نیروی انسانی بخش سلامت، وظیفه حفظ و ارتقای سلامت جامعه را به عهده دارد. این افراد شامل ارائهدهندگان مستقیم خدمات سلامت و افرادی که وظیفه مدیریتی، پشتیبانی و اداری این سیستم را بهعهده دارند، هستند. آنها هم میتوانند مستقیم در نظام سلامت فعالیت کنند و هم در بخشهای دیگر مشغول باشند ولی خدمات سلامت ارائه دهند یا پشتیبانی کنند...
قلب هر نظام سلامت، نیروی انسانی عرضهکننده خدمات است که باعث دستیابی به سلامت میشود. کیفیت و نحوه توزیع آنها هم بسیار تعیینکننده است. در نظامهای سلامت نیرویانسانی بهعنوان بخش کلیدی در استفاده موثر یا مسرفانه منابع تخصیص دادهشده به این بخش، بهشمار میروند. هر هزینهای برای عرضه بهتر این خدمات بهوسیله این نیروها، بهترین سرمایهگذاری است. استفاده نامناسب از نیروهای انسانی بخش سلامت با بهکارگیری آنها در بخشهای غیرمرتبط، بیکاری یا مهاجرت آنها بهدلیل نیافتن کاری مناسب با شأن و جایگاه مورد انتظار خود، از مصادیق بارز هدررفتن مهمترین سرمایه هر کشور یعنی نیرویانسانی جوان و ماهر است. براساس تخمین سازمان جهانی بهداشت، حدود ۶۰ میلیون نفر بهطور مستقیم و تماموقت در دنیا به عرضه مستقیم خدمات سلامت میپردازند و یکسوم این تعداد نیز بهطور غیرمستقیم یا پارهوقت در حمایت از این خدمات فعالیت میکنند.
یکی از پیچیدهترین اقدامها در برنامهریزی نیروی انسانی در بخش سلامت، برآورد نیروی انسانی موردنیاز در این بخش است. بسیاری از کشورها هنوز نتوانستهاند نیاز واقعی خود را تعریف کنند و براساس آن بهتربیت نیروی انسانی بپردازند و حتی در کشورهای پیشرفته هم در بعضی مواقع شاهد تربیت نیرویانسانی بیش از نیاز و در بعضی شرایط، کمبود آن هستیم. البته حتی در کشورهایی هم که آمار و اطلاعات کاملتری در اختیار تصمیمگیرندگان است و بهدلیل اینکه دانشگاهها اغلب خصوصی یا حداقل مستقل هستند و نیازهای بازار سلامت تا حدی در تربیت نیرویانسانی موثر است، متغیرهای متعدد دیگری تاثیرگذارند و تخمین نیرویانسانی مورد نیاز را مشکل میکنند.
طبیعی است که در کشورهای توسعهنیافته یا در حال توسعه، این تحلیل با چالشهای بیشتری مواجه و تربیت نیرویانسانی با نیاز واقعی متفاوت است. همانطور که کمبود نیروهای عرضهکننده خدمات سلامت مشکلات زیادی برای این کشورها ایجاد میکند، افزایش بیرویه آنها یا بر هم خوردن تعادل تربیت نیرویانسانی و خروجی نامتناسب دانشآموختگان، ضمن اینکه منابع زیادی را به هدر میدهد، باعث میشود ورود دانشآموختگان به بازار کار، نیاز کاذب در دریافتکنندگان خدمت و صرف هزینههای خارج از استاندارد دارو، مواد مصرفی، بستری اضافه در بیمارستانها و انجام روشهای مداخلهای و جراحی ایجاد کند. مطالعات متعدد نشان داده است که فقط صرف افزایش تعداد پزشک در ارتقای سطح سلامت مردم تاثیر چندانی ندارد یا افزایش تعداد دندانپزشکان بر افزایش سطح سلامت دهان و دندان مردم و کاهش ضریب پوسیدگی دندان موثر نیست.
