کراتيت واريسلا - زوستر

عفونت (VZV (Varicella - Zoster Virus به دو شکل اوليه (واريسال يا آبله مرغان) و راجعه (زوستر يا زونا) رخ مى‌دهد. برخلاف ضايعات قرنيه‌اى نادر و خوش‌خيم آبله مرغان، زوناى چشمى اغلب همراه با کراتويووئت است که شدت آن بستگى به وضعيت ايمنى بيمار دارد؛ بنابراين کراتويووئيت زونائى در کودکان معمولاً خوش‌خيم و در افراد مسن شديد و گاهى کورکننده مى‌باشد. اگر ضايعات پوستى در منطقهٔ مربوط به عصب ناز و سيليارى رخ دهد، مى‌توان درگيرى قرنيه را پيش‌بينى نمود.


برخلاف کراتيت راجعه HSV که اغلب، تنها اپى‌تليوم را درگير مى‌کند، کراتيت VZV در همان ابتدا استروما و يووه‌آى قدامى را گرفتار مى‌نمايد. بيمارى استرومائي، عمقي، ممکن است موجب نکروز و واسکولاريزاسيون شود. کاهش حس قرنيه همواره خصوصيت برجستهٔ بيمارى است و اغلب ماه‌ها بعد از ترميم ضايعه قرنيه باقى مى‌ماند.يووئيت همراه بيمارى هفته‌ها يا ماه‌ها دوام دارد؛ ولى بالاخره بهبود مى‌يابد. اسکلريت از عوارض خطير بيمارى است.


آسيکلووير وريدى و خوراکى به‌ويژه در بيماران با ايمنى ضعيف با موفقيت به‌کار رفته است. لازم است درمان ظرف ۷۲ ساعت بعد از ظهور بثورات شروع شود. استروئيدهاى موضعى ممکن است براى درمان کراتيت شديد، يووئيت و گلوکوم ثانويه به‌کار روند. ممکن است، استروئيد سيستميک جهت کاهش بروز و شدت نورآلرژى هرپس، انديکاسيون داشته باشد؛ ولى احتمال زياد عوارض وجود دارد. آسيکلووير سيستميک اثر اندکى بر نورآلژى دارد. به‌هر حال نورآلرژى خودبه‌خود محدود مى‌شود و اطمينان دادن به بيمار همراه با داروهاى آنالژزيک مفيد مى‌باشد.

کراتيت هرپس سيمپلکس

کراتيت هرپس سيمپلکس شايع‌ترين علت زخم قرنيه و شايع‌ترين علت قرنيه‌اى کورى در ايالات متحده‌آمريکا مى‌باشد. معمولاً عفونت چشمى هرپس سيمپلکس در ميزبانى که از نظر ايمنى سالم مى‌باشد، خودبه‌خود محدود مى‌شود، ولى در بيمار دچار ضعف ايمنى (نظير بيماران تحت درمان با استروئيدهاى موضعي) ممکن است مزمن و آسيب رسان باشد. در گذشته بيمارى استروما و اندوتليوم را يک واکنش ايمونولوژيک خالص مى‌دانستند. هم‌اکنون شواهدى دال بر اين امر وجود دارد که عفونت فعال ويروسى مى‌تواند در استروما، اندوتليوم و نيز ساير بافت‌هاى سگمان قدامى مانند عنبيه و اندوتليوم ترابکولر به‌وجود آيد. استروئيدهاى موضعى ممکن است واکنش‌هاى التهابى مضر را کنترل نمائيد؛ ولى از طرف ديگر موجب تسهيل تکثير ويروس مى‌شوند.


به‌دنبال عفونت اوليه به حالت کمون (Latency) در گانگليون‌هاى ترى‌ژمينال باقى مى‌ماند. اکثر عفونت‌هاى HSV (Herpes Simplex Virus) قرنيه توسط HSV type1 به‌وجود مى‌آيد؛ البته هم در شيرخواران و هم در بالغين موارد اندکى از عفونت قرنيه‌اى HSV type2 گزارش شده است. نمونهٔ به‌دست آمده از ضايعات قرنيه‌اى و پوستى داراى سلول‌هاى ژانت چند هسته‌اى مى‌باشد. ويروس را مى‌توان کشت داد؛ ولى در اکثر موارد، تشخيص به‌طور بالينى و براساس زخم‌هاى اختصاصى دندريتى يا جغرافيائى و کاهش يا فقدان حس قرنيه مطرح مى‌گردد.

