داروهاى ضدٌ تشنج

داروهاى ضدٌ تشنج اين داروها شامل کاربامازپين، لاموتريژين، فنى‌توئين و ساير هيدانتوئين‌ها، توپيرامات، والپروات، باربيتورات‌ها، توسوکسيمايد، مت‌سوکسيمايد، فلبامات، گاباپنتين، و بنزوديازپين‌ها مى‌باشند. داروهاى ضدٌ تشنج به‌صورت خوراکى بهتر جذب مى‌شوند و در ابتدا موجب دپرسيون CNS مى‌گردند. ابتدا فونکسيون مخچه و وستيبولار متأثر مى‌شوند و دپرسيون مغزى بعداً به‌وجود مى‌آيد. آتاکسي، تارى ديد، ديپلوپي، گيجي، نيستاگموس، لکنت‌زبان، ترمور، و تهوع و استفراغ از تظاهرات اوليه شايع مى‌باشند. کوما همراه با دپرسيون تنفسى معمولاً با غلظت‌هاى سرمى کاربامازپين > ۲۰μg/mL، سطوح سرمى فنى‌توئين > ۶۰μg/mL و سطوح سرمى والپروات > ۱۸۰μg/mL ايجاد مى‌شود. اثرات آنتى‌کولينرژيک در مسموميت با کاربامازپين و ضدٌ افسردگى‌هاى سه‌حلقه‌اى ديده مى‌شود. اين اثرات مانند کارديوتوکسيسيته ممکن است در سطوح داروئى > ۳۰μg/mL به‌وجود آيد.


هيپوتانسيون و آريتمى (مانند برادى‌کاردي، اختلالات هدايتي، تاکى‌آريتمى‌هاى بطني) ممکن است در صورت انفوزيون سريع فنى‌توئين ايجاد شود. البته توکسيسيته کارديوواسکولار پس از مصرف خوراکى بيش از حد فنى‌توئين اساساً وجود ندارد . نشت‌ فنى‌توئين به خارج عروق مى‌تواند منجر به نکروز بافت وضعى به‌علت pH بالاى اين فرمولاسيون شود. فنى‌توئين داخل وريدى نيز ممکن است موجب ”سندرم دستکش ارغواني“ (ادم اندام، تغيير رنگ، و درد) شود. اختلالات متابوليک متعدد، شامل اسيدوز متابوليک آنيون‌گپ، هيپراسمولاليته، هيپوکلسيم، هيپوگليسيم، هيپوفسفاتمي، هيپرناترمي، و هيپرآمونمى (با يا بدون ساير شواهد هپاتوتوکسيسيته) مى‌توانند در مسموميت با والپروات اتفاق بيفتند. براى بهبودى اين توکسيسيته در مسموميت شديد با کاربامازپين، فنى‌توئين، و والپروآت سه روز يا بيشتر وقت نياز است.


تشخيص مسموميت با کاربامازپين، فنى‌توئين، و والپروات را مى‌توان با اندازه‌گيرى غلظت‌هاى سرمى دارو تأييد نمود. سطوح داروئى به‌صورت سريال بايد تهيه شود تا پس از مصرف حاد بيش از حد دارو به يک پيک (قله) برسد. به‌طور کلى تعيين سطوح کمٌى سرمى داروهاى ديگر امکان‌پذير نيست و بيشتر داروهاى ضدٌ تشنج به‌وسيله تست‌هاى غربالگرى ادرارى جامع قابل رديابى مى‌باشند.


شارکول فعال شده يک روش انتخابى براى زدودن آلودگى GI مى‌باشد. درمان شارکول با چندين دوز حذف کاربامازپين، فنى‌توئين، والپروات، و شايد ساير عوامل را تشديد مى‌کند. حفاظت از راه‌هاى هوائى و حمايت تنفسى با انتوباسيون اندوتراکئال و ونتيلاسيون مکانيکى در صورت لزوم، اساس درمان است. تشنج بايد توسط بنزوديازپين‌ها يا باربيتورات‌ها درمان شود. فيزوستيگمين بايد در مسموميت آنتى‌کلينرژيک به‌علت کاربامازپين مدٌ نظر قرار گيرد. گاهى دپرسيون CNS به‌علت والپروات به نالوکسون (۲mg وريدي) پاسخ مى‌دهد. همودياليز و هموپرفوزيون بايد براى بيماران داراى سطوح بالا و ثابت داروئى (مانند کاربامازپين ≥ ۴۰μg/mL و والپروات ≥ ۱۰۰۰μg/mL) که به درمان حمايتى پاسخ نمى‌دهند، رزرو شود.

