دارودرمانی

داروهای ضد رتروویروس

نام علامت اختصاری معمول
- مهارکننده‌های معکوس نوکلئوزید ترانس‌کریپتاز:
   زیدوودین ZDV یا AZT
   دیدانوزین ddl
   زالسی‌تابین ddC
   استاوودین d4T
   لامی‌‌وودین 3TC
   آباکاویر
- مهارکننده‌های معکوس غیرنوکلئوزید ترانس‌کریپتاز:
   نوبرآپین
   دلاوپریدین
   ایفاویرنژ
- مهارکننده‌های پروتئاز:
   ساکیناویر
   ریتوناویر
   ایندیناویر
   نلفیناویر
   آمپریناویر


هدف درمان با ضد رتروویروس سرکوب کامل ویروسی می‌باشد. به‌نحوی که بار ویروسی مؤثر بر میزان سلول‌های CD+4، کاهش یابد. درمان ترکیبی یا عامل‌هائی که در نقاط مختلف بر ترانس‌کریپتاز مؤثر می‌باشند، استاندارد گردیده است. دو دسته از عامل‌های مورد استفاده مهارکننده‌های معکوس ترانس‌کریپتاز انواع نوکلئوزید و غیرنوکلئوزید و مهارکننده‌های پرونتاز می‌باشند. درمان زمانی توصیه می‌شود که سطح پلاسمائی HIV RNA بیشتر از ۵۰۰۰ تا ۱۰،۰۰۰ نسخه در میلی‌لیتر بدون توجه به تعداد CD+4 درمان سه‌داروئی به‌منظور پوشش کل ژئوتیپ‌های مقاوم به HIV توصیه می‌شود.


رعایت دقیق رژیم‌های درمانی پیچیده به‌منظور اثربخشی و جلوگیری از بروز مقاومت ضروری است. ترکیب‌های داروئی براساس مکانیسم تأثیر و تعامل دارو به دارو به‌کار برده می‌شوند. شاخص‌هائی که تغییر درمان را ایجاب می‌کند شامل بالا رفتن سمیت بار ویروسی، عدم رعایت دقیق درمان، و عدم تحمل دارو می‌باشد. این داروها همراه با داروهائی دیگر به‌کار برده می‌شوند. که عارضه‌های مرتبط با HIV را که از انواع عفونت‌های فرصت‌طلب ناشی شده‌اند درمان و یا از بروز آنها جلوگیری می‌کنند طول عمر و کیفیت زندگی بیماران آلوده به HIV با درمان ضد ویروسی و پیشگیری قاطعانه و درمان عفونت‌های فرصت‌طلب افزایش یافته است.

درمان ضد رتروویروسی اختلالات عصبی - شناختی

دوزاژ بالای تک‌داروئی زیدوودین به‌منظور درمان آسیب عصبی، شناختی مرتبط با HIV به‌دلیل نفوذ خوب در سد خونی - مغزی تا اندازه‌ای به‌کار برده می‌شود. اِستاودین (stavudine) و نِویراپین (Nevirapine) غلظت‌های معمولی را در CSF نشان می‌دهند. مهارکننده‌های پروتئاز به‌رغم اینکه در نفوذ به سد خونی مغز ناتوان هستند، به‌نظر می‌رسد که در ترکیب با داروهای قدیمی‌تر مانند زیدوودین از پیشرفت اختلالات عصبی - شناختی مرتبط با HIV جلوگیری کنند. در طی ۲ یا ۳ ماه از شروع درمان، درصد مشخصی از بیماران پیشرفت‌هائی در آزمون عصب‌ روان‌شناختی و در الگو با شدت نابه‌هنجاری‌های سیگنالی ماده سفید در MRI نشان می‌دهند.

