سایه روشن های اجرای طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان امام خمینی

تا زمانی که از دستش ندهیم قدرش را نمی دانیم. «سلامتی» نعمت بزرگی از طرف خداوند است اما تا وقتی از سلامتِ کامل برخورداریم قدر این موهبت الهی را نمی دانیم؛ سردردی جزیی کافی است تا تلنگری باشد بر فراموشکارانی که قدر عافیت نمی دانند یا آن را نادیده می گیرند.

پا به داخل حیاط بیمارستان که می گذارم، به عمق جمله ی «سلامتی چیز با ارزشی است» پی می برم. پی می برم که هیچ چیز جای آن را پر نمی کند. حتی میلیاردها تومان پول. از دستش که دادی، می رود و شفای دوباره، اول به خدا و سپس به مدد علم پزشکی امکان پذیر است.

دستان سِرم به دست، صورت های زرد و نزار، همراهان خسته و ... همه از جسم هایی روایت می کنند که بیماری در آن رخنه کرده و سلامتی از بدن رخت بر بسته است. گوشه ی حیاط دخترکی با روسری رنگی و ابروهایی کم پشت روی پله نشسته است؛ بالای سرش را که نگاه می کنم چشمم به تابلوی «انستیتو کانسر» (مرکز سرطان) می خورد و حساب کار دستم می آید. پایین تر پیرمردی با دو «آنژیوکت» در گردن خود بر نیمکتی نشسته و نمی دانم به گذشته یی که رفته می اندیشد یا به آینده یی که باید با سرطان به پیشواز آن برود؟ آنطرف تر خانواده یی بر روی زیراندازی در چمن ها نشسته است. از لباس یکی از خانم ها می فهمم که بیمار، اوست. ظاهر و بار و بندیل شان حکایت از شهرستانی بودنشان داشت. آنطرف تر...

لحظه ای به خودم آمدم، تهیه ی گزارش از اجرای «طرح تحول نظام سلامت» مرا به آنجا کشانده بود. ممکن است طرح تحول نظام سلامت برای آن دسته از افرادی که از ابتدای امسال سر و کارشان به بیمارستان نیفتاده است، طرحی عادی همانند بسیاری دیگر از طرح ها به نظر آید، اما پس از اندکی پرس و جو و مشاهده در این باره، باید اذعان کرد که طرح تحول نظام سلامت به عنوان یکی از مهمترین طرح های اجرایی دولت تدبیر و امید، تحولی بزرگ در هزینه های درمانی بیماران و نظام خدمات رسانی در حوزه ی نظام سلامت کشور محسوب می شود.



***نگاهی به مفاد طرح تحول نظام سلامت

طرح تحول نظام سلامت دارای بندهایی است که به گفته ی «حسن روحانی» رییس جمهوری با هدف کاهش هزینه های مردم در بخش درمان و احساس کرامت بیشتر در بخش خدمات، از 15 اردیبهشت ماه سال جاری در تمامی بیمارستان های دولتی در حال اجراست.

این طرح شامل مواردی از جمله کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان های دولتی، ترویج زایمان طبیعی، ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستان های دولتی، حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان های دولتی، ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان های دولتی، برنامه حفاظت مالی از بیماران صعب العلاج، خاص و نیازمند و نظارت بر حسن اجرای برنامه های تحول سلامت؛ است که از روز 15 اردیبهشت ماه گذشته در بیمارستان های دولتیِ سراسر کشور و در گام های مختلف اجرایی می شود.

در زمان حاضر نیز، گام ششم از طرح تحول درمان مبنی بر «حمایت از ویزیت» در بیمارستان های دولتی در حال اجراست. به گفته ی «محمد آقاجانی» معاون درمان وزارت بهداشت اهمیت دادن به ویزیت و معاینات تشخیصی بالینی، کاهش اقدامات پاراکلینیکی غیرضرور، مانند آزمایشگاه و تصویربرداری و همچنین جلوگیری از تکرار بی مورد ویزیت از دیگر اهداف پیش بینی شده برای این بسته خدمتی است.

اجرای این طرح سبب تحولی بزرگ در عرصه ی درمانی کشور شده است که تا دو دهه پیش از این به روش دیگری اداره می شد. واضح است که تغییر در هر شرایطی سبب بروز کاستی ها و کمبودها می شود که طرح تحول نظام سلامت نیز از آن مبرا نیست.



