عوامل برانگيزنده در آسم

به ‌طور کلى عوامل اصلى برانگيزنده حمله‌هاى آسم عبارتند از: عفونت، آلرژن‌هاى تنفسى از قبيل کنهٔ گردوخاک خانگى (house dust mite)، گردوخاک، آلاينده‌هاى هوا و دود سيگار، ورزش، داروها، رژيم غذائى (تارتازين، دى‌اکسيد گوگرد و در بعضى افراد شير، تخم‌مرغ، آجيل، شکلات)، عوامل رواني، عوامل هورموني، رفلکس گاستروازوفاژيال، مواجهه‌هاى شغلى با گردوخاک، مواد آلى و بخارهاى شيميائي.


امروزه عقيده دارند که در ۲۰ تا ۸۰% موارد، آسم با رفلاکس گاستروازوفاژيال همراه است. نزد مبتلايان به آسم شديد، در آسم شبانه (Nocturnal) و آسم وابسته به کورتن احتمال همراهى رفلاکس بيشتر است و در اين موارد بررسى از نظر وجود رفلاکس ضرورى مى‌باشد. درمان ضد رفلاکس منجر به بهبود علائم بالينى و کاهش برونکواسپاسم نزد اين افراد مى‌گردد.


دود سيگار يک محرک قوى براى اکثر بيماران آسمى محسوب مى‌شود، ولى با اين وجود ۲۰% افراد مبتلا به آسم هم‌چنان به کشيدن سيگار ادامه مى‌دهند. مصرف سيگار توسط خود شخص يا استنشاق تحميلى دود سيگار ديگران (Passive Smoking) محرک حمله‌هاى آسم مى‌باشد. شواهدى وجود دارد که مصرف سيگار توسط مادر در دوران آبستنى يا در شيردهى منجر به افزايش شانس بروز آسم در کودکان مى‌شود.

تأثير عفونت

بررسى‌هاى مختلف، عفونت‌هاى ويروسى دستگاه تنفسى را در سبب‌شناختى آسم دخيل مى‌دانند. اين ارتباط بدين صورت است که هر قدر زمان ابتلاء به عفونت‌هاى تنفسى در سنين پائين‌تر کودکى باشد، احتمال بروز ويزينگ و حساسيت مجارى تنفسى و اختلال عملکرد تنفس بيشتر مى‌شود. هم‌چنين در کودکانى که مبتلا به عفونت‌هاى مکرر تنفسى به‌ ويژه در سنين پائين‌تر مى‌شوند، شانس بروز آسم بيشتر است.


عفونت‌هاى ويروسي، انگلى و باکتريال از عوامل افزايش شيوع آسم محسوب مى‌شوند. در اين ميان نقش عفونت‌هاى ويروسى به‌عنوان عوامل محرک و تشديدکننده آسم در طول عمر مطرح است. بعضى از ويروس‌ها ازقبيل RSV و رينوويروس اهميت و نقش بيشترى دارند.


بعضى از عفونت‌ها نقش حمايتى در آسم دارند. کودکان آفريقائى که در اوايل کودکى مبتلا به سرخک شده‌اند، کمتر به آتوپى و آسم مبتلا گشته‌اند. شايد عفونت زودرس منجر به تحريک و تقويت سيستم ايمنى (ايجاد TH1 درمقابل TH2) مى‌شود. هم‌چنين در مبتلايان به عفونت انگلى از قبيل کرم‌هاى گوناگون احتمال ابتلاء به بيمارى آسم تا حدودى کمتر مى‌باشد.

نقش ژنتيک

نقش عامل ژنتيک و توارث در بيمارى آسم در جوامع مختلف متفاوت است. در بعضى از جوامع ۶۰% افراد آلرژيک هستند. ميزان بروز آسم نزد مبتلايان به آلرژى از جامعه‌اى به جامعه‌اى ديگر فرق مى‌کند. به ‌عنوان مثال، در کشور چين درصد کمى از کودکان مبتلا به آلرژى دچار آسم مى‌شوند. در صورتى که در کشور استراليا ۵۰% کودکان مبتلا به آلرژى مبتلا به آسم مى‌شوند. به ‌هر حال به ‌نظر مى‌رسد عوامل ژنتيکى در پيدايش بيمارى آسم دخالت دارند.