اتيلن گليکول

اتيلن گيلکول به‌عنوان حلال رنگ‌ها، پلاستيک‌ها، و مواد داروئى مورد استفاده قرار مى‌گيرد و در ساختن مواد منفجره، مواد آتش‌زنه، ابرها، مايعات هيدروليک، تميز‌کننده‌هاى windshiled، ضدٌ يخ‌زدگى رادياتور، و مواد يخ‌زدا به‌کار مى‌رود. مقاديرى به کمى ۱۲۰mg يا ۱/۰ mL/kg مى‌تواند خطرناک باشد. تظاهرات شامل تهوع، استفراغ، لکنت زبان، آتاکسي، نيستاگموس، لتارژي، بوى شيرين در تنفس، کوما، تشنج، کلاپس قلبى عروقي، و مرگ مى‌باشد. هيپوکلسمى در نيمى از بيماران به‌وجود مى‌آيد. اسيدوز متابوليک گپ‌آنيوني، اسمولاليته سرم بالا، و کريستالورى اگزالات مى‌تواند حاکى از تشخيص باشد. ممکن است با ايجاد اسيد گليکوليک نارسائى کليوى حاصل شود.


پس از لاواژ GI مى‌توان از شارکول فعال شده استفاده کرد و حفاظت راه‌هاى هوائى بايد بلافاصله آغاز شود. نمک‌هاى کلسيم بايد به‌صورت وريدى به ميزان ۱mL/min با دوز کلى ۱۴-۷ mL (محلول ۱۰% رقيق شده ۱۰:۱) داده شود. اسيدوز متابوليک بايد به‌وسيله بيکربنات سديم درمان شود. فنى‌توئين و بنزوديازپين‌ها براى تشنج داده مى‌شوند. اتانول و فومپيزول به الکل دهيدروژناز با ميل بيشترى نسبت به اتيلن‌گليکول متصل مى‌شوند و توليد متابوليت‌هاى توکسيک بلوکه مى‌شوند. اتانول هنگامى تجويز مى‌شود که سطح اتيلن‌گليکول (۳mmol/L< (۲۰mg/dL باشد و اسيدوز وجود داشته باشد. اتانول به‌صورت زير داده مى‌شود: دوز لودينگ ۱۰mg/kg اتانول ۱۰% وريدى يا ۱mL/kg اتانول ۹۵% خوراکي، دوز نگه‌دارنده ۵/۱ ml/kg/h اتانول ۱۰% وريدى و ۳mL/kg/h اتانول ۱۰% در حين دياليز مى‌باشد. يک سطح اتانول سرمى ≥۲۰mmol/L (۱۰۰mg/dL) براى مهار الکل دهيدروژناز لازم است، و اين سطوح بايد دقيقاً مانيتور شوند. فومپيزول در ۱۰۰mL محلول وريدى ترقيق مى‌شود و در مدت ۳۰ دقيقه با يک دوز لودينگ ۱۵mg/kg و به‌دنبال آن ۱۰mg/kg هر ۱۲ ساعت در چهار دوز و ۱۵mg/kg پساز آن تا سطح اتيلن گليکول زير ۱۰mg/dL) ۵/۱ mmol/L) سقوط کند ادامه داده مى‌شود. در بيمارانى که به درمان فوق پاسخ نمى‌دهند، يا وقتى سطوح سرمى (۸mmol/L ≤ (۵۰mg/dL است، و در نارسائى کليوي، همودياليز انديکاسيون دارد. تيامين و پيريدوکسين نيز به‌صورت کمکى داده مى‌شوند.