***ارتقای خدمات

یافته های میدانی ایرنا، نشان از اجرای قابل توجه بندهای طرح تحول نظام سلامت در مجتمع بیمارستانی امام خمینی دارد و این در حالی است که اجرای طرح های بزرگ با هدف «تغییر» با چالش ها و موانعی رو به رو می شود.

با «مهدی رضایی» معاون پشتیبانی مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) و رییس ستاد اجرایی طرح تحول نظام سلامت در این مجتمع درباره ی وضعیت اجرای این طرح گفت و گو کردم.

به گفته ی وی به تدریج 6 بسته ی خدماتی از این طرح تاکنون اجرا شده است. دو بسته ی کاهش «فرانشیز» (حق بیمه) بیماران و رایگان شدن زایمان طبیعی از 15 اردیبهشت ماه، دو بسته ی خدماتی مربوط به پزشکان مقیم و ارتقای «هتلینگ» در بیمارستان ها از اول خرداد ماه و بسته های خدمتی ماندگاری پزشکان در مناطق محروم و ارتقای کیفیت ویزیت از 17 خرداد ماه در بیمارستان ها عملیاتی شده اند.

نتایج بازدید از قسمت ترخیصِ بخش های مختلف این بیمارستان و نیز گفت و گو با مسوولان بیمارستانی نشان از اجرایی شدن قابل توجه هر یک از بندهای طرح تحول، مبنی بر زایمان طبیعی رایگان، دریافت هزینه های درمانی 10 درصدی و 5 درصدی از بیماران شهری و روستایی، خدمات رایگان هتلینگ، دریافت هزینه ی 10 درصدی زایمان سزارین و نیز تهیه ی داروها، آزمایش ها و عکسبرداری در داخل بیمارستان دارد.

همچنین به گفته ی مسوولان بیمارستان هزینه های مراجعه کنندگان به مدد این طرح تا 90 درصد کاهش پیدا کرده است.

با «ساره دانشگر» رییس بخش درآمد و ترخیصِ مجتمع بیمارستانی ولیعصر(عج) که از جمله بیمارستان های وابسته به مجتمع امام خمینی است هم به گفت و گو نشستم. او ضمن اشاره به اجرای تمامی بندهای ابلاغ شده به بیمارستان از تاریخ 15 اردیبهشت ماه گفت: تمامی بندهای ابلاغ شده به بیمارستان به هنگام ترخیص بیمار اعمال می شود. برای مثال تومور قاعده ی جمجمه که تا پیش از این با هزینه ی 2.5 میلیون تومان جراحی می شد در حال حاضر با مبلغ 100 هزار تومان قابل جراحی است و یا اگر پیش از این هزینه ی یک جراحی خاص، 10 میلیون تومان می شد در حال حاضر مبلغ بسیار کمی از بیمار دریافت می شود.

انجام همه ی خدمات تشخیصی، تصویربرداری، آزمایشی و تهیه ی دارو در داخل بیمارستان و همچنین ممانعت از خروج بیمار از بیمارستان یکی دیگر از مواد این طرح است که به گفته ی مسوولان بیمارستان امام به رغم داشتن بار مالی، در این مجتمع اجرا می شود.

به گفته ی دانشگر بیماران این بیمارستان برای تهیه ی دارو و آزمایش به بیرون از بیمارستان مراجعه نمی کنند و این کار به عهده ی بیمارستان است.

وی افزود: حتی در مواقعی بیمارستان برای تهیه ی داروهایی که در داروخانه موجود نیست، پیک موتوری تهیه می کند و برای تهیه ی یک برگ قرص هزار تومانی، 20 هزار تومان هزینه ی پیک پرداخت شده است.

هنگام گفت و گو با دانشگر اعتراض مردی در خصوص صورتحساب پرداختی به بیمارستان توجه ام را جلب کرد. دانشگر درباره ی علت اعتراض این فرد به من گفت: بیمار این فرد مورد عمل جراحی بینی که جزو جراحی های زیبایی محسوب می شود، قرار گرفته است و به دلیل مشکل تنفسی و پلیپ بینی پزشک معالج مجبور به جراحی فک و استفاده از پروتز فک برای بیمار شده است؛ به همین دلیل هزینه ی جراحی به 6 میلیون تومان رسیده است که تمامی خدمات ارایه شده جزو جراحی های زیبایی محسوب می شود و در بندهای این طرح نمی گنجد.