آلودگى هوا

بررسى‌هاى اپيدميولوژى ارتباط قوى بين بروز حمله‌هاى آسم و آلودگى هوا را مشخص ساخته است. تماس با آلاينده‌هاى هوا از قبيل اوزون، NO2 و SO2 منجر به التهاب مجارى هوائى و کاهش ظرفيت تنفسى مى‌گردد. ثابت شده است که افراد مبتلا به آسم در هواى گرم تابستان که ميزان اوزون در هوا بالا است دچار تشديد علائم بالينى مى‌شوند و نيز از طرف ديگر مبتلايان به آسم در برابر آثار SO2 دچار برونکواسپاسم مى‌گردند که اين حالت در افراد سالم رخ نمى‌دهد. آثار مخرب آلودگى هوا منحصر به فرم‌هاى شديد آسم نيست، بلکه همان‌گونه که در يک مطالعه بر روى ۲۰۷ بيمار مبتلا به آسم مشاهده گرديد، حساسيت نسبت به آلاينده‌هاى هوا بستگى به شدت آسم ندارد. به‌ عبارت ديگر، آلودگى هوا بر همه انواع آسم اثر نامطلوب مى‌گذارد. مطالعه‌هاى انجام ‌شده در زمينه آثار نامطلوب آلودگى هواى شهر تهران بر سلامت ساکنان آن در سال‌هاى اخير نشان داده است که با افزايش آلاينده‌هائى مانند SO2 و NO2 بر ميزان حمله‌هاى آسم و تعداد مراجعه‌هاى مبتلايان به آسم با حملهٔ حاد به اورژانس بيمارستان‌هاى تهران افزوده مى‌گردد.


محرک‌هاى ديگر بيمارى آسم شامل آلرژن‌هاى مختلف، ويروس‌ها، هواى سرد، ورزش، دود سيگار، تغييرهاى جوي، استرس و بروز هيجان‌ها مى‌باشد.


يکى از خودنمائى‌هاى اصلى آسم، افزايش تحرک‌پذيرى راه‌هاى هوائى (Bronchial hyperresponsiveness-BHR) است که اين حالت در موارد ديگرى به‌ غير از بيمارى آسم نيز يافت مى‌شود. بررسى‌هاى گوناگون مشخص ساخته‌اند که BHR در زنان شايع‌تر از مردان است و بيشتر در سنين جوانى و ميانسالى ديده مى‌شود. ابتدا تصور مى‌شد که علت افزايش آن در زنان به سبب کوچک‌تر بودن قطر مجارى هوائى است ولى بررسى‌هاى انجام‌شده در کشور فرانسه روى ۷۹۹ فرد ۲۰ تا ۴۴ ساله مبتلا به آسم نشان داد که افزايش BHR در زنان به‌ علت حساس‌تر بودن ريهٔ آنها در برابر دود سيگار مى‌باشد.

تشخيص

در مواردى که علائم بالينى آسم از جمله حمله‌هاى تنگى نفس و خس‌خس سينه، سرفه و سابقهٔ خانوادگى آسم و آلرژى وجود داشته باشد، تشخيص به‌راحتى امکان‌پذير است. تائيد تشخيص بر اساس وجود انسداد مجارى هوائى است که روش‌هاى مختلف براى اين منظور وجود دارد که شامل موارد زير است:


۱. قابليت برگشت‌پذيرى انقباض ماهيچه‌هاى صاف راه‌هاى هوائى با استفاده از برونکوديلاتور (Bronchodilator) با اندازه‌گيرى PEF يا FEV1 و تکرار آزمون ۲۰ دقيقه پس از مصرف ۲۰۰mcg سالبوتامول و يا ساير B2 اگونيست‌ها و افزايش حداقل FEV1%۱۵ و يا PEF نشانهٔ تائيد وجود برونکواسپاسم است.