يافته‌هاى بالينى

کراتيت HSV به دو شکل اوليه و راجعه ديده مى‌شود. نوع اوليه ناشايع بوده و معمولاً در کودکان کم سن و سال و به‌صورت بلفاروکنژونکتيويت وزيکولر، گاهى همراه با گرفتارى قرنيه تظاهر مى‌نمايد. در اين حالت بيمارى معمولاً خودبه‌خود محدود مى‌شود و آسيب قابل ملاحظه‌اى باقى نمى‌گذارد. نوع راجعه شايع‌تر بوده، به‌وسيلهٔ تب، تماس بيش از حد با اشعه ماوراءبنفش، تروما، استرس رواني، شروع قاعدگى و عوامل کاهندهٔ ايمنى تحريک مى‌شود. يک‌طرفه بودن بيمارى يک قاعده است؛ ولى در ۶-۴ درصد موارد دوطرفه مى‌باشد که اغلب افراد آتوپيک هستند.


معمولاً اولين علائم، تحريک، فوتوفوبي، اشک ريزش و کاهش بينائى (در گرفتارى قسمت مرکزى قرنيه) مى‌باشد. چون بى‌حسى قرنيه در اوايل بيمارى ايجاد مى‌شود، ممکن است. علائم خفيف باشد و بيمار به پزشک مراجعه ننمايد. اغلب سابقهٔ عفونت هرپسى وجود دارد.


اختصاصى‌ترين نوع ضايعه، زخم ‌دندريتى مى‌باشد که در اپى‌تليوم قرنيه به‌وجود مى‌آيد و به‌طور تيپيک طرح خطى و شاخه‌دار با لبه‌هاى پَر مانند دارد. رنگ‌آميزى فلورسئين شناسائى دندريت را آسان مى‌کند. زخم‌ جغرافيائي، شکل مزمن دنريت است که در آن دندريت‌ها پهن شده، حالت پَر مانند خود را از دست مى‌دهند. ساير ضايعات اپى‌تليال نيز ممکن است توسط HSV ايجاد شوند؛ بنابراين کراتيت هرپسي، بايد در تشخيص افتراقى بسيارى از ضايعات قرنيه مدنظر باشد.


HSV مى‌تواند موجب کدورت‌هاى ساب‌اپى‌تليال شبح مانند (Ghost - like)، در زير ضايعات اپى‌تليال گردد. اصولاً ضايعات ساب‌اپى‌تليال بيشتر از يک سال باقى نمى‌مانند. شايع‌ترين شکل ادم بارزترين نشانه است. ممکن است، رسوبات کراتيک، درست در زير ضايعهٔ ديسکى فرم يا در سرتاسر اندوتليوم (به‌علت يووئيت قدامى که به‌طور شايع همراه بيمارى است) وجود داشته باشند. پاتوژنز کراتيت ديسکى فرم، عموماً ايمونولوژيک تصوير مى‌شود؛ ولى عفونت ويروسى را نمى‌توان رد نمود. کراتيک ديسکى فرم در افراد با ايمنى طبيعى در طى چند هفته تا چند ماه خودبه‌خود بهبود مى‌يابد. تصوير بالينى مشابهى در کراتيت اندوتليال اوليه (endothelitis) ديده مى‌شود که مى‌توان در ارتباط با يووئيت قدامي، افزايش فشار داخل کرهٔ چشم و التهاب با يووئيت قدامي، افزايش فشار داخل کرهٔ چشم و التهاب موضعى عنبيه باشد. تصوير مى‌شود که اين حالت ناشى از تکثير ويروس در اتاق قدامى باشد.


کراتيت استرومائى - به‌صورت انفيفلتراسيون موضعي، ادم و اسکولاريزاسيون - معمولاً به‌علت تکثير ويروس مى‌باشد و ممکن است به‌سرعت موجب سوراخ قرنيه شود (به‌ويژه در مصرف کورتيکو استروئيدهاى موضعي). همراهى زخم اپى‌تليال با بيمارى استروما، افتراق عفونت ثانويه باکتريال يا قارچى را از بيمارى HSV مشکل مى‌سازد. هيپوپيون در موارد نکروز و نيز به‌دنبال عفونت باکتريال يا قارچى ديده مى‌شود.