بعد از اتمام گفت و گو به سمت فرد معترض رفتم. علت را که از وی جویا شدم به رغم پاسخ این مسوول، مدعی شد علاوه بر اینکه پزشک در خصوص استفاده از پروتز فک، پیش از عمل به خانواده بیمار آگاهی نداده است بلکه هزینه ی داروهای وی نیز یک میلیون و 100 هزار تومان در صورتحساب درج شده است که پس از اعتراض وی، 300 هزار تومان از آن کسر شده است.

بخش زایمان بیمارستان ولیعصر(عج) (وابسته به مجتمع امام خمینی) مملو از مادران و نوزادان تازه متولد شده بود. همگی با دسته گل و شیرینی مشغول عکس گرفتن با عضو جدید خانواده بودند.

از همسر خانمی که همراه دوقلوی تازه متولد شده شان مشغول ترک بیمارستان بودند در خصوص هزینه ی دریافتی بیمارستان پرسیدم. وی در پاسخ از تسویه حساب 90 هزار تومانی بیمارستان به رغم دو شب بستری گفت. رضایت به هنگام بیان کلمه ی 90 هزار تومان در صورت مرد تازه پدر شده را می دیدم.

«رییسی» سرپرستار بیمارستان ولیعصر (عج) هم که آنجا بود از صورتحساب صفر در زایمان طبیعی خبر داد.

«حسینی» مدیر واحد درآمد و ترخیص مجتمع بیمارستانی امام (ره) هم در گفت و گو با ایرنا ضمن اشاره به اجرای کامل بند مربوط به پرداخت هزینه ی درمان از 5 تا 10 درصد از طرف بیماران، در خصوص کاهش هزینه ها اقدام به ارایه ی برخی از صورتحساب های موجود کرد.

بر اساس این صورتحساب ها، در پرونده ی مربوط به بیمارِ بستری در بخش ارتوپدی مردان، هزینه های تمام شده برای فرد 2 میلیون و 23 هزار و 313 تومان درج شده بود که به دلیل اجرای طرح تحول مبلغ 202 هزار و 331 تومان از بیمار دریافت شده است.



*** افزایش رضایتمندی در بیماران و مراجعان بی بضاعت

رضایت مندی بیماران و کارکنان بیمارستان یکی دیگر از نتایج مثبت اجرای طرح تحول نظام سلامت در کشور است.

به گفته ی مسوولان بیمارستان بیش از 90 درصد مراجعان مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) را افراد بی بضاعت، ساکنان مناطق محروم، اقشار ضعیف و کارتن خواب و بی خانمان ها تشکیل می دهند.

به همین دلیل تا پیش از اجرای طرح این افراد به هنگام تسویه حساب با مشکل هایی رو به رو می شدند اما در زمان حاضر لبخند و رضایتمندی را در چهره ی آن ها می توان دید. این به معنای واقعی، کاستن از رنج بیماران است.

مراجعان به صندوق بیمارستان برای تسویه ی مبلغ داروهای خود نیز، مبالغ کمی در برابر دریافت دارو پرداخت می کردند و برق رضایت را دست کم در موارد مالی می توانستی در چشمانشان ببینی.

به گفته ی حسینی این طرح، طرحی بسیار سودمند برای بیماران، همراهان و نیز کارکنانی است که در حال خدمات رسانی به بیماران هستند.

نکته ی قابل توجه دیگر در میان اظهارات حسینی، اختصاص بیمه ی سلامت ایرانیان در داخل بیمارستان به مراجعان بدون بیمه بود.

مدیر واحد درآمد و ترخیص بیمارستان در این خصوص گفت: تمام بیمارانِ ایرانی که بدون هیچ بیمه یی هستند از همان بدو ورود، از طرف بیمارستان در وبسایت بیمه ی سلامت ایرانیان ثبت نام می شوند و تنها با کپی کارت ملی و برگه ی ثبت نام می توانند به قسمت ترخیص مراجعه کنند.

حسینی همچنین از بیمه شدن کارتن خواب ها و افراد بدون اسناد هویتی از طرف مددکاری بیمارستان خبر داد و حتی از دریافت نشدن 10 درصدی تعرفه ها-در بعضی موارد- از افراد بی بضاعت و اقشار ضعیف سخن گفت.



*** ترغیب پزشکان به صرف زمان بیشتر در بیمارستان

یکی دیگر از دستاوردهای مثبت این طرح اجرایی شدن پزشکان مقیم در شیفت های عصر در بیمارستان ها و ماندگاری پزشکان در مناطق محروم است.

