نارسائى احتقانى قلب

نارسائى احتقانى قلب CHF ممکن است نتيجهٔ اختلال عملکرد سيستوليک پمپ، افزايش در سفتى (Siffness)“ بطن در هنگام دياستول، و / يا عوارض مکانيکى حاد باشد.

علائم

علائم تنگى‌نفس، ارتوپنه، تاکى‌کاردى.

معاينه

معاينه اتساع وريدهاى ژوگولار، گالوپ S3 و S4، رال‌هاى ريوي؛ سوفل سيستوليک در صورتى‌که نارسائى (Regurgitation) حاد ميترال يا نقص ديواره بطنى (VSD) پيدا شده باشد.

درمان

درمان اوليه عبارت است از ديورتيک‌ها (با فوروزمايد ۲۰-۱۰ mg وريدى شروع مى‌شود)، O2 استنشاقي، و داروهاى گشادکنندهٔ عروق، به‌ويژه نيترات‌ها [خوراکي، موضعى (Topical) يا وريدي]، مگر اينکه بيمار دچار افت فشار خون باشد (فشار خون سيستوليک <۱۰۰mmHg). ديژيتال معمولاً در MI حاد سود اندکى دارد مگر اينکه آريتمى فوق بطنى وجود داشته باشد. درمان‌هاى ديورتيک، گشادکنندهٔ عروق و اينوتروپيک (جدول - داورهاى وريدى گشادکنندهٔ عروقى و داروهاى اينوتروپيک که در MI حاد کاربرد دارند - )را به بهترين وجهى مى‌توان با پايش تهاجمى هموديناميک [کاتتر شريان ريوى Swan-Ganz، مسير شريانى (Arterial Line)] هدايت کرد، به‌ويژه بيمارانى که هيپوتانسيون نيز دارند. (جدول - موارد کاربرد (Indications) کاتتر Swan-Ganz در انفارکتوس حاد ميوکارد - و - عوارض هموديناميک در MI حاد - ؛ شکل - رويکرد به هيپرتانسيون در بيمار مبتلا به انفارکتوس حاد ميوکارد؛ PCW، فشار گوه‌اى مويرگ‌هاى ريوى -). در MI حاد فشار گوه‌اى (Wedge Pressure) بهينهٔ (Optimal) مويرگ‌هاى ريوى PCW) ۲۰-۱۵mmHg) است. در غياب هيپوتانسيون، PCW>20mmHg با داروهاى ديورتيک به‌اضافهٔ داروهاى گشادکنندهٔ عروقى [نيتروگليسيرين وريدى (با دوز 10μg/min شروع مى‌شود) يا نيتروپروسايد (با دوز 5/0 μg/min در دقيقه شروع مى‌شود)] درمان مى‌شود و ميزان اين درمان‌ها طورى تنظيم مى‌شود که فشار خون، PCW و مقاومت عروق سيستميک (SVR) به حد بهينه (Optimum) برسد.


    (متوسط فشار شريانى) -( RA متوسط فشار)  
SVR =
× ( ۸۰)
    برون‌ده قلبى


(RA= دهليز راست)

جدول داورهاى وريدى گشادکنندهٔ عروقى و داروهاى اينوتروپيک که در MI حاد کاربرد دارند

دارو محدودۀ معمول دوزاژ توضيحات
نيتروگليسرين ۱۰۰-۵ μg/min ممکن است خونرسانى کرونر را به ميوکارد دچار ايسکمى بهبود بخشد
نيتروپروسايد ۰/۵ - ۱۰ μg/kg)/min) گشادکنندهٔ عروقى قوى‌تر، ولى کمتر از نيتروگليسرين باعث بهبود خونرسانى کرونر مى‌شود.
با درمان >24h يا در نارسائى کليه مراقبت مسموميت با تيوسيانات باشيد [تارى ديد، وزوز گوش، هذيان (Delirium)]
دوبوتامين ۲۰-۲ μg/kg)/min) باعث بالا آمدن برون‌ده قلب و پائين آمدن PCW مى‌شود، ولى bp را بالا نمى‌برد
دوپامين ۱۰-۲ μg/kg)/min) (برخى اوقات بيشتر) در صورت کاهش فشار خون مناسب‌تر از دوبوتامين است
آثار هموديناميک به دوز بستگى دارد:
μg/kg)/min)
جريان خون کليه بالا : ۵ >
اينوتروپ مثبت: ۱۰-۵/۲
انقباض عروقى: ۱۰<
آمرينون
(Amrinone)
۰/۷۵ mg/kg به‌صورت بولوس، سپس ۱۵-۵ μg/kg)/min) اينوتروپ مثبت و گشادکنندهٔ عروق مى‌تواند همراه دوپامين يا دوبوتامين تجويز شود مى‌تواند باعث ترومبوسيتوپنى شود
ميلرينون
(Milrinone)
۵۰mg/kg به‌صورت بولوس، سپس ۷۵/۰ - ۳۷۵۰/۰ μg/kg)/min) ممکن است باعث آريتمى بطنى شود