● توزیع نامناسب و نامتقارن
عامل دیگری که در این کشورها بر ایجاد نیاز کاذب تاثیر جدی دارد، توزیع نامتناسب این نیروهاست؛ بهطوری که در عین اینکه شاهد بیکاری یا کمکاری نیروهای عرضهکننده خدمت در یک بخش کشور (عمدتا در مناطق برخوردار) هستیم، در بخشهای دیگر بهشدت به این نیروها نیاز وجود دارد و مقامات محلی و نمایندگان این مناطق برای رفع نیاز این بخشها، فشار زیادی به تصمیمگیرندگان وارد میکنند. البته توزیع نامتقارن در کشورهای توسعهیافته نیز وجود دارد ولی از آنجا که در این کشورها معمولا تفاوت سطح زندگی و برخورداری از امکانات اولیه زندگی در مناطق مختلف چندان زیاد نیست، ماندگاری نیروها در مناطق دوردست پایدارتر و راحتتر است.
اگر حضور یک کارشناس استخراج نفت در یک سکوی نفتی در مناطق فراساحل خلیج فارس برای کشور اهمیت داشته باشد، با تامین نیازهای این فرد، حضور وی در این منطقه صعب تضمین میشود. اگر همین اهمیت برای تامین سلامت مردم درنظر گرفته شود، بهای کافی به نیروهای عرضهکننده خدمات سلامت داده و نیازهای پایه زندگی آنها تامین شود، مشوقهای مالی و معنوی کافی به آنها اختصاص یابد، امنیت شغلی و شخصی و خانوادگی آنها تضمین شود و سیاستهای بومیگزینی نیز با جدیت دنبال شود، برای مناطق غیر برخوردار کشور نیز امکان پوشش بهتر و پایدارتر خدمات سلامت بسیار محتملتر خواهد بود. توجه کنیم که تامین سلامت و امنیت دو نیاز اصلی برای ماندن مردم در یک منطقه است و هزینه برای سلامت، یک سرمایهگذاری سودمند و درازمدت.
● اهمیت اعتباربخشی و ارزشیابی
بحث مهم دیگر در برنامهریزی برای نیروی انسانی عرضهکننده خدمات سلامت، سطح مهارتها و میزان دانش آنهاست. اگر نیروهای تربیتشده از سطح کیفی خوبی برخوردار نباشند، فقط موقعیتهای خالی شغلی را پر میکنند و تاثیری در سطح سلامت و درمانها ندارند. توجه به موضوع اعتباربخشی، ارزشیابی برنامهای و موسسهای آموزشی، تمرکز بر بهبود برنامههای آموزش مداوم، تحلیل وظایف مورد نیاز جامعه در این بخش و بازنگری در برنامههای آموزش رسمی و آموزش مداوم و نظارت مستمر، از سیاستهایی است که باعث بهبود کیفی نیرویانسانی بخش سلامت میشود. تغییر از صدور مدارک دائمی تخصصی به گواهینامههایی با اعتبار ۵ یا ۱۰ ساله و بررسی صلاحیت حرفهای برای تمدید این مدارک در فواصل مشخص، ارزیابی مهارتهای موردنیاز برای عرضه خدمات به جای ارزیابی صرف دانش فراگیران و دانشآموختگان نیز از روشهای ارتقای سطح کیفی این نیروها بهشمار میرود. افزایش سطح کیفی دانش و مهارت نیروی انسانی عرضهکننده خدمات سلامت در ارتقای سطح سلامت جامعه و استفاده بهینه از منابع بسیار موثر است.
نوع نظام سلامت هر کشور نیز در برنامهریزی نیروی انسانی این بخش بسیار نقشآفرین است. اینکه سیاستهای کلان کشور در این بخش چگونه است و سیاستگذاران چه نگاهی به سلامت جامعه دارند و قانون اساسی و قوانین کشور چه حقوقی برای مردم قائل شدهاند و سطح پوشش و عملکرد نظام بیمهای کشور چگونه است، در تصمیمگیری برای تعیین سطح و عمق عرضه خدمات و درنتیجه میزان تربیت و بهکارگیری نیرویانسانی بسیار موثر است. میزان تخصیص منابع مالی برای این بخش طبیعتا براساس مولفههای فوق شکل میگیرد.
