آنتاگونیست‌های سروتونین - دوپامین (SDAها، داروهای آنتی‌پسیکوتیک آتیپیک) شامل ریسپریدون، اولانزاپین، کوئتیاپین، زیپراسیدون و کلوزاپین می‌باشند (۱). این داروها سه دسته از ناتوانی‌های تیپیک اسکیزوفرنی را بهبود می‌بخشند: علایم مثبت (توهم، هذیان، اختلال فکر، آژیتاسیون)؛ علایم منفی (گوشه‌گیری، سطحی شدن عاطفه، فقدان لذت، کاتاتونی)؛ و اختلال‌شناختی (اعوجاج‌های درکی، نقص حافظه، بی‌توجهی). این داروها به غیر از کلوزاپین خط اول برای درمان اسکیزوفرنی و علایم پسیکوتیک با هر علتی می‌باشند. آنها در تمام اندیکاسیون‌ها به‌جز کنترل حاد رفتار تهاجمی یا ژیته جایگزین آنتی‌پسیکوتیک‌های تیپیک (آنتاگونیست‌های گیرنده دوپامین) شده‌اند (۱). SDAها برخلاف آنتاگونیست‌های گیرنده دوپامین خطر کمی برای بروز عوارض خارج‌هرمی دارند. بنابراین نیازی به مصرف داروهای آنتی‌کولینرژیک که حافظه را کند می‌کنند، نمی‌باشد. SDAها برای درمان اختلالات خلقی با تظاهرات پسیکوتیک ای مانیک نیز مناسب هستند. FDA اولانزاپین را برای درمان اختلال دوقطبی تأیید کرده است.


(۱) . تفاوت عمده داروهای ضد پسیکوز آتیپیکال با سایر داروهای ضدپسیکوز، در تأثیر آن بر کدام واسطه شیمیائی است؟ (اسفند ۷۸)


الف ـ دوپامین ب ـ روتونین ج ـ نوراپی‌نفرین د ـ استیل کولین


پاسخ: گزینه ج

آثار داروشناختی

- ریسپریدون:

بین ۷۰% و ۸۵% ریسپریدون از لوله گوارشی جذب می‌شود، و نیمه عمر ترکیبی ریسپریدون و متابولیت فعال آن ۹ - هیدروکسی ریسپریدون به‌طور متوسط ۲۰ ساعت است، بنابراین با یک بار تجویز در روز مؤثر می‌باشد.


- اولانزاپین:

حدود ۸۵% اولانزاپین از لوله گوارش جذب می‌شود و نیمه عمر متوسط آن ۳۰ ساعت است. بنابراین با یک بار تجویز در روز مؤثر می‌باشد.


- کوئتیاپین:

کوئتیاپین به سرعت از لوله گوارش جذب می‌شود. نیمه عمر آن حدود ۶ ساعت است، بنابراین لازم است که ۲ تا ۳ بار در روز داده شود.


- زیپراسیدون:

زیپراسیدون به‌خوبی جذب می‌شود. نیمه عمر آن ۵ تا ۱۰ ساعت است، بنابراین بهترین وضعیت آن است که آن را دو بار در روز تجویز نمود.


- کلوزاپین:

جذب کلوزاپین از لوله گوارش متغیر است. نیمه عمر آن ۱۰ تا ۱۶ ساعت است، بنابراین دو بار در روز مصرف می‌شود.

اندیکاسیون‌های درمانی

SDAها برای درمان ابتدائی و نگهدارنده پسیکوز در اختلالات اسکیزوفرنی و اسکیزوافکتیو، هم در بزرگسالان پسیکوتیک، پسیکوز ثانویه به ضربه به سر، پسیکوز و حالت تهاجمی ثانویه به دمانس، و پسیکوز ناشی از دارو (مثل پسیکوز ناشی از درمان سمپاتومیمتیک‌ها یا ناشی از درمان با لوودوپا یا آگونیست دوپامین در بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون) مؤثر هستند. SDAها در افراد مبتلا به بیماری حاد و افراد مقاوم به درمان مؤثر می‌باشند، و حتی با دوز کم از عود جلوگیری می‌کنند. در مقایسه با افرادی که با آنتاگونیست‌های گیرنده دوپامین درمان می‌شوند، افرادی که با SDAها درمان می‌شوند به میزان کمتری نیاز به بستری شدن، ویزیت در درمانگاه اورژانس، تماس تلفنی با شاغلین بهداشت روانی و درمان در برنامه‌های روزانه (day programs) پیدا می‌کنند.