HSV مى‌تواند موجب ضايعات محيطى قرنيه نيز گردد. اين ضايعات خطى هستند و اپى‌تليوم قبل از انفيلتراسيون استروماى قرنيه، از بين مى‌رود (برخلاف زخم حاشيه‌اى ناشى از ازدياد حساسيت باکتريال مثلاً در بلفاريت استافيلوکوکى که انفيلتراسيون قبل از تخريب اپى‌تليوم روى مى‌دهد). در اين موارد بررسى حس قرنيه غير قابل اعتماد است.

درمان

۱. دبريدمان اپى‌تليوم: يک روش مؤثر براى درمان کراتيت دندريتى مى‌باشد. عمل دبريدمان توسط اپليکاتور پنبه‌اى صورت مى‌گيرد. سپس قطرهٔ سيکلوپلژيک نظير آتروپين ۱% يا هوماتروپين ۵% چکانده شده، پانسمان فشارى انجام مى‌شود. تا زمان ترميم نقص قرنيه (معمولاً در عرض ۷۲ ساعت) معاينه روزانه و تعويض پانسمان انجام مى‌شود. درمان مکمل با داروى ضدويروس موضعى موجب تسريع ترميم مى‌شود. درمان با داروى موضعي، بدون دبريدمان اين مزيت را دارد که نيازى به پانسمان نمى‌باشد؛ البته خطر مسموميت داروئى وجود دارد.


۲. دارودرماني: داروهاى ضدويروسى موضعى به‌کار رفته عبارتند از: يدوکسوريدين، ترى‌فلوريدين، ويدارابين و آسيکلووير. ترى‌فلوريدين و آسيکلووير در بيمارى استرومائى مؤثرتر هستند يدوکسوريدين و ترى فلوريدين به‌طور شايعى همراه با واکنش‌هاى توکسيک مى‌باشند. آسيکلووير خوراکى در درمان بيمارى هرپس شديد چشمى به‌ويژه در افراد آتوپيک که مستعد اگزما هرپتيکوم هستند، مفيد مى‌باشد. تکثير ويروسى در فردى با ايمنى طبيعى خودبه‌خود محدود مى‌شود و تشکيل اسکار جزئى است؛ بنابراين استفاده از استروئيدهاى موضعى حتى در ضايعاتى که به‌نظر مى‌ِسد به‌طور خالص ايمونولوژيک هستند (نظير کراتيت ديسکى فرم) غير ضرورى و بالقوه مضر است. استروئيدهاى موضعى موجب افزايش خطر سوراخ شدن قرنيه مى‌شوند. در مواردى که استفاده از استروئيدهاى موضعى به‌علت شدت پاسخ التهابى ضرورى باشد، مصرف‌ داروهاى ضد ويروسى الزامى است


۳. درمان جراحي: کراتوپلاستى نافذ (Penetrating keratoplasty) در درمان اسکار شديد قرنيه به‌کار مى‌رود. عمل جراحى پس از چندين ماه غير فعال شدن بيمارى انجام مى‌گيرد. در سوراخ شدن قرنيه به‌دنبال بيمارى استرومائى پيشرونده و يا عفونت ثانويه، انجام کراتوپلاستى نافذ اورژانسى است. در کراتوپلاستى لاملار، احتمال دفع پيوند کمتر از نوع نافذ است.


۴. کنترل مکانيسم‌هاى محرک عفونت HSV: تقريباً در ۳/۱ موارد در طى ۲ سال بعد از حملهٔ اول، عفونت راجعه رخ مى‌دهد. با پرسش از بيمار اغلب مى‌توان عامل محرک را کشف نمود. آسپرين را مى‌توان جهت جلوگيرى از تب يا قبل از شروع قاعدگى به‌کار برد. مى‌توان از تماس زياد با نور خورشيد پرهيز نمود و يا استرس‌هاى روانى را به حداقل رساند.