دارودرمانی سندرم‌های روانی مرتبط با HIV

درمان سندرم‌های روانی مرتبط با HIV باید به همان‌نحوی که در افراد غیرآلوده به عفونت HIV صورت می‌گیرد، باشد. در بیماران دارای بیماری پیشرفته‌تر مرتبط با HIV، به‌دلیل حساسیت بیشتر این افراد به عوارض جانبی، باید دوزهای پائینی به‌کار برده شود (دوز پایه یک‌دوم تا یک‌چهارم دوزهای معمولی). آژیتاسیون مرتبط با دلیریوم و دمانس با پسیکوز را می‌توان با دوز پائینی از یک آنتی‌پسیکوتیک پرقدرت (مانند ۵% میلی‌گرم هالوپریدول در ابتدا) و آنتاگونیست‌های سروتونین - دوپامین (مانند ۲۵/۰ میلی‌گرم رسپریدون در ابتدا) درمان کرد. باید از افزایش خطر ابتلاء به دلیریوم آنتی‌کولینرژیکی، حمله (صرعی)، عوارض جانبی خارج‌هرمی در این‌ گروه از بیماران آگاه بود.


استفاده از داروهای محرک در بیماران دارای سندرم‌های عصبی - شناختی ممکن است سودمند باشد (مانند ۵/۲ میلی‌گرم متیل فنیدیت دو بار در روز افزایش تدریجی تا ۲۰ میلی‌گرم در روز). اگر پاسخ سریع ضروری باشد یا ضد افسردگی‌های معمل نتیجه‌بخش نباشند، ممکن است افسردگی را با داروهای محرک درمان کرد.


در افسردگی مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها) یا سه‌حلقه‌ای‌های دارای کمترین بار آنتی‌کولنیرژیکی ممکن، مانند دزیپرامین، ممکن است مورد استفاده قرار گیرند. تزریق تا ۴۰۰ میلی‌گرم تستوسترون دو بار در هفته به مدت ۸ هفته در درمان افسردگی ماژور و سندرم‌های خستگی - بی‌رمقی (anergia) ممکن است مؤثر باشد. درمان با ECT نیز مؤثر بوده است. حالات اضطرابی به‌طور معمول با بنزودیازپین‌های دارای نیمه ‌عمر کوتاه یا متوسط، و بوسپیرون درمان می‌شوند. حالات مانیک را می‌توان یا لیتیوم یا ضدتشنج‌‌های تثبیت‌کننده‌ حلق درمان کرد. به‌نظر می‌رسد در این افراد تحمل ضدتشنج‌ها بهتر از لیتیوم صورت می‌گیرد مانیای ثانویه به زیدوودین با لیتیوم به‌خوبی درمان شده است که امکان ادامه درمان با زیدوودین را فراهم می‌کند. علاوه بر دارودرمانی؛ حمایت اجتماعی، طبی، محیطی لازم است.

تداخل داروهای روان‌گرا و ضد رتروویروسی

مهارکننده‌های پروتئاز اولاً با ایزوآنزیم سیتوکروم P450 3A و ثانیاً با سیستم ۲D6 متابولیزه می‌شوند. این مسیرها در متابولیسم بسیاری از داروهای روانگرا نیز دخالت دارند.


پیش‌بینی تداخل‌های داروئی و مراقبت از بیماران جهت بروز وقایع زیانبار مرتبط با درمان و وارسی غلظت پلاسمائی داروئی شیوه مناسبی است اگر مسیر اصلی متابولیسم داروی روانگرا سیستم CYP3A باشد، تمام مهارکننده‌های پروتئاز غلظت داروی روانگرا را افزایش می‌دهند. اگر مسیر اصلی متابولیسم 2D6 باشد، چنانکه در مورد SSRIها و سه‌حلقه‌ای‌ها صادق است، متابولیسم آنها به‌طور مشخصی توسط ریتوناویر (ritonavir) مهار خواهد شد. مهارکننده‌های پروتئاز ممکن است متابولیسم ضدافسردگی‌ها، آنتی‌پسیکوتیک‌ها، و بنزودیازپین‌ها را مهار کنند. غلظت آلپرازولام، میدازولام، تریازولام، و زولپیدم ممکن است افزایش یابد و شاید کاهش دوزاژ برای جلوگیری از اثر آرام‌بخشی - رخوترابی بیش از حد لازم شود. گزارش شده است که مهارکننده‌های پروتئاز، سطح بوپروپیون، نفازودون، و فلوئوکستین را به حد سمی، و سطح دزپیرامین را ۱۰۰ تا ۱۵۰ درصد افزایش می‌دهند. به‌ویژه زیدوودین ممکن است غلظت آنتی‌پسیکوتیک‌های خون را افزایش دهد. سطح متادون و مپیریدین نیز ممکن است افزایش یابد. کاربامازپین و فنوباربیتال ممکن است غلظت مهارکننده‌های پروتئاز سرم را کاهش دهند. گزارش شده است که نفازودون، و فلوئوکستین متابولیسم مهارکننده‌های پروتئاز را کاهش می‌دهند که نتیجه، افزایش عوارض زیانبار مهار پروتئاز است. در جدول زیر عوارض جانبی دارودرمانی HIV ذکر شده است.