رضایی معاون پشتیبانی بیمارستان معتقد است این مساله کمک شایانی به بیماران نیازمند به پزشکان متخصص و فوق تخصص در شیفت های عصر کرده است که تا پیش از این تنها در شیفت صبح در مرکز حضور داشتند.

وی گفت: پس از اجرای طرح در این مجتمع، پزشکان متخصص به صورت 24 ساعته در بیمارستان ها حضور دارند و در شیفت های بعدازظهر نیز نیازمند، 8 تخصص بودیم که در زمان حاضر این کمبود رفع و کمک بزرگی به درمان شده است.

حسینی مدیر درآمد و ترخیص هم از بسته های تشویقی در نظر گرفته شده برای پزشکان و اعضای هیات عملی به منظور حضور فعال در بیمارستان و صرف زمان بیشتر برای ملاقات بیماران سخن گفت.

او ادامه داد: این طرح نه تنها سبب کاهش میزان دریافتی پزشکان نشده بلکه به سود آنهاست. به این صورت که پزشکان افزون بر دریافت مبلغ ویزیت خود، یارانه ی سلامت نیز دریافت می کنند.

حسینی در توضیح مبالغ تشویقی افزود: مشوق های این طرح به پزشکان، اعضای هیات علمی دانشگاهی و غیر هیات علمی، به شرطی پرداخت می شود که در مراکز خیریه و مطب های خصوص فعال نباشند. بر همین اساس پزشکان عمومی علاوه مبلغ ویزیت دریافتی، 2 هزار و 500 تومان، پزشکان متخصص 10 هزار تومان، پزشکان فوق تخصص 15 هزار و 900 تومان، متخصصان روانپزشک 12 هزار و 300 تومان و فوق تخصص روانپزشک 18 هزار و 800 تومان اضافه تر به ازای ویزیت هر بیمار دریافت می کنند.



*** ارتقای هتلینگ در صف انتظار

خدمات بهداشتی و امکاناتی ارایه شده در بیمارستان ها پس از سطح علمی و پزشکی، یکی از مهمترین درخواست های بیماران و مراجعان است و شاید بتوان گفت دلیل بسیاری از مراجعه کنندگان به بیمارستان های خصوصی، نحوه ی ارایه ی خدمات و کیفیت هتلینگ آن هاست.

باید اعتراف کرد که بخش هتلینگ در بسیاری از بیمارستان های دولتی کشور ضعیف و در برخی مواقع نگران کننده است. مجتمع بیمارستانی امام خمینی هم در این بخش نیازمند ارتقای هرچه بیشتر است.

رضایی در توضیح اینکه به رغم اختصاص یکی از بندهای طرح به ارتقای هتلینگ و وجود کاستی در این خصوص گفت: دولت بودجه ی ارتقای هتلینگ مجتمع را پرداخت کرده است و روند اجرایی آن بر مبنای ارسال فرم خوداظهاری به سایتی است که از طرف وزارتخانه تعریف شده است. بر اساس این فرم، ارزیاب ها برای بازدید از اوضاع هتلینگ بیمارستان و تایید اظهارات مجتمع در این زمینه، به بیمارستان آمدند. در زمان حاضر نیز شروع ارتقای هتلینگ در بیمارستان ها مستلزم تایید گروه ارزیاب است و باید گفت که از بیماران هیچ دریافتی بابت خدمات هتلینگ صورت نمی گیرد.



*** چالش های پیش رو

به گفته ی مسوولان بیمارستان افزایش تعداد مراجعه کنندگان، فشار کاری بر پزشکان و کادر درمانی، کمبود امکانات آزمایشگاهی و کمبود کارکنان از مهمترین چالش های پیش روی طرح تحول نظام سلامت در مجتمع بیمارستانی امام (ره) است.

به گفته ی رضایی رییس ستاد اجرایی طرح تحول نظام سلامت، مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) به عنوان یکی از بیمارستان های مادر در تهران تا پیش از اجرای طرح نیز دچار مشکلاتی نظیر کمبود تخت بیمارستانی و نیروهای درمانی و پزشکی بود که پس از اجرای طرح، این وضعیت تشدید و سیل مراجعه ی بیماران به فوریت های پزشکی (اورژانس) سبب شده است تا کمبود نیرو، 20 درصد و ضریب اشغال تخت به بالای 95 درصد افزایش پیدا کند.