میزان بهکارگیری فناوریهای نوظهور بخش سلامت و ترجیحات و انتظارات دریافتکنندگان خدمت میتواند بر برنامهریزی نیروی انسانی بخش سلامت اثر بگذارد. اینکه در بعضی از کشورها باوجود درآمد سرانه بالا و هزینههای سرسامآوری که برای درمان صرف میکنند، شاخصهای بهداشتی متناسب با منابع صرفشده نیست و در عوض کشورهای دیگری با درآمد پایینتر بسیار در این موضوع موفقاند، دقیقا به کارایی نظام سلامت آنها و سیاستی که برای اداره آن در پیش گرفتهاند برمیگردد.
تغییر روند بیماریها، بیماریهای نوپدید، بار بیماریها، گذار جمعیتی، اپیدمیها، تغییر در عوامل تاثیرگذار بر سلامت و وقوع بحرانها و بلایای ملی و منطقهای نیز میتوانند آثار مهمی در تعداد و تنوع نیرویانسانی مورد نیاز داشته باشند.
ترکیب نیروهای عرضهکننده خدمات نیز از چالشهای بزرگ این بخش است. اگر این ترکیب متناسب نباشد، خروجی نظام دچار مشکل میشود. حتی نسبت جنسی این افراد تاثیرگذار است. مثلا سیاستهای دهه گذشته در بعضی از کشورها از جمله ایران، باعث شده درحالحاضر بیشتر دانشآموختگان را خانمها تشکیل دهند، بنابراین باوجود تربیت نیرویانسانی کافی از نظر تعداد، نیروی موثر و در دسترس برای اعزام به مناطق دوردست به حد لازم وجود ندارد.
تعداد مطلق عرضهکنندگان خدمات سلامت و میزان منابع مالی تخصیص داده شده با وضعیت سلامت نسبت مستقیم دارد. کمتر از ۱۰ درصد بار بیماریهای جهان در منطقه آمریکای سازمان بهداشت جهانی وجود دارد، در حالی که ۳۷ درصد نیروی انسانی این بخش و بیش از ۵۰ درصد اعتبارات سلامت دنیا را شامل میشود، درحالی که منطقه آفریقا با ۲۴ درصد بار بیماری جهانی، فقط ۳ درصد نیرویانسانی و کمتر از ۱ درصد منابع مالی بخش سلامت در دنیا را به خود اختصاص داده است. سرانه نیرویانسانی به جمعیت نیز بسیار تفاوت دارد. این میزان در مناطق آفریقا، مدیترانه شرقی، آسیایجنوبی و شرقی، پاسیفیک، اروپا و آمریکای سازمان جهانی بهداشت بهترتیب ۲، ۳، ۴، ۴، ۳، ۵، ۸، ۹، ۱۸ و۲۴ به ازای هر ۱۰۰۰ نفر جمعیت است.
حدود ۴۲ درصد منابع تخصیص دادهشده به بخش سلامت در بخش دولتی در سطح جهان به نیرویانسانی تعلق دارد که البته بین ۵/۲۹ درصد تا ۵۱ درصد متغیر است. البته باید توجه داشت افزایش تعداد نیرویانسانی بخش سلامت وقتی تاثیر مطلوب دارد که در زمان مناسب، برای کاری مناسب و با سطح آموزش مناسب بهکار گرفته شوند.
● برنامهریزی برای نیروی انسانی
با توجه به مطالبی که گفته شد، درمییابیم عوامل متعدد و پیچیدهای بر سلامت هر جامعه تاثیرگذار است که طبعا برنامهریزی برای تربیت، بهکارگیری و توزیع نیرویانسانی عرضهکننده خدمات بهعنوان محوریترین عامل در این نظام که نقش اساسی در تامین، حفظ و ارتقای سلامت هر جامعه دارد را با چالش بیشتر مواجه میکند.