حشره‌کش‌ها

حشره‌کش‌هاى ارگانوفسفات و کاربامات ارگانوفسفات‌ها (کلرپيريفوس، اسيد فسفوروتيوئيک، ديکلورووس، فنتيون، مالاتيون، پاراتيون، سارين، و تعداد بى‌شمار ديگر) به‌طور برگشت‌ناپذير استيل‌کولين استراز را مهار مى‌کنند و موجب تجمع استيل‌کولين در سيناپس‌هاى موسکارينى و نيکوتينى مى‌گردند. کاربامات‌ها (کارباريل، آلديکارب، پروپوکسور، و بنديکارب) به‌طور برگشت‌پذير استيل‌کولين استراز را مهار مى‌کنند. کربنات‌هاى درمانى شامل آمبنونيوم، نئوستيگمين، فيزوستيگمين و پيريدوستيگمين مى‌باشند. هر دو نوع از راه پوست، ريه‌ها، و مجراى GI جذب شده و تهوع، استفراغ، کرامپ‌هاى شکمي، بى‌اختيارى ادرار و مدفوع، افزايش ترشحات برونشيال، سرفه، تعريق، آب‌ريزش از دهان، اشک‌‌ريزش، و ميوز ايجاد مى‌کنند. کاربامات‌ها کوتاه‌اثرتر هستند. برادى‌کاردي، بلوک‌هدايتي، هيپوتانسيون، انقباضات ناگهاني، فاسيکولاسيون، ضعف، دپرسيون تنفسي، تشنج، گيجي، و کوما ايجاد مى‌شود. کاهش ≥۵۰% در فعاليت کولين استراز در پلاسما يا گلبول‌هاى قرمز جنبه تشخيصى دارد.


درمان با شستشوى سطوح در معرض با آب و صابون شروع مى‌شود و در صورت خوردن آنها آلودگى‌زدائى GI و سپس شارکول فعال شده داده مى‌شود. آتروپين ۵/۰ تا ۲mg وريدى هر ۱۵ دقيقه داده مى‌شود تا آتروپينيزاسيون کامل به‌وجود آيد (دهان خشک). پراليدوکسيم (g۲-۱ (۲-PAM، وريدى در مدت چندين دقيقه که مى‌توان هر ۸ ساعت آن‌را تکرار کرد تا سمپتوم‌هاى نيکوتنينيک بهبود يابند. استفاده از ۲-PAM در مسموميت با کاربامات مورد بحث است. تشنج را مى‌توان با بنزوديازپين‌ها درمان کرد.

آهن

آهن فرو به ميتوکندرى صدمه مى‌زند، موجب پراکسيداسيون چربى‌ها مى‌شود، و منجر به نکروز کليوي، توبولار، و هپاتيک و گاهى صدمه ميوکارد و ريوى مى‌گردد. مصرف ۲۰mg/kg موجب سمپتوم‌هاى GI، و ۶۰mg/kg موجب تب، هيپرگليسمي، لکوسيتوز، لتارژي، هيپوتانسيون، اسيدوز متابوليک، تشنج، کوما، کلاپس عروقي، زردي، افزايش آنزيم‌هاى کبدي، طولانى شدن PT، و هيپرآمونمى مى‌گردد. با عکس راديولوژى مى‌توان قرص‌هاى آهن را در معده يافت. سطوح آهن سرمى بيشتر از ظرفيت اتصال آهن نشانه توکسيسيته جدى است. تست تحريک دفروکسامين ادرارى مثبت (۵۰mg/kg وريدى يا عضلانى تا ۱gr) ايجاد رنگ شراب قرمز مى‌کند که حاکى از وجود فريوکسامين است.


لاواژ معده و شستشوى تمام روده بايد انجام شود و به‌دنبال آن گرافى راديولوژى براى کنترل کفايت آلودگى‌زدائى انجام مى‌شود. شارکول غير مؤثر است. ممکن است برداشت قرص‌ها به‌وسيله آندوسکوپى لازم باشد. کم شدن حجم در گردش بايد تصحيح گردد و بيکربنات سديم براى تصحيح اسيدوز متابوليک به‌کار مى‌رود. دفروکسامين به‌صورت انفوزيون ۱۵۰ mg/kg/h(تا ۲g -۱) اگر آهن بيشتر از ظرفيت اتصال باشد داده مى‌شود. اگر سطح آهن > (۱۸۰μmol/L (۱۰۰μg/dL باشد، مى‌توان از دورزهاى بيشتر دفروکسامين و به‌دنبال آن ترانسفوزيون تعويض خون، يا پلاسمافرز جهت برداشت کمپلکس دفروکسامين استفاده نمود.