معاون پشتیبانی مجتمع درمانی امام (ره) همچنین در توضیح انجام تمامی خدمات تشخیصی و آزمایشگاهی در داخل بیمارستان گفت: در این طرح، بیمار به عنوان مبنا و معیار خدمات رسانی قرار گرفته است و ارایه ی خدمات به بیمار یکی از اصلی ترین وظایف، بر عهده ی بیمارستان است اما باید اذعان کرد که تا 20 سال پیش بیمارستان ها به روند دیگری اداره می شدند و طبیعی است که نمی توان انتظار داشت که این تغییر بزرگ در مدت زمان یک یا دو ماهه بدون هیچ مشکلی، صورت بگیرد.

وی همچنین معتقد است که مدت زمانِ 6 ماهه، برای حل مشکل های موجود کافی است. رضایی در سخنان خود به مشکل های ناشی از کمبودهای آزمایشگاهی اشاره کرد و گفت: بعضی از آزمایش ها به دلیل کمبود تجهیزات آزمایشگاهی به آزمایشگاه های خارج از مجتمع ارسال می شوند که این امر ممکن است در روند درمانی بیمار، تاخیری کوتاه ایجاد کند که البته بیمارستان در تلاش است تا این تاخیر را به کمترین میزان کاهش دهد.

وی در پاسخ به نگرانی ها در خصوص تهیه ی داروهای غیرموجود در بیمارستان و به خطر افتادن جان بیماران، به داروخانه های مجهز و تهیه ی بیش از 98 درصد داروها در مجموعه ی داروخانه های بیمارستانیِ وابسته به مجموعه ی 13 آبان اشاره کرد.

به گفته ی رضایی کمتر از 2 درصد داروها از بیرون از بیمارستان تهیه می شود که آن نیز به روند تهیه ی داروهای خاص در کشور، بازمی گردد.



*** راهکارهای رفع مشکل های موجود

به دلیل افزایش حجم مراجعان به مجتمع درمانی امام خمینی (ره) کمبود نیرو، کادر درمانی و افزایش فشار کاری بر پزشکان بیش از پیش احساس می شود.

مسوولان بیمارستان نیز تنها راه این مشکل را جذب نیرو و گسترش امکانات بیمارستانی نظیر تخت های بیمارستانی و آزمایشگاه ها می دانند.

به گفته ی رییس ستاد اجرایی طرح تحول، بر اساس تصمیم گیری های ستاد اجرایی، قرار شد کمبودهای آزمایشگاهی از طریق قرارداد میان بیمارستان و یکی از آزمایشگاه های بیرون از مجتمع جبران شود و همچنین کمبود امکانات نیز ساماندهی شود تا تجهیزات آزمایش های پرمصرف و پرتقاضا خریداری شود.

بنا بر اظهارات رضایی، دانشگاه علوم پزشکی تهران در خصوص ارتقای امکانات آزمایشگاهی مهلتی سه ماهه به بیمارستان داده است.

وی همچنین از دریافت مجوز جذب 26 پرستار برای بخش فوریت های پزشکی خبر داد.

در نهایت، واضح است که «خودمراقبتی» و «پیشگیری» از مهمترین مسوولیت های هر فرد برای داشتن بدنی سالم در طول زندگی خود است. اما پس از فرد، این نظام سلامت در هر کشوری است که مسوولیت تامین آن را بر دوش دارد.

انکار چالش های موجود بر سر راه هرچه بهتر اجرایی شدن این طرح نیز راه به جایی نخواهد برد و تنها گذر زمان و شناسایی نقاط ضعف بیمارستان ها می تواند اجرای هرچه بهتر طرح و رضایت هر چه بیشتر بیماران را به ارمغان آورد.

در پایان دیدار از بیمارستان و گفت و گو با مسوولان، مهدی رضایی به عنوان یکی از مجریان این طرح فرصتی 6 ماهه برای رفع موانع موجود و تطبیق امکانات بیمارستانی با وضع جدید را از رسانه ها و مردم خواستار شد.

آنچه از مشاهدات پیداست، این طرح همانند بسیاری دیگر از طرح ها معطل بودجه نیست و تنها گذر زمان و تلاش مسوولان برای رفع کاستی ها و نواقص، به اجرای هر چه بهتر آن و ارتقای سلامت در جامعه، کمک خواهد کرد.

*گروه پژوهش های خبری

پژوهشم** 9283**2054