دست‌کارى عروق کرونر از راه پوست (PCI)

دست‌کارى عروق کرونر از راه پوست (PCI) شامل آنژيوپلاستى از راه مجرا از طريق پوست (PTCA) و / يا مجراگذارى (Stenting) مى‌باشد. اين روش در تنگى‌هاى مناسب عروق طبيعى (Native Vessels) و پيوندهاى انشعابى (Bypassgraft) انجام مى‌شود و در فرو نشاندن آنژين مؤثرتر از درمان طبى است. نشان داده نشده است که اين روش خطر MI يا مرگ را کاهش مى‌دهد. نبايد اين روش را در بيماران بدون علامت يا بيمارانى که تنها علائم خفيفى دارند؛ انجام داد. در PCI فرونشينى اوليه آنژين در ۹۵% از بيماران رخ مى‌دهد با اين‌حال در PTCA تنگى در ۳۰ تا ۴۵% موارد در عرض ۶ ماه بازگشت مى‌کند (در بيماران مبتلا به آنژين ناپايدار اوليه، گشاد کردن ناکامل، ديابت يا تنگى‌هاى حاوى ترومبوس شايع‌تر است). در صورت تنگى مجدد، مى‌توان PTCA را با موفقيت تکرار کرد و خطر آن مشابه عمل ابتدائى است. عوارض بالقوه شامل از هم گسيختگى (Dissection) يا ترومبوز عروق و ايسکمى کنترل‌نشده يا CHF است. ايجاد عوارض (Complication) در موارد زير محتمل‌تر است: بيماران مبتلا به CHF، تنگى‌هاى طويل رو به خارج (Eccentric)، پلاک کلسيفيه، جنس مؤنث و گشاد کردن شريانى که قسمت بزرگى از ميوکارد را که عروقى جانبى کافى ندارد، خونرسانى مى‌کند. جاى دادن يک مجراى (Stent) داخل کرونرى در بيماران مناسب باعث کاهش ميزان تنگى مجدد به ۱۰ تا ۳۰% در ۶ ماه اول مى‌شود. PCI در برخى از بيماران مبتلا به انسداد اخير و کامل عروقى کرونر (<ماه ۳) نيز موفقيت‌آميز بوده است.

جراحى انشعابى شريان کرونر

جراحى انشعابى (Bypass) شريان کرونر (CABG) براى آنژين مقاوم به درمان طبى يا وقتى درمان طبى تحمل نمى‌شود (و وقتى انجام PCI براى ضايعات مقدور نيست) يا در صورتى‌که CAD شديد وجود داشته باشد [بيمارى شاخهٔ اصلى چپ يا هر سه رگ (Three-Vessel) همراه با اختلال عملکرد بطن چپ]، به‌کار مى‌رود. CABG در بيماران ديابتى به CAD در ۲ رگ، نسبت به PTCA ارجح است، زيرا بقاء در اين روش بهتر مى‌باشد.


مزاياى نسبى PTCA و CABG در جدول - مقايسه روش‌هاى باز کردن مجدد عروق در موارد گرفتارى چند رگ با هم - خلاصه شده‌اند.

جدول مقايسه روش‌هاى باز کردن مجدد عروق (Revascularization) در موارد گرفتارى چند رگ با هم (Multivessel Disease)

روش مزايا معايب
باز کردن مجدد عروقى کرونر از راه پوست [آنژيوپلاستى و / يا مجراگذارى (Stenting)] کمتر تهاجمى است تنگى مجدد
دوره بسترى کاهش مى‌يابد. شيوع بالاى بازگشائى مجدد ناکامل
هزينه اوليه را پائين مى‌آورد نتايج در بيماران مبتلا به اختلال شديد عملکرد بطن چپ نامشخص است.
به‌آسانى تکرار مى‌شود. به زير دسته‌هاى آناتوميک ويژه محدود مى‌شود
در تخفيف علائم مؤثر است. نتيجه آن در بيماران ديابتى با بيمارى ۲ تا ۳ رگ کرونر ضعيف است.
پيوند انشعابى (Bypass) شريان کرونر در تخفيف علائم مؤثر است هزينه
بقاء را در برخى زيردسته‌ها از جمله بيماران ديابتى بهبود مى‌بخشد افزايش خطر تکرار عمل (Procedure) به‌علت انسداد ديررس پيوند
توانائى در دستيابى به باز کردن مجدد عروق به‌طور کامل عوارض (Morbidity) و مرگ و مير جراحى بزرگ

آنژين ناپايدار

آنژين ناپايدار عبارتند از: ۱. شروع جديد (<۲ ماه) آنژين شديد؛ ۲. آنژين در زمان استراحت يا با فعاليت اندک؛ ۳. افزايش اخير در دفعات (Frequency) و شدت آنژين مزمن؛ ۴. آنژين عودکننده در چند روز بعد از MI حاد بدون بالا رفتن مجدد آنزيم‌هاى قلبى.

درمان

- بسترى در اتاقى که ECG به‌طور مداوم پايش مى‌شود.


- شناسائى و درمان عوامل برانگيزنده (هيپرتانسيون، آريتمى‌ها، CHF، عفونت حاد).


- ضدٌ انعقاد: هپارين IV (هدف آن است که PTT دو برابر زمان کنترل گردد) يا هپارين با وزن مولکولى پائين (مثل 1mg/kg, Enoxaparin دو بار در روز به‌صورت زيرپوستي) ضربدر ۳-۵ روز؛ به‌علاوه آسپيرين 325mg/d. در بيماران پرخطر مهارکنندهٔ GpIIb/IIIa را اضافه کنيد [مثلاً μg/kg, Eptifibatide ۱۸۰، سپس μg/kg)/min۲)].


- رد کردن MI به وسيلهٔ ECG و آنزيم‌هاى قلبي.


- درمان را با تجويز نيترات‌هاى خوراکى و مسدودکننده‌هاى بتا (براى کاهش ضربان قلب به ۷۰-۵۰ ضربه در دقيقه) به آخرين حد ممکن برسانيد. آنتاگونيست‌هاى کلسيم را براى بيماران مبتلا به درد مقاوم کنار بگذاريد.


- براى درد مقاوم؛ TNG وريدى (با دوز ۱۰μg/min شروع کنيد)؛ دوز دارو را طورى تنظيم کنيد که درد تخفيف يابد؛ ولى فشار سيستوليک در حد 100mmHg حفظ شود.


- آنژين ناپايدار مقاوم، آرتريوگرافى عروق کرونر و PCI يا CABG را (در صورت امکان‌پذير بودن) ايجاب مى‌نمايد. در صورت کنترل علائم با درمان طبي، بايستى قبل از ترخيص بيمار براى ارزيابى نياز به آرتريوگرافى عروق کرونر يک آزمون ورزش انجام داد.



الگوریتم اداره آنژین ناپایدار. CCSG: تقسیم‌بندی انجمن قلب وعروق کانادا. CCU: واحد مراقبت کرونر. CABG: پیوند انشعابی شریان کرونر. PCI: دستکاری کرونر از راه پوست.