پيشگيرى

بهترين روش پيشگيرى از سل، تشخيص سريع و درمان مناسب و کامل است. پيشگيرى داروئى ارزشمند است؛ توصيه‌هائى براى درمان عفونت مخفى سل براساس نتايج PPD در جدول (اندازه واکنش به توبرکولين و درمان عفونت مخفى سل) آمده است.

جدول اندازه واکنش به توبرکلوين و درمان عفونت مخفى سل

گروه خطر واکنش به توبرکولين، ميلى‌متر
افراد مبتلا به HIV ۵≤
تماس نزديک با بيمار مبتلا به سل ۵a
افراد مبتلا به ضايعات فيبروزى در CXR ۵≤
افراد اخيراً عفونى شده (۲ سال يا کمتر) ۱۰≤
افراد داراى شرايط پزشکى پرخطرb ۱۰≤
گروه‌هاى پرخطر، کمتر از ۳۵ سالc ۱۰≤
گروه‌هاى کم‌خطر، کمتر از ۳۵ سالd ۱۵≤


(a): افراد تماس يافته‌اى که تست توبرکولين منفى دارند (به‌ويژه کودکان) بايستى به مدت ۳-۲ ماه پس از پايان تماس پروفيلاکسى بگيرند و سپس مجدداً تست PPD براى آنها انجام شود. اگر نتيجه همچنان منفى بود، پروفيلاکسى قطع مى‌شود. افراد تماس يافته‌اى که به HIV مبتلا هستند بايستى بدون در نظر گرفتن نتيجه PPD، دوره کامل درمان را دريافت کنند.


(b): عبارتند از: ديابت، درمان طولانى با گلوکوکورتيکوئيدهاى سيستميک، ساير درمان‌هاى سرکوب‌کننده ايمني، بعضى از بيمارى‌هاى خونى و رتيکولوآندوتليال، اعتياد تزريقى (با سرولوژى منفى HIV)، مراحل پايانى بيمارى کليوي، و شرايط بالينى همراه با کاهش سريع وزن


(c): عبارتند از: متولدين کشورهاى پرشيوع، جمعيت‌هائى با درآمد کم و خدمات بهداشتى پائين، و ساکنين مراکز نگهدارى طولانى‌مدت.


(d): تصميم براى درمان با ارزيابى سود و زيان هر فرد صورت مى‌گيرد.

تظاهرات بالينى

سل را معمولاض به ريوى و خارج ريوى تقسيم مى‌کنند. در غياب عفونت HIV، در بيش از ۸۰ درصد موارد فقط ريه درگير است. در صورت وجود HIV، تا حدود دوسوم بيماران يا بيمارى خارج ريوى تنها دارند و يا همزمان به بيمارى ريوى و غير ريوى مبتلا هستند.

سل ريوى

سل ريوى را مى‌توان به دو دسته سل اوليه و سل پس از درگيرى اوليه تقسيم نمود.

سل خارج ريوى

نقاط خارج ريوى که بيش از همه درگيرى مى‌شوند غدد لنفاوي، پلور، دستگاه ادرارى تناسلي، استخوان‌ها و مفاصل، مننژ، و پريتوئن هستند. در واقع هر عضوى مى‌تواند مبتلا شود.


- لنفادنيت سل در بيش از ۲۵ درصد از موارد سل خارج ريوى ديده مى‌شود و شيوع ويژه‌اى در ميان بيماران مبتلا به عفونت HIV دارد. شايع‌ترين غدد لنفاوى مبتلا در گردن و فوق ترقوه ديده مى‌شوند و متورم، متحرک، و بدون درد هستند. ممکن است مواد پنيرى شکل از راه فيستول خارج شوند. علائم سيستميک معمولاً فقط در بيماران بسترى به HIV شکل مى‌گيرد. عفونت ريوى هم‌زمان ممکن است باشد يا نباشد.


