عفونت‌هاى بيمارستانى در اثر يا در طى بسترى در بيمارستان کسب مى‌شوند و تظاهرات خود را عموماً ۴۸ ساعت پس از بسترى نشان مى‌دهند.

اپيدميولوژى

تخمين زده مى‌شود که ۵ درصد از بيماران بسترى در بيمارستان‌هاى مرتبط با مراقبت‌هاى حاد در ايالات متحده، به عفونت جديدى مبتلا مى‌شوند که مفهوم آن ۲ ميليون عفونت بيمارستانى در سال و هزينه‌اى بالغ بر ۲ ميلياد دلار است. شايع‌ترين عفونت‌هاى بيمارستانى را عفونت‌هاى ادراري، عفونت زخم‌هاى جراحي، و پنومونى تشکيل مى‌دهند. باکتريمى‌هاى اوليه (به‌ويژه آنها که در ارتباط با وسايل داخل عروقى هستند)، عفونت‌هاى ICU، و عفونت‌هاى ناشى از پاتوژن‌هاى مقاوم به آنتى‌بيوتيک‌ها افزايش يافته‌اند.


عوامل خطر ابتلاء به عفونت ادرارى را جنس مؤنث، سونداژ ادرارى طولانى‌مدت، عدم استفاده از آنتى‌بيوتيک‌هاى سيستميک، و مراقبت نامناسب از سوند، تشکيل مى‌دهند. در زخم‌هاى جراحى وجود درن، بسترى طولانى‌مدت قبل از عمل، تراشيدن موهاى محل مورد نظر قبل از جراحي، طولانى بودن مدت جراحي، حضور عفونت‌هاى درمان نشده در نقاط ديگر، و پرخطر بودن جراح، عوامل خطرزاى ايجاد عفونت محسوب مى‌شوند. به‌منظور ارزيابى خطر ايجاد عفونت در زخم، اندکسى ايجاد شده است که عوامل خطر آن عبارتند از: جراحى شکم، جراحى بيش از ۲ ساعت، جراحى کثيف يا آلوده ۹مطابق با سيستم طبقه‌بندى کلاسيک)، مطرح بود سه يا بيش از سه تشخيص براى يک بيمار.


اقامت در ICU، داشتن لوله تراشه، کاهش سطح هوشيارى (به‌خصوص همراه با داشتن لوله بينى - معده)، سن بالا، بيمارى مزمن ريوي، جراحى قبلي، و استفاده از مهارکننده‌هاى H2 يا آنتى‌اسيدها، عوامل خطر ابتلاء به پنومونى به‌شمار مى‌روند. گزارشات نامطئنى اعلام داشته‌اکند که سوکرالفات (داروئى که زخم را بدون تغيير دادن pH معده بهبود مى‌بخشد) خطر ابتلاء به پنومونى را در بيمارانى که لوله تراشه دارند، کاهش مى‌دهد. مهم‌ترين عوامل خطر در ايجاد باکتريمى اوليه، وجود وسايل داخل عروقى بلندمدت و تغذيه شديد وريدى است.

کنترل عفونت‌هاى بيمارستانى

کميته کنترل عفونت، روش‌هاى عمومى و اختصاصى کنترل عفونت را تعيين مى‌نمايند. انتقال عفونت بين افراد اهميت ويژه‌اى دارد و شستن دست به تنهائي، مهم‌ترين روش پيشگيرى محسوب مى‌شود. به حداقل رساندن اقدامات تهاجمى و کاتترگذارى‌هاى وريدى و ادرارى و انجام آنها در مواقع واقعاً ضرورى نيز، ميزان عفونت‌هاى بيمارستانى را کاهش مى‌دهد. براى مراقبت از تمامى بيماران، احتياط استانداردى در نظر گرفته شده‌اند تا از خطر عفونت از منابع مشخص و نامشخص بکاهد. اين اقدامات شامل شستشوى دست و استفاده از دستکش در تمام مواردى است که احتمال تماس با خون، مايعات بدن، و غشاء‌هاى مخاطى وجود دارد. در برخى موارد به گان، ماسک، و محافظ چشم‌ها هم نياز پيدا مى‌شود. سه دسته احتياط بر مبناى راه‌هاى اتمالى انتقال شکل گرفته‌اند: اقدامات احتياطى در مورد ريزقطره‌ها (مثلاً براى مننژيت درمان نشده)، اقدامات احتياطى در مورد انتقال از طريق هوا (مثلاً براى سل مشکوک، با انجام اقدامات تهويه‌اى خاص)، و اقدامات احتياطى در مورد تماس‌ها (مثلاً براى اسهال ناشى از کلستريديوم ديفيسيل). در مورد بيمارى‌هائى که چند راه انتقال دارند (مثل آبله مرغان) ممکن است نياز به اجراء چند دسته از احتياطات باشند.

درمان

در درمان بايستى شايع‌ترين علت عفونت را نشانه گرفت و در مواقع امکان، بايستى براساس نتايج کشت تصميم‌گيرى نمود. به‌منظور کاستن از ميزان عفونت‌هاى مقاوم به آنتى‌بيوتيک بايستى در مان را در کوتاه‌ترين دوره ممکن با پوششى براى حداقل پاتوژن‌هاى مسئول انجام داد. هنگام که عفونت به وسايل داخل عروقى نسبت داده مى‌شود يا منبع مشخص ديگرى يافت نمى‌شود. معمولاً بايستى کاتتر را برداشت و نوک آن‌را براى کشت کميٌ فرستاد. در صورت امکان، وسيله داخل عروقى را بايستى در محل ديگرى گذاشت. استفاده از وسايل آغشته به آنتى‌سپتيک يا آنتى‌بيوتيک ممکن است کمک‌کننده باشد.

تظاهرات بالينى و تشخيص

تشخيص افتراقى تب

تشخيص افتراقى تب ساير منابع مهم عفونى ايجادکنندهٔ تب جديد در بيمارى بسترى را اسهال مرتبط با مصرف آنتى‌بيوتيک‌ها (معمولاً در اثر کلستريديوم ديفيسيل)، زخم بستر، و سينوزيت تشکيل مى‌دهند. منابع غير عفونى تب ممکن است داروها (تب داروئى مى‌تواند با يا بدون ائوزينويلى و راش اتفاق بيفتد)، ترومبوفلبيت، آمبولى روي، هماتوم، پانکراتيت، آتلکتازى و کله‌سيستيت بدون سنگ باشند.

بررسى تب جديد

براى تشخيص علت تب جديد در بيمار بسترى بايد شرح حال کاملى گرفت و علائمى مثل سردرد، درد شکم، اسهال، درد پهلو، سوزش و تکرر ادرار، و درد ساق را پرسيد. اقدامات انجام شده در بيمارستان مثل گذاشتن کاتترهاى وريدي، استفاده از سوند ادراري، اقدامات جراحي، و استفاده از داروهاى جديد نيز مسائل مهمى مى‌باشند. در معاينه فيزيکى بايستى به پوست، ريه‌ها، شکم (به‌ويژه RUQ)، زواياى دنده با مهره، زخم‌هاى جراحي، ساق‌پا، و محل کاتترهاى وريدى جديد يا قديم دقت داشت. براى تمام بيماران بسترى تب‌دار بايستى CXR, CBC diff و کشت خون و ادرار را انجام داد. ساير اقدامات تشخيصى عبارتند از LFTs؛ بررسى‌هاى شکم؛ کشت‌هاى هوازى روتين از خلط، مدفوع، يا ساير مايعات مرتبط بدن؛ و بررسى مدفوع از لحاظ توکسين کلستريديوم ديفيسيل در موارد اسهال.

عفونت‌هاى ادرارى

عفونت‌هاى ادراري، تب، سوزش ادرار، تکرار ادرار، لکوسيتوز، و درد پهلو يا حساسيت زواياى دنده با مهره مطرح‌کنندهٔ عفونت مثانه يا پيلونفريت در بيمارانى هستند که سوند ادرارى داشته‌اند. در مواقع وجود تب به تنهائي، يافتن WBC بدون سلول اپى‌تليال در سديمان ادرارى يا لکوسيت استراز يا نيتريت در تجزيه ادرار، اشاره بر وجود UTI دارد. يک کشت مثبت ادرار از تنها يک باکترى در بيمارى بسترى بدون علامت براى UTI تشخيصى نيست.

عفونت زخم جراحى

عفونت زخم جراحى اريتم فراتر از ۲ سانتى‌متر از لبه زخم، سفتى و حساسيت موضعي، تموج، خروج ترشحات چرکي، و باز شدن بخيه‌ها همگى مطرح‌کنندهٔ عفونت زخم مى‌باشند. در مورد زخم‌هاى استرنال، تب در حال پيشرفت يا ايجاد لغزش يا ناپايدارى در استرنوم ممکن است نياز به باز کردن زخم از طريق جراحى را مطرح سازند.

پنومونى

پنومونى در بيماران خارج از ICU، وقتى به پنومونى مشکوک مى‌شويم که ارتشاح جديد در CXR، سرفه جديد، تب، لکوسيتوز، و خلط ايجاد شود. در بيماران تحت مراقبت‌هاى ويژه (به‌خصوص آنهائى که لوله تراشه دارند) نشانه‌ها ممکن است بسيار مخفى‌تر باشند؛ خلط چرکى و CXR غيرطبيعى شايع هستند. تغيير در حجم يا خصوصيات خلط بيمار انتوبه تب‌دار، با يا بدون تغيير در CXR، نشانه مهمى محسوب مى‌شود. ارگانيسم‌هاى مرتبط با پنومونى‌هاى بيمارستاني، باسيل‌هاى گرم منفى هوازى (به‌ويژه سودومونا آئروژينوزا، کلبسيلا پنومونيه، و گونه‌هاى انتروباکتر) و استافيلوکک اورئوس هستند. ويروس‌ها مثل ويروس سن‌سيشيال تنفسى و آدنوويروس‌ها نيز مهم مى‌باشند. با توجه به بيمارستان، پاتوژن‌هائى مثل استافيلوکک اورئوس مقاوم به متى‌سيلين، استنوتروفوموناس ماتوفيليا، گونه‌ها يفلاووباکتريوم، و حتى گونه‌هاى لژيونلا ممکن است حائز اهميت باشند.

باکتريمى و عفونت‌هاى مرتبط با وسايل داخل عروقى

باکتريمى و عفونت‌هاى مرتبط با وسايل داخل عروقى تب ممکن است تنها علامت باشد. محل خروج کاتتر وريدى فعلى يا قبلى را بايستى از نظر اريتم، سفتي، حساسيت، و / خروج چرک معاينه نمود. استافيلوکک‌هاى کوآگولاز منفي، گونه‌هاى کانديديا، استافيلوکک اورئوس، و انتروکک‌هاى در اين مورد حائز اهميت مى‌باشند.