کلوزاپین اولین داروی آتیپیک بود و هنوز یکی از مؤثرترین داروهای آنتی‌پسیکوتیک می‌باشد. البته چونکلوزاپین باعث عوارض جانبی بالقوه کشنده‌ای می‌شود، اکنون تنها برای استفاده در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی مقاوم به تمام آنتاگونیست‌های گیرنده دوپامین و SDAهای دیگر مناسب شناخته می‌شود (۱). کلوزاپین برای بیماران مبتلا به دیسکینزی دیررس شدید، علایم خارج‌هرمی غیرقابل درمان، و پسیکوز ثانویه به داروهای ضدپارکینسون یک فرصت درمانی به‌وجود آورده است.


(۱) . کاربرد اصلی کلوزاپین در کدام مورد زیر است؟ (شهریور ۷۵)


الف ـ بیماران خلقی Rapid cycler ب ـ اسکیزوفرنی مقاوم به درمان
ج ـ صرع لب تامپورال د ـ پارکینسون


پاسخ: گزینه ب

رهنمودهای بالینی

- ریسپریدون:

ریسپریدون دارای قرص‌های ۱، ۲، ۳ و ۴ میلی‌گرمی و یک محلول خوراکی با غلظت ۱ میلی‌گرمی / میلی‌لیتر می‌باشد. دوز ابتدائی معمولاً ۱ تا ۲ میلی‌گرم در روز است که هنگام شب مصرف می‌شود. سپس می‌توان آن را به‌تدریج (یک میلی‌گرم هر ۲ تا ۳ روز) تا ۴ تا ۶ میلی‌گرم در شب افزایش داد. دوزهای بالاتر از ۶ میلی‌گرمی در روز با افزایش عوارض جانبی همراه هستند. دوزهای کمتر از ۶ میلی‌گرم در روز معمولاً با علایم خارج‌هرمی همراه نبوده‌اند، اما واکنش‌های دیستونیک و دیسکینتیک در دوزهای ۴ تا ۶ میلی‌گرم در روز دیده شده‌اند.


- اولانزاپین:

اولانزاپین دارای قرص‌های ۵/۲، ۵، ۵/۷، ۱۰ و ۱۵ میلی‌گرمی می‌باشد. دوزاژ اولیه معمولاً ۵ تا ۱۰ میلی‌گرم یک بار در روز است. برای سالمندان و افراد دارای بیماری طبی، و برای افراد مبتلا به اختلال کبدی یا هیپرتانسیون دوز شروع ۵ میلی‌گرم در روز توصیه می‌گردد. پس از یک هفته می‌توان دوز را به ۱۰ میلی‌گرم در روز افزایش داد. دوز مصرفی در کاربرد بالینی از ۵ تا ۲۰ میلی‌گرم در روز متغیر هستند، اما در اسکیزوفرنی و مانیای دوقطبی در بیشتر بیماران سودمندی دارو در دوزهای ۱۰ تا ۱۵ میلی‌گرمی در روز دیده می‌شود. دوزهای بالاتر گاه همراه با افزایش عوارض جانبی خارج‌هرمی و سایر عوارض همراه می‌باشند. تولیدکننده توصیه می‌کند که در طی درمان با اولانزاپین به‌طور ”دوره‌ای“ ترانس‌آمینازها بررسی شوند.


- کوئتیاپین:

کوئتیاپین دارای قرص‌های ۲۵ و ۱۰۰ میلی‌گرمی است. دوز ابتدائی معمولاً ۲۵ میلی‌گرم یک یا دو بار در روز است. اگرچه دوز شروع محافظه‌کارانه ۵/۱۲ میلی‌گرم دو بار در روز است. سپس می‌توان دوز را به‌تدریج (با ۲۵ میلی‌گرم هر ۲ یا ۳ روز) تا ۳۰۰ میلی‌گرم در روز افزایش داد، که معمولاً در ۲ یا ۳ دوز منقسم روزانه داده می‌شود. می‌توان از دوزهائی تا ۹۰۰ میلی‌گرم در روز نیز استفاده کرد.