- دريرى پلور طى سل اوليه شايع است که از DTH به باسيل‌ها در فضاى پلور ناشى مى‌شود؛ به‌طور تيپيک تعداد اين ارگانيسم‌ها اندک است. افيوژن ايجاد شده ممکن است کم و فاقد علامت يا زياد و همراه با تب، درد پلورتيک سينه، و تنگى‌نفس باشد. مايع پلور رنگ کاهي، پروتئين بيش از ۵۰ درصد نسبت به پروتئين سرم، گلوکز طبيعى يا پائين، pH کمتر از ۷/۲، و WBC قابل تشخيص (معمولاً ۲۵۰۰ - ۵۰۰ عدد در ميکروليتر) دارد، اغلب، بيوپسى پلور براى تشخيص ضرورى است که گرانولوم يا تا ۷۰ درصد موارد کشت مثبت را نشان مى‌دهد، اين شکل از سل جنبى پاسخ خوبى به درمان داروئى مى‌دهد و ممکن است خودبه‌خود نيز بهبود يابد. آمپيم سلى شيوع کمترى دارد، در اثر پاره شدن کاويته سلى به درون پلور ايجاد مى‌شود، و ممکن است به فيبروز شديد ريه و بيمارى و محدودکنندهٔ ريه ختم شود.


- سل دستگاه ادرارى تناسلى (GU) پانزده درصد از سل‌هاى خارج ريوى را تشکيل مى‌دهد، مى‌تواند هر قسمتى از GU را مبتلا سازد، و معمولاً ناشى از انتشار هماتوژن عفونت اوليه مى‌باشد. UA در ۹۰ درصد موارد غير طبيعى و به‌صورت ديسورى و پيورى همراه با کشت منفى است. علائم موضعى واضح هستند. سل دستگاه تناسلى (لوله‌هاى فالوپ، آندومتر) در زنان مى‌تواند باعث عقيمى يا اختلالات قاعدگى شود. در مردان ممک است اپيديديميت، اورکيت، يا پروستاتيت ايجاد شود. اين عفونت‌هاى GU به‌خوبى به درمان داروئى پاسخ مى‌دهند.


- سل اسکلتى تقريباً ۱۰ درصد از سل‌هاى خارج ريوى را در ايالات متحده تشکيل مى‌دهد. بيش از همه، مفاصل تحمل‌کننده وزن (ستون فقرات، هيپ، زانو) مبتلا مى‌شوند. سل ستون فقرات (بيمارى پات Pott's Disease) اغلب جسم مهره‌هاى نزديک به هم را درگير و ديسک بين مهره‌اى را تخريب مى‌سازد. فشار بر طناب نخاعى بر اثر ضايعات يا آبسه سلى نوعى اورژانس پزشکى محسوب مى‌شود. در بيمارى پيشرفته پات، کلاپس مهره ممکن است منجر به کيفوز شود. سل اسکلتى به درمان داروئى پاسخ مى‌دهد اما در موارد شديد ممکن است جراحى ضرورت پيدا کند.


- سل دستگاه عصبى مرکز ۵ درصد از سل‌هاى خارج ريوى را تشکيل مى‌دهد و اغلب در کودکان خردسال و بيماران مبتلا به HIV ديده مى‌شود. مننژيت سلى از طريق انتشار هماتوژن يا در اثر پاره شدن توبرکل ساب‌اپانديمى به درون فضاى ساب‌آراکنوئيد پديد مى‌آيد. فلج اعصاب جمجمه‌اى (به‌ويژه اعصاب چشمي) و هيدروسفالى وقايع شايعى هستند. بررسى CSF پلئوسيتوز لنفوسيتى (گاهى اوقات در اوايل بيمارى PMN ارجحيت دارد)، پروتئين بالا (۸۰۰ - ۱۰۰ ميلى‌گرم در دسى‌ليتر)، و قند پائين را نشان مى‌دهد. بررسى مکرر CSF نتيجه تشخيصى را افزايش مى‌دهد؛ تا ۸۰ درصد موارد کشت CSF مثبت است. اين بيمارى به درمان دراوئى پاسخ مى‌دهد اما عوارض عصبى شايع هستند. استفاده از گلوکوکورتيکوئيدها ميزان بقاء را افزايش و عوارض عصبى را کاهش مى‌دهد.