باید به این نکته توجه داشت که تربیت نیرویانسانی بخش سلامت، زمانبر است و تاثیرات تصمیمهای اتخاذ شده چند سال بعد در عرصه عمل خود را نشان میدهند. برنامهریزان نیرویانسانی باید به این نکته توجه کافی داشته باشند. حال سوال اینجاست که برای برنامهریزی مطلوب نیرویانسانی این بخش در کشور از چه روشی باید استفاده کنیم؟
در تحلیل و برآورد نیرویانسانی مورد نیاز بخش سلامت، روشهای مختلفی وجود دارد و دولتها بنا به سیاستی که در عرضه خدمات سلامت به مردم خود دارند و منابعی که به این بخش اختصاص میهند و سطح دسترسیای که برای مردم تعریف میکنند و در اختیار داشتن میزان اطلاعات صحیح و روزآمدی که از این بخش در اختیار دارند، به شیوههای مختلفی عمل میکنند. در کشورهای کمتر توسعهیافته که اطلاعات بخش سلامت،وجود ندارد یا در مورد مسایل بومی بسیار اندک است و تشکیلات نظام سلامت نیز چندان تعریفشده نیست، عمدتا از آمارهای موجود در دنیا استفاده میشود و براساس تعداد جمعیت به برآوردی از نیرویانسانی میرسند. اگر این کشورها بتوانند از آمار کشورهای مشابه خود (اگر موجود باشد) استفاده کنند، این برآورد میتواند واقعیتر باشد. این روش البته ساده و کاربردی است ولی طبیعی است که با نیاز واقعی فاصله زیادی دارد. مثلا اگر ما استاندارد تعداد متخصص ارتوپدی را یک متخصص به ازای هر ۲۰۰ هزار نفر بگیریم، درحالحاضر مثلا در کشور ما باید حدود ۴۰۰-۳۷۵ ارتوپد وجود داشته باشد و با توجه به افزایش جمعیت و خروج تعدادی از متخصصان فعلی، میتوان بهراحتی برای ۱۰ سال آینده تعداد ارتوپد لازم را محاسبه و ظرفیت ورودی دستیاری این رشته را تعیین کرد، ولی اینکه این برآورد نیاز کشور را مثلا با آمار بالای تصادفات جادهای هم برآورد میکند یا نه، مشخص نیست.
● در کشورهای توسعهیافته، میشود
در کشورهای توسعهیافته که نظام سلامت آنها نیز مانند سایر بخشها کارآمد و روزآمد شده و آمار و اطلاعات ملی معتبر و بهروزی نیز در دسترس است و تشکیلات نظام عرضه خدمات حداقل در بخش دولتی بهدرستی و متناسب با نیاز تعریفشده و بهخصوص نظام ارجاع و سامانه اطلاعات خدمات سلامت شکلگرفته و بهطور مطلوب فعالیت میکند، نیاز نظام سلامت به نیروی عرضهکننده خدمات در بخش دولتی بهراحتی با تعداد پستهای سازمانی خالی فعلی و محاسبه آنچه که در آینده بهعلت خروج نیروی بازنشسته و سایر ریزشهای نیرویانسانی نظیر مهاجرت، تغییر شغل و... از گردونه خدمت خارج میشود، بهراحتی و بهدقت قابلتخمین و برنامهریزی است. البته همین نظامها نیز گاهی با کمبود یا مازاد نیرویانسانی روبرو هستند که معمولا با تنظیم ظرفیت پذیرش دانشجو، افزایش یا کاهش بودجه آموزشی یا تغییر کوریکولومها و تعریف نقشهای جدید برای نیروهای فعلی و ارائه آموزشهای کوتاهمدت، هرم نیرویانسانی بخش سلامت را در کوتاهمدت و درازمدت متعادل میکنند.