جدول موارد کاربرد (Indications) کاتتر Swan-Ganz در انفارکتوس حاد ميوکارد

◊ CHF متوسط تا شديد
◊ هيپوتانسيونى که با انفوزيون حجم تصحيح نشود
◊ تاکى‌پنه يا تاکى‌کاردى سينوسى توجيه نشده
◊ شک به نارسائى (Regurgitation) حاد ميترال يا پارگى ديواره بطنى
◊ براى ادارهٔ (Management) درمان وريدى گشادکنندهٔ عروق

جدول عوارض هموديناميک در MI حاد

وضعيت شاخص قلبى Cardiac Index) (L/min)/m2) PCW, mmHg bp سيستوليک، mmHg درمان
بدون عارضه ۲/۵< ۱۸≥ ۱۰۰< -
هيپوولمى ۲/۵> ۱۵> ۱۰۰> حجم‌هاى (Boluses) پى‌درپى از سالين‌نرمال در موارد MI ديوارهٔ تحتانى، انفارکتوس RV را در نظر داشته باشيد (به‌ويژه اگر فشار RA>۱۰ باشد)
لبريز شدن حجم (Volume Overload) ۲/۵< ۲۰< ۱۰۰< ديورتيک (مثلاً فوروزمايد ۲۰-۱۰ mg وريدى) نيتروگليسيرين به‌صورت خمير موضعى يا وريدى
نارسائى بطن چپ ۲/۵> ۲۰< ۱۰۰< ديورتيک (مثلاً فوروزمايد ۲۰-۱۰ mg وريدى) نيتروگليسرين وريدى (يا اگر بيمار افزايش فشار خون داشته باشد، از نيتروپروسايد وريدى استفاده کنيد)
نارسائى شديد بطن چپ ۲/۵> ۲۰< ۱۰۰> اگر bp≥ ۹۰: دوبوتامين IV ± سديم نيتروپروسايد يا نيتروگليسرينIV
اگر bp> ۹۰: دوبوتامين IV
اگر با ادم ريوى همراه باشد: در جهت ايجاد ديورز با فوروزمايد وريدى تلاش کنيد؛ ممکن است اين‌کار به‌خاطر هيپوتانسيون دچار محدوديت شود.
اگر سوفل سيستوليک جديد وجود داشته باشد؛ VSD حاد يا نارسائى ميترال را در نظر داشته باشيد.
شوک کارديوژنيک ۱/۸> ۲۰< ۹۰>، همراه با اليگورى و گيجى (Confusion) دوپامين وريدى، پمپ بالونى داخل آئورتى، آنژيوپلاستى عروق کرونر ممکن است نجات‌بخش باشد


توجه: bp، فشار خون؛ PCW، فشار گوه‌اى شريان ريوي؛ RV، بطن راست؛ LV، بطن چپ؛ VSD، نقص ديوارهٔ بطنى


رويکرد به هيپرتانسيون در بيمار مبتلا به انفارکتوس حاد ميوکارد؛ PCW، فشار گوه‌اى مويرگ‌هاى ريوى.
رويکرد به هيپرتانسيون در بيمار مبتلا به انفارکتوس حاد ميوکارد؛ PCW، فشار گوه‌اى مويرگ‌هاى ريوى.

SVR طبيعى برابر با dyn. s/cm5 ۱۳۵۰-۹۰۰ مى‌باشد. اگر PCW>20mmHg و بيمار دچار افت فشار خون مى‌باشد (جدول - عوارض هموديناميک در MI حاد - ؛ شکل - رويکرد به هيپرتانسيون در بيمار مبتلا به انفارکتوس حاد ميوکارد؛ PCW، فشار گوه‌اى مويرگ‌هاى ريوى -)، بيمار را از نظر VSD يا نارسائى (Regurgitation) حاد ميترال ارزيابى کنيد، دوبوتامين را به درمان اضافه کنيد [با دوز (μg/kg)/min ۲-۱ شروع کنيد] و آن‌را حداکثر تا 10μg/kg)/min) افزايش دهيد. مراقب اکتوپى بطنى يا تاکى‌کاردى ناشى از دارو باشيد.


در صورت بهبود CHF با درمان تزريقى گشادکنندهٔ عروق، به‌دنبال آن درمان خوراکى با داروهاى مهارکنندهٔ ACE (مثلاً کاپتوپريل، انالاپيريل، يا Lisinopril) يا ترکيبى از نيترات‌ها به‌اضافهٔ هيدرالازين، ادامه مى‌يابد.