۱. ارزیابی قبل از درمان:

قبل از شروع درمان، یک رضایتنامه کتبی باید تنظیم گردد. شرح حال بیمار باید دارای اطلاعاتی درباره اختلالات خونی، صرع، بیماری قلبی - عروقی، بیماری‌های کبدی و کلیوی، و سوءمصرف مواد باشد. در صورت وجود بیماری کلیوی یا کبدی باید با دوزهای کمی شروع کرد. معاینه بدنی باید شامل اندازه‌گیری فشار خون به‌صورت خوابیده و ایستاده باشد تا از افت ارتواستاتیک فشار خون غربالگری به‌عمل آید. بررسی‌های آزمایشگاهی باید شامل الکتروکاردیوگرام (ECG)؛ چندین شمارش کامل سلول‌های خون، دربرگیرنده شمارش گلبول‌های سفید، که می‌توان از آنها میانگین گرفت؛ و آزمایش عملکرد کبد و کلیه می‌باشند.


۲. پایش در حین درمان:

در طی ۶ ماه اول درمان با کلوزاپین باید شمارش سلول‌های خون را به‌طور هفتگی انجام داد تا مواظب پیدایش آگرانولوسیتوز باشیم؛ از آن پس باید هر دو هفته انجام شود. اگرچه پایش گران است، ولی تشخیص زودرس آگرانولوسیتوز می‌تواند از یک نتیجه مرگبار جلوگیری کند. شاید مهم‌تر از غربالگری شمارش سلول‌های خون این است که به افراد آموزش دهیم که در صورت بروز تب یا هرگونه نشانه‌های عفونت فوراً به پزشک مراجعه کنند. اگر شمارش سلول‌های خون از ۲۰۰۰ در میلی‌متر مکعب یا شمارش گرانولوسسیت از ۱۰۰۰ در میلی‌مترمکعب کمتر باشد، کلوزاپین باید قطع، و مشاوره خون انجام شود و بیوپسی از مغز استخوان را باید در نظر گرفت. بیماران مبتلا به آگرانولوسیتوز را نباید دوباره با این دارو درمان کرد. پزشکان می‌توانند پایش شمارش سلول‌های خون را در هر آزمایشگاهی انجام دهند. برای دریافت دارو باید مدرک انجام پایش به داروساز ارائه شود.


- تغییر دادن یک داروی آنتی‌پسیکوتیک به داروی آنتی‌پسیکوتیک دیگر:

کلوزاپین و اولانزاپین هر دو دارای اثر آنتی‌کولینرژیک هستند و تغییر از یکی به دیگری خطر پیدایش عوارض کولینرژیک همراه کمی دارد. تغییر از ریسپریدون به اولانزاپین به بهترین شکل با کاهش دوز ریسپریدون در عرض ۳ هفته و شروع همزمان اولانزاپین به‌طور مستقیم با دوز ۱۰ میلی‌گرم در روز قابل انجام می‌باشد.


ریسپریدون، کوئتیاپین و زیپراسیدون فاقد اثر آنتی‌کولینرژیک هستند و تغییر ناگهانی از یک آنتاگونیست گیرنده دوپامین، اولانزاپین یا کلوزاپین به یکی از این داروها ممکن است باعث برگشت (ریباند) کولینرژیک شود که شامل افزایش بیش از حد ترشح بزاق، تهوع، استفراغ و اسهال می‌باشد. این خطر را می‌توان با شروع همزمان یک داروی آنتی‌کولینرژیک با ریسپریدون، کوئتیاپین یا زیپراسیدون و سپس کاهش تدریجی آن، کم کرد.


با ترکیبات دپوی آنتاگونیست‌ گیرنده دوپامین، اولین دوز SDA را باید در روزی تجویز کرد که تزریق بعدی باید انجام می‌گرفت. در حال حاضر SDAها تنها در فرمولاسیون‌های خوراکی در دسترس می‌باشند. زیپراسیدون اگر توسط FDA پذیرفته شود، احتمالاً به شکل دپو در دسترس خواهد بود.