ليشمانيوز جلدى شهرى

اين بيمارى دراصل يک آنتروپونوز است؛ يعني، نوعى از بيمارى‌ که در درجهٔ اول از انسان به انسان منتقل مى‌شود. گرچه آلودگى سگ نيز به‌طور معمول همراه آلودگى انسان ديده مى‌شود و ممکن است نقش فرعى براى اين حيوان، به‌ عنوان مخزن حيوانى بيماري، درنظر گرفت. به‌علت اين ويژگي، بيمارى بيشتر در نقاطى است که تراکم انسان زيادتر باشد (مناطق شهري)؛ البته منوط به آنکه تعداد پشهٔ خاکى ناقل نيز بالا باشد و موارد بيمارى هم در محل پيدا شوند. پشهٔ خاکى ناقل اين نوع بيمارى فلبوتوموس سرژانتى (Ph. Serganti) است که در مناطق کوهپايه و نيز بافت کهنهٔ شهرها به‌ وفور يافت مى‌شود. کانون‌هاى اصلى اين نوع بيمارى در ايران شهرهاى تهران، شيراز، مشهد، نيشابور، سبزوار و کرمان، ساوه و بَم مى‌باشند. بيمارى به‌طور يکنواخت در سطح اين شهرها پراکنده نيست، بلکه به ‌طور معمول در بخشى از شهر که وفور فلبوتوموس سرژانتى بيشتر است و در منطقهٔ اماکن تازه‌ساز که در فواصل خانه‌ها محل‌هاى زاد و ولد پشهٔ خاکى بيشتر است، ديده مى‌شود. براى مثال در شهر تهران بيشتر در منطقهٔ پونک، جنوب فرحزاد، کَن و اُزگُل ديده مى‌شود که همگى در کوهپايه‌هاى شمال شهر و در کناره‌هاى آن قرار دارند؛ در مشهد در جنوب و جنوب غربى شهر اين بيمارى بيشتر است و شهرک‌ها و روستاهاى غرب آن نيز تا شعاع حدود ۲۰ کيلومتري، به‌ علت مجاورت شهر آلوده‌ هستند. نظير همين حالت در شهرهاى نيشابور و سبزوار ديده مى‌شود. در شيراز آلودگى بيشتر در قسمت غرب و شمال شهر، يعنى مناطق کوهستانى است.


در اين نوع بيماري، دورهٔ کمون طولانى‌تر است، يعنى چندماه تا يک‌سال به‌درازا مى‌انجامد و به همين دليل وفور فصلى معينى ندارد و در تمام ماه‌هاى سال موارد جديد ديده مى‌شوند. دورهٔ بيمارى نيز طولانى‌تر است و حدود يک سال طول مى‌کشد (نام سالَک به همين دليل است)، ولى مواردى که دو تا سه سال هم طول کشيده باشد، کم نيست. بيمارى به گروه سنى مشخصى محدود نمى‌شود، اگرچه کودکان در کانون‌هاى قديمى بيشتر مبتلا مى‌شوند، ولى ابتلاء جوانان و افراد بالغ کم نيست. حتى اشخاص بسيار سالخورده هم مبتلا مى‌شوند. محل بروز زخم در اين نوع بيمارى بيشتر در صورت است.

ليشمانيوز جلدى روستائى

اين بيمارى يک زئونوز است؛ يعني، نوعى از بيمارى‌ که در درجهٔ اول بين حيوان‌ها شايع است و ابتلاء انسان به‌طور معمول فرع بر آلودگى حيوان‌ها است. بنابر اين بيمارى در جائى ديده مى‌شود که اولاً، حيوان‌هاى مخزن بيمارى وجود داشته باشند و جمعيت آنها نيز به‌اندازهٔ کافى زياد باشد؛ ثانياً پشه خاکى‌هاى ناقل نيز وفور کافى داشته باشند؛ ثالثاً، انسان به دلايلى در مجاورت حيوان‌هاى آلوده قرار بگيرد.


حيوان‌هاى مخزن اين بيمارى بيشتر جوندگان از انواع موش‌هاى صحرائى زيرخانوادهٔ ژربيلينه هستند. کانون‌هاى بيمارى در ايران را از اين نظر مى‌توان به سه گروه تقسيم کرد:

کانون‌هاى مرکزى و شمال شرقى

اين کانون‌ها اصفهان تا بادرود نطنز، سرخس، لطف‌آباد، ترکمن‌صحرا، اسفراين، جوين سبزوار، بکران و جاجرم شاهرود، اردکان و ابرقوى يزد، نيريز و بعضى کانون‌هاى کوچک ديگر را شامل مى‌شود. مهم‌ترين اين کانون‌ها مناطق روستائى شمال و شرق شهر اصفهان است که منطقهٔ فرابومى (هيپرآندميک) بيمارى است. در اين کانون‌ها مخزن حيوانى اصلي، موشى به نام رمبوميس اپيموس (Rhombomys opimus) است که در بعضى مناطق بيش از ۷۰% تمام موش‌هاى صحرائى را تشکيل مى‌دهد که ۳۰ تا ۶۰% آنها در فصل پاييز به عفونت مبتلا مى‌شوند. ناقل بيمارى در اين کانون فلبوبوتوموس‌هاى پاپاتاسى است - گرچه فلبوتوم‌هاى ديگر نيز در انتقال بيمارى بين جوندگان دخالت دارند (فلبوتوموس کوکازيکوس و فلبوتوموس انصارئيي). آلودگى بعضى جوندگان ديگر مثل مريونس ليبکويس اريتروروس (Meriones libycus erythrourus) در اين کانون‌ها ديده شده است، ولى به‌نظر مى‌رسد در بيشتر آنها آلودگى تصادفى و فرع بر آلودگى رومبوميسس است، ولى در بعضى مناطق مانند اردستان جوندهٔ اخير، مخزن اصلى است.

کانون‌هاى جنوب غربى و جنوب

اين کانون‌ها دشت‌هاى ايلام و خوزستان (يعنى مناطق مرز جنوبى ايران و عراق از سرپل‌ذهاب به جنوب، فکه، موسيان، عين‌خوش، مهران، دهلران، دشت‌عباس، دزفول، اهواز و مناطقى ديگر) و بعضى دشت‌هاى ساحلى منطقهٔ بوشهر و هرمزگان را دربرمى‌گيرد. در اين کانون‌ها مخزن اصلى حيواني، نوع ديگرى موش صحرائى است که به تاترا اينديکا (Tatera indica) معروف است. اين مناطق ازلحاظ زئوژئوگرافيک خارج از منطقهٔ انتشار رومبوميس اپيموس مى‌باشند. جوندگان ديگرى نيز مانند نزوکيا اينديکا (Nosokia indica) و مرينوس ليبکوