ويروس هارى نوعى ويروس RNAدار تک رشته‌اي، پوشش‌دار و گلوله‌اى شکل است که به خانواده رابدوويريده (Rhabdoviridae) تعلق دارد. اتصال گليکوپروتئين‌هاى ويروس به رسپتورهاى استيل‌کولين در تهاجم به عصب اين ويروس نقش دارد.

اپيدميولوژى

اپيدميولوژى هارى دو شکل اپيدميولوژيک دارد: هارى شهرى (.Urban R) (که از طريق سگ‌ها و گربه‌هاى اهلى شده غير ايمونيزه پخش مى‌شود) و هارى جنگلى (.Sylvatic R) (که از طريق اسکانک (Shunk نوعى راسو) )، روباه، راکون، نمس (Mongose نوعى راسو)، گرگ و خفاش انتشار مى‌يابد. انتقال ويروس از طريق بزاق صورت مى‌گيرد. از سال ۱۹۸۰ تاکنون، ۳۶ مورد هارى انسانى در ايالات متحده تشخيص داده شده است؛ ۵۸ درصد از اين موارد با تماس با خفاش در اين ارتباط بودند و يک سوم آنها در اثر گازگرفتگى سگ‌هاى خارج از ايالات متحده اتفاق افتاده بود. اکثر بيمارانى که در ايالات متحده هارى ثابت شده داشتند، سابقه‌اى از گازگرفتگى حيوان نمى‌دادند. بيش از يک سوم از موارد اخير پس از مرگ تشخيص داده شده‌اند. اکثر موارد پروفيلاکسى پس از تماس، با حيوانات اهلى مثل سگ و گربه مرتبط بوده‌اند. از آنجائى‌که تشخيص با تأخير صورت مى‌گيرد پروفيلاکسى پس از تماس در پرسنل مراقبت‌هاى بهداشتى و افراد در تماس نزديک با بيمار رايج است.

تظاهرات بالينى

دوره کمون هارى متغير است و احتمالاً به مقدار ويروس وارد شده، فاصله ناحيه ورود تا CNS، و وضعيت دفاع ميزبان بستگى دارد. متوسط دوره کمون ۲-۱ ماه است ولى مى‌تواند از ۷ روز تا بيش از يک سال باشد.


دوره پرودرومال ۴-۱ روز است و با تب، سردرد، بى‌حالي، ميالژي، خستگى زودرس، بى‌اشتهائي، تهوع و استفراغ و گلودرد، و سرفه بدون خلط مشخص مى‌شود. در ۸۰-۵۰ درصد از بيماران، پارستزى و / يا فاسيکولاسيون در محل تلقيح ويروس يا نزديک به آن در دوره پرودرومال وجود دارد و تنها علامت مطرح‌کننده هارى است. فاژ آنسفاليتى پس از آن ايجاد مى‌شود که در آن دوره‌هاى افزايش فعاليت حرکتي، برانگيختگي، و آژيتاسيون وجود دارد. سردرگمي، پرخاشگري، اختلال تفکر، اسپاسم عضلاني، و تشنج، فلج موضعى و تب بروز مى‌کند و در بين آنها دوره‌هاى کوتاه‌شونده‌اى از هوشيارى به چشم مى‌خورد. هيپراستزى (حساس شدن به نور، صدا و لمس) بسيار شايع است. ترس از آب (Hydrophobia) و ترس از هوا (Aerophobia) در تقريباً دو سوم از موارد اخير ديده شده و احتمال تشخيص قبل از مرگ را بالا مى‌برد. هيپرترمي، اختلال عملکرد اتونوم، فلج نورون حرکتى فوقاني، و فلج طناب صوتى ممکن است از نشانه‌هاى بيمارى باشند. مدت کوتاهى پس از شروع فاز آنسفاليتي، اختلال عملکرد ساقه مغز بروز مى‌کند. تظاهرات آن عبارتند از: درگيرى اعصاب کرانيال (دوبيني، فلج صورت، نوريت اپتيک، و اشکال در بلع که با ترشح زياد بزاق و نماى مشخص ”دهان کف‌ کرده“ همراه است)؛ هيدروفوبي؛ انقباضات بى‌اختيار شديد و دردناک ديافراگم و عضلات فرعى تنفسي، حلق و حنجره که با مصرف مايعات شروع مى‌شود (در ۵۰ درصد از بيماران)؛ نعوظ مداوم آلت (Priapism)؛ و انزال خودبه‌خود شديد بودن اختلال عملکرد ساقه مغز در مراحل ابتدائى بيماري، هارى را از ساير آنسفاليتيدهاى ويروسى افتراق مى‌دهد. پس از شروع علائم، بيماران به‌طور متوسط ۴ روز زنده مى‌مانند. با انجام حمايت‌هاى تنفسى عوارض ديررس نيز ممکن است فرصت بروز پيدا کنند، اين عوارض عبارتند از: ترشح نامناسب وازوپرسين، ديابت بى‌مزه، آريتمى‌هاى قلب، ناپايدارى‌هاى عروق، ARDS، خونريزى‌هاى گوارشي، ترومبوسيتوپنى و ايلئوس پاراليتيک. بسيار نادر است که بيمار مبتلا به هارى نجات پيدا کند.

تشخيص

به چند طريق مى‌توان هارى را به‌طور اختصاصى تشخيص داد: ۱. تلقيح ويروس به موش و جدا ساختن از بزاق، CSF يا بافت مغز؛ ۲. نشان‌دان آنتى‌ژن ويروس در نمونه‌هاى به‌دست آمده از بافت‌هاى آلوده مثل اسمير قرنيه (Corneal Impression Smear)، بيوپسى پوست يا بيوپسى مغز با کمک رنگ‌آميزى آنتى‌بادى فلوئورسانت (FA)؛ ۳. تأئيد افزايش چهار برابر در تيتر آنتى‌بادى خنثى‌کننده؛ ۴. به‌دست آوردن RNA ويروس هارى با کمک PCR. جداسازى ويروس از بزاق، شناسائى اسيد نوکلئيک ويروس در بزاق، به‌دست آوردن آنتى‌ژن ويروس در نمونه‌هاى بيوپسى پوست گردن حساس‌ترين تست‌ها هستند. بافت مغز را بايستى براى کشت ويروس، رنگ‌آميزى FA براى آنتى‌ژن، بررسى با ميکروسکوپ الکترونى و / يا بررسى بافت‌شناسى از لحاظ اجسام‌نگرى (Negri Body)، يا PCR ارسال نمود. افرادى که پروفيلاکسى پس از تماس‌ هارى دريافت مى‌کنند، معمولاً تيتر آنتى‌بادى در CSF يا سرم آنها کمتر از ۱ بر ۶۴ است در حالى‌که تيتر آنتى‌بادى CSF در بيمار مبتلا به هارى ممکن است از ۱ بر ۲۰۰ تا ۱ بر ۱۶۰،۰۰۰ باشد.

درمان

الگوريتم پروفيلاکسى پس از تماس هارى در شکل (الگوريتم پروفيلاکسى پس از تماس هاري) آورده شده است. پروفيلاکسى پس از تماس شامل موارد زير است؛ درمان زخم موضعى (تميز کردن مکانيکى و شيميائي، تجويز توکسوئيد کزاز و آنتى‌بيوتيک)؛ ايمونيزاسيون غير فعال [ايمونوگلوبولين هارى انسان (HRIG)، با دوز ۲۰U/kg، دوز کالم به‌طور موضعى در زخم انفيلتره و باقى‌مانده در محلى دور از محل واکسيناسيون به‌طور عضلانى تزريق شود.]؛ و ايمونيزاسيون فعال [واکسن سلول ديپلوئيد انسانى (HDCV; Human Diploid Cell Vaccine)، واکسن هارى با جذب سطحى (RVA; Rabies Vaccine Adsorbed)، يا واکسن تخليص شده جنين جوجه]، به‌همراه ۵ دوز ۱ ميلى‌ليترى که در روزهاى صفر، ۳، ۷، ۱۴ و ۲۸ پس از تماس به‌صورت عضلانى تجويز مى‌شود. واکسن را بايد در عضله دلتوئيد يا در قسمت قدامى جانبى ران تزريق نمود؛ از ناحيه گلوتئال نبايستى استفاده شود. نوعى آنتى‌سرم اسبى هم وجود داردکه براى ايمونيزاسيون غير فعال با دوز ۴۰U/kg تجويز مى‌شود اما احتمال ايجاد بيمارى سرم در آن نسبت به تجويز آنتى‌سرم انسانى بيشتر است. پروفيلاکسى پس از تماس براى افرادى که پروفيلاکسى قبل از تماس دريافت نموده‌اند شامل دو روز HDCV (يک ميلى‌ليتر عضلاني) در روزهاى صفر و ۳ مى‌باشد.

پيشگيرى

پيشگيرى افرادى که احتمال تماس در آنها بالا است (مثل دامپزشکان، غارنوردان، کارکنان آزمايشگاه و افرادى که با حيوانات سر و کار دارند) بايستى پروفيلاکسى قبل از تماس دريافت کنند. سه دوز HDCV (يک ميلى‌ليتر عضلانى يا ۱/۰ ميلى‌ليتر داخل جلد) در روزهاى صفر، ۷ و ۲۱ يا ۲۸ تزريق مى‌شود. پس از انجام دوره واکسيناسيون و سپس هر ۶-۲ سال (برحسب ميزان خطر) تست‌هاى سرولوژيک را انجام داد. هنگامى‌که تيتر آنتى‌بادى به زير يک پنجم برسد، بايستى دوز يادآور HDCV (يک ميلى‌ليتر عضلانى يا ۱/۰ ميلى‌ليتر داخل جلد) را تزريق کرد.