در کشورهای در حال توسعه که نه شرایط اول و نه شرایط دوم وجود دارد، کار برنامهریزی تربیت نیرویانسانی مشکلتر است. شرایط فعلی کشور ما درحالحاضر اینگونه است، زیرا هیچکدام از راهحلهای فوق موفق نیست، بنابراین باید تا رسیدن به وضع مطلوب راهحلهای دیگری را بهکار برد. در این شرایط باید نیاز کشور به نیرویانسانی را براساس سناریوهای مختلف و با مطالعه میزان نیاز جامعه به خدمات برای هر رشته بهطور جداگانه محاسبه کرد. منظور از سناریوهای مختلف، شرایط مختلفی است که میتواند تاثیرگذار باشد. مثلا اگر نظام ارجاع کاملا عملیاتی شود، نیاز به پزشک عمومی و پزشک خانواده و پزشک متخصص با زمانی که مثلا این نظام در حد ۵۰ درصد از ظرفیت خود عملیاتی شده باشد یا اصلا عملیاتی نشود، متفاوت است یا مثلا اگر بنا باشد سهم پرداخت مردم برای خدمات سلامت حداکثر ۳۰ درصد باشد، با زمانی که این سهم ۷۰ درصد باشد سناریویی متفاوت خواهد داشت.
سرانه سلامت هم در شکلگیری این نظام بسیار تاثیرگذار است، بنابراین برنامهریزی برای نیرویانسانی بخش سلامت براساس اتخاذ سیاستهای مختلف کاملا متفاوت است و این برنامهریزی باید ظرفیت و انعطاف لازم برای شرایط مختلف را داشته باشد، پس برآوردی مشکل و پیچیده و پرهزینه خواهد بود. دبیرخانه شورای آموزش پزشکی و تخصصی، مطالعاتی را درمورد شیوه مناسب برای برآورد نیرویانسانی در سطح دکترای عمومی و تخصصی در سالهای گذشته انجام داده و به برآوردهایی نیز رسیده و همین مطالعات زیربنای تعیین ظرفیتها در این سطوح بوده است ولی قاعدتا نمیتوان با مطالعات مقطعی برآورد جامعی از نیروی مورد نیاز را بهدست آورد. با توجه به این نکات بهنظر میرسد ایجاد نهاد یا تشکیلاتی که به این امر مهم همت گمارد، ضروری باشد. شرایط پیشنهادی برای ایجاد این تشکیلات میتواند بهصورت زیر باشد:
۱) تشکیل شورای عالی برنامهریزی نیرویانسانی بخش سلامت که قاعدتا شورایی فرابخشی است و از نمایندگان تمامی ذیربطان و ذینفعان این بخش تشکیل میشود. شورایعالی سلامت با توجه به نقش ملی و فرابخشی میتواند این نقش را به عهده گیرد. نقش این شورا تعیین سیاستهای کلان این بخش و هماهنگی و پشتیبانی ملی از این تصمیمات است.
۲) شورای سیاستگذاری وزارت بهداشت هم بهعنوان نماینده وزارت بهداشت در شورایعالی و هم ایفای نقش مشابه در سطح وزارت بهداشت، میتواند تصمیمگیری و هماهنگی بین بخشی را به عهده بگیرد. تمام بخشهای وزارت بهداشت که بهواقع هم تولیدکننده نیرویانسانی و هم بهکارگیرنده و هم پشتیبانیکننده از آنها هستند، باید در این شورا حضور فعال داشته باشند.