۲. ثبت تغييرهاى روزانه PEF به ‌مدت يک هفته


۳. آزمون ورزش (Exercise testing)، استفاده از دستگاه Trade mill و ورزش به‌ مدت حداقل ۶ دقيقه و اندازه‌گيرى حداکثر ميزان جريان (PEF) در ۸۰% موارد کاهش به ميزان ۱۵% در PEF را در بيماران مبتلا به آسم نشان مى‌دهد.


به ‌دنبال ورزش ممکن است به‌ طور موقت برونکوديلاتاسيون ايجاد شود، ولى پس از چند دقيقه PEF کاهش مى‌يابد. علت احتمالى آن کاهش تون واگ مى‌باشد. مهم‌ترين آثار تحريکى ورزش ايجاد خشکى و سرد شدن اپيتليوم مجارى هوائى است. PEF را بايد به‌ مدت ۱۰ تا ۱۵ دقيقه، هر دقيقه يک ‌بار ثبت کرد و هنگامى که کاهش ميزان ۱۵% در PEF ايجاد شود بايد ورزش را قطع نمود و از اسپرى برونکوديلاتور استفاده گردد.


۴. آزمون‌هاى تحريکى (Callenge testing). منظور افزايش تحريک‌پذيرى مجارى هوائى با استفاده از هيستامين و يا متاکولين استنشاقى است.

اپيدميولوژى آسم در ايران

آمار و ارقام به‌دست آمده از مطالعه‌هاى مختلف در زمينه‌هاى متعدد بيمارى آسم و به‌ ويژه در مورد واژه‌هاى اپيدميولوژى به ‌علت تفاوت در تعريف، يکسان نبودن معيارهاى تشخيصى و نظرهاى گوناگون در تحليل اطلاعات به ‌دست آمده، امکان ارزيابى منطقى و واقعى وضعيت آسم در جهان را بسيار سخت کرده است.


از اين‌رو به ‌منظور بررسى جهانى وضعيت آسم و بيمارى‌هاى آلرژيک، بر اساس يک روش ارزيابى واحد و هم‌سان، پروژه‌اى تحت عنوان مطالعهٔ بين‌المللى آسم ‌و آلرژى در کودکان (International Study of Asthma & Allergies in Childhood-ISAAC) تدوين گشته است که براى اجراء در مناطق از نظر جغرافيائى و فرهنگى مختلف، مناسب شناخته شده است.


اهداف کلى پروژه ISAAC شامل موارد زير است:


۱. بررسى شيوع و شدت علائم بيمارى آسم، رينيت، اگزما نزد کودکان در مراکز گوناگون و مقايسهٔ نتايج آن در کشورهاى مختلف


۲. دستيابى به داده‌هاى پايه‌اى براى بررسى روند شيوع و شدت اين عوارض در آينده


۳. فراهم ‌کردن اصول کلى به‌منظور انجام پژوهش‌ها در زمينه سبب‌شناختي، شرايط زندگي، عوامل ژنتيکى و مراقبت‌هاى پزشکى که بر سير اين بيمارى‌ها تأثير مى‌گذارد.


جهت دستيابى به اهداف فوق پروژه ISAAC در سه مرحله و در دو گروه سنى ۶ تا ۷ ساله و ۱۳ تا ۱۴ ساله اجراء مى‌گردد.


- مرحله اول:

استفاده از پرسش‌نامه براى بررسى شيوع و شدت آسم و بيمارى‌هاى آلرژيک در جمعيت مشخص


- مرحله دوم:

بررسى عوامل سبب‌شناختى


- مرحله سوم:

تکرار مرحله اول به ‌منظور مطالعه روند شيوع بيمارى