جدول عوارض جانبی عصب - روانپزشکی دارودرمانی برای HIV

عامل عوارض
ضدعفونت
آسیکلوویر خلق افسرده، آژیتاسیون، توهم‌های شنیداری و دیداری، مسخ شخصیت، غمگینی، کنفوزیون، افزایش حساسیت به صدا، هیپرستزی، بی‌خوابی، کاشت فکر، سردرد
آمفوتریسین - B دلیریوم
سفالوسپورین‌ها کنفوزیون، اختلال موقعیت‌یابی، پارانویا
سیکلوسرین اضطراب، کنفوزیون، افسردگی، اختلال موقعیت‌یابی، توهم، پارانویا، از دست دادن اشتها، خستگی
داپسون آژیتاسیون، توهم، بی‌خوابی
دیدانوزین مانیا
اتامبوتول سردرد، سرگیجه، کنفوزیون، اختلالات بینائی
اتیونامید افسردگی، چرت زدن، توهم، نوریت (neuritis)
فلوسیتوزین - ۵ دلیریوم، سردرد، آسیب عصبی - شناختی پایدار
ایندیناویر بی‌خوابی
ایزونیازید افسردگی، آژیتاسیون، توهم، پارانویا
کتوکونازول سرگیجه، سردرد، حساسیت به نور
لامی وردین احتمال خلق افسرده
مترونیدازول افسردگی، آزیتاسیون، دلیریوم، حمله (صرعی)
تلفیناویر اضطراب، احتمال خلق افسرده، بی‌خوابی
پنتامیدین دلیریوم، توهم
ریفامپین سردرد، خستگی، از دست دادن اشتها
ریتوناویر آژیتاسیون، اضطراب، کنفوزیون، احتمال خلق افسرده
ساکیناویر اضطراب، تحریک‌پذیری، توهم
سولفونامیدها سردرد، نوریت، بی‌خوابی، از دست دادن اشتها، حساسیت به نور
تیابندازول توهم
تری‌متوپریم - سولفامتوکسازول دلیریوم، موتیسم، افسردگی، از دست دادن اشتها، بی‌خوابی، بی‌احساسی، سردرد، نوریت، آژیتاسیون، اضطراب، مانیا، توهمات
زیدوودین خلق افسرده، آژیتاسیون، سردرد، میالژی، بی‌خوابی، مانیا
آنتی نئوپلاستیک دلیریوم
متوترکسات مانیا
پروکاریازین افسردگی، از دست دادن اشتها، سردرد، نوریت آتاکسی، سردرد، توهم، نوریت
وین‌کریستین افسردگی، ضعف، حالت‌های بی‌رمقی - بی‌احساسی (anergic-apathetic states)
اینترفرون آلفا
غیره توهم‌های دیداری
آمانتادین برانگیختگی، بیش‌فعالی، توهم، افسردگی
باربیتورات‌ها دلیریوم، خواب‌آلودگی، بی‌خوابی، برانگیختگی
بنزودیازپین‌ها کنفوزیون، افسردگی، توهم، مانیا، پارانویا
کورتیکوستروئیدها دلیریوم
میریدین افسردگی، مانیا
متوکلوپرامید دلیریوم، آژیتاسیون
مورفین کنفوزیون، دلیریوم، آوفوری
فنی‌توئین خواب‌آلودگی، مانیا، دلیریوم، بی‌خوابی
ضدافسردگی‌های سه - حلقه‌ای