۳) تشکیل دفتر یا دبیرخانه دائمی برنامهریزی نیرویانسانی که وظیفه مطالعه، تحلیل و برآورد نیاز به نیرویانسانی، ایجاد زیرساختهای لازم برای دریافت و فرآوری اطلاعات و پیشنهاد مداخلههای موثر در بخشهای مختلف اعم از آموزش، درمان، بهداشت و پشتیبانی برای این مهم را دارد. بدیهی است با درنظر گرفتن یک فرصت زمانی قابلقبول بهتدریج نیازسنجیها دقیقتر و به واقعیت نزدیکتر خواهد بود. این دفتر باید بهطور مستمر بازار کار بخش سلامت و کیفیت و کمیت عرضه خدمت را زیر نظر داشته و نیازهای جامعه به نیرویانسانی را با تحلیل وظایف انجام نشده یا نوپدید در این بخش تحلیل و با پیشنهاد مداخلههای عملی و تاثیرگذار به بخشهای ذیربط شرایط تامین آنها را بهطور مطلوب و بههنگام فراهم کند. نقش دانشگاه آزاد در تربیت نیرویانسانی این بخش نباید مورد غفلت قرارگیرد و باید این دانشگاه با توجه به تعداد و تنوع رشتهها و تعداد بالای دانشجویان علومپزشکی، ضمن پذیرش نقش و مسوولیت خود در این بخش، بهعنوان شریک وزارت بهداشت عمل کند. رعایت دقیق استانداردها و تلاش در جهت ارتقای سطح کیفی دانشآموختگان و رعایت ظرفیتهایی که براساس نیاز کشور در این بخش توسط شورای گسترش دانشگاههای علومپزشکی تعیینشده، در تحقق این امر بسیار مهم و ضروری است.
● چه باید کرد؟
سازمان بهداشت جهانی، هدف از برنامهریزی برای نیروهای عرضهکننده خدمات سلامت را داشتن نیرویانسانی مناسب با مهارتهای مناسب، استقرار در محل صحیح و مناسب که کار درست و بههنگام را انجام بدهند میداند که البته همین شرایط برای کل مجموعه نظام عرضه خدمات سلامت نیز صدق میکند. طبیعی است اگر هر کدام از این شرایط تامین نشود، جایی از این نظام خدمات دچار مشکل و از کارآمدی آن کاسته میشود و نقش تعیینشده خود را بهدرستی ایفا نمیکند. تعداد نیروی عرضه خدمات سلامت البته اگر بهدرستی بهکار گرفته و بهخوبی توزیعشده باشند، با سطح سلامت جامعه نسبت مستقیم دارد.
تربیت نیرویانسانی ماهر در این بخش به صرف هزینههای بسیار نیاز دارد. درحالحاضر بیش از ۱۰۰ هزار دانشجو در دانشگاههای علومپزشکی مشغول به تحصیلاند و سالانه بیش از ۲۰ هزار فراگیر از کاردان تا فوقتخصص در این دانشگاهها پذیرش میشوند و هر ساله نیز به این ظرفیت اضافه میشود. نکته مهم این است که زمان نیازسنجی به نیروهای عرضهکننده خدمات سلامت فرارسیده و لازم است ظرفیت پذیرش دانشگاهها چه در بخش دولتی و چه خصوصی، براساس نیازهای واقعی کشور تعیین شود. تشکیل نهادی که براساس شواهد بهطور مستمر به بررسی نیازها بپردازد و ظرفیتهای پذیرش را پیشنهاد کند، بسیار مهم است. در کنار این بخش، ارتقای سطح کیفی آموزش، چه در دورههای آکادمیک منتهی به مدرک و چه در آموزش مداوم، همراه با نظارت دقیق بر موسسات آموزشی و موسسات عرضهکننده خدمات سلامت تاثیر مهمی بر بهبود سطح عرضه این خدمات خواهدگذاشت. توزیع مناسب نیرویانسانی بخش سلامت همراه با تامین نیازهای اساسی زندگی و اعطای مشوقهای موثر مادی و معنوی برای خدمت داوطلبانه آنان در مناطق کمتر برخوردار و اتخاذ سیاستهایی نظیر بومیگزینی و اعطای استقلال به دانشگاههای مناطق آمایشی و استانی برای تربیت نیروهای موردنیاز خود، از عوامل مهم در برنامهریزی مطلوب نیرویانسانی بخش سلامت خواهد بود. انسان سالم، محور توسعه پایدار است. اگر خواهان کشوری پیشرفته با مردمی سالم هستیم باید با سرمایهگذاری معقول، نیرویانسانی مناسب تربیت کنیم و در جای درست آنها را بهکار گیریم. تخصیص منابع به این بخش اگر صحیح بهکار گرفته شود، هزینه نیست؛ سرمایه است.