- سل گوارشى ممکن است هر قسمتى از لوله گوارش را مبتلا سازد. ايلئوم انتهائى و سکوم شايع‌ترين نقاط درگير هستند. درد شکم، اسهال، انسداد، هماتوشزي، و توده شکمى قابل لمس يافته‌هاى شايعى هستند. در مواردى‌که زخم جدار روده و فيستول تشکيل شود، به بيمارى کرون شباهت پيدا مى‌کند. در اکثر موارد، مداخله جراحى ضرورى است. پريتونيت سلى به‌صورت تب، درد شکم، و آسيت تظاهر مى‌کند؛ مايع آسيت اگزوداتيو، داراى پروتئين بالا و (در اکثر موارد) پلئوسيتوز لنفوسيتى است. اغلب براى تشخيص، بيوپسى پريتوئن ضرورت پيدا مى‌کند.


- سل پريکادر بيشتر در افراد مسن ديده مى‌شود اما در بيماران مبتلا به HIV نيز شايع است. غالباً افيوژن ايجاد مى‌شود که اگزودتيو و با تعداد لکوسيت بالا است؛ کشت تقريباً در ۳۰ درصد موارد سل را نشان مى‌دهد. پريکارديت سلى در صورت عدم درمان، کشنده است. عليرغم درمان ممکن است پريکارديت کنستريکتيو مزمن ايجاد شود.


- سل ارزنى ناشى از انتشار خونى است که مى‌تواند در اثر ابتلاء به عفونت جديد يا فعال شدن مجدد بيمارى مخفى صورت گيرد. تظاهرات بالينى گوناگون و غير اختصاصى است. تب، تعريق شبانه، بى‌اشتهائي، ضعف، و کاهش وزن مشخصات بيمارى در اکثر موارد هستند. هپاتومگالي، اسپلنومگالي، لنفادنوپاتي، و توبرکل‌هاى کوروئيدى (چشمي) ممکن است ايجاد شوند. براى تشخيص شک بالا به بيماى ضرورى است؛ تا حدود ۵۰ درصد از بيماران درمان نشده PPD منفى دارند، و اسمير خلط در ۸۰ درصد موارد منفى است.

سل مرتبط با HIV

سل مرتبط با HIV در سراسر دنيا، سل عفونت فرصت‌طلب مهمى در ميان افراد مبتلا به HIV محسوب مى‌شود. تا سال ۱۹۹۷، تقريباً ۱۰ ميليون نفر در کشورهاى در حال توسعه همزمان به HIV و باسيل‌هاى توبرکل مبتلا بودند. در ايالات متحده، عفونت هم‌زمان در ميان معتادان تزريقى و بعضى اقليت‌ها شايع است. تظاهرات سل در بيماران مبتلا به HIV بستگى به مرحله عفونت HIV دارد. هنگامى که فقط بخشى از ايمنى سلولى مختل است، سل ريوى به‌صورت بيمارى تيپيک کاويترى لوب فوقانى تظاهر مى‌کند. در مراحل ديررس عفونت HIV، ممکن است الگوئى شبيه به سل اوليه به همراه ارتشاح‌هاى ارزنى يا بينابينى منتشر، بدون کاويته يا کاويته کوچک، و لنفادنوپاتى داخل قفسه سينه ديده شود. سل خارج ريوى در بيماران مبتلا به HIV به وفور (در برخى گروه‌ها، به ميزان ۶۰-۴۰ درصد) اتفاق مى‌افتد. سندرم‌هاى شايع شامل سل غدد لنفاوي، منتشر، پلور، و پريکارد و همچنين مايکوباکتريمى و مننژيت سلى مى‌باشند. در بيمارانى که درمان ضدٌ ويروسى بسيار مؤثر را به تازگى شروع کرده باشند، به‌علت بهبود عملکرد سيستم ايمني، علائم و نشانه‌هاى سل ممکن است تشديد يابد. تشخيص سل در بيماران مبتلا به عفونت HIV به‌علت آنرژى PPD و تظاهرات آتيپيک در راديوگرافى و هيستولوژى ممکن است با مشکل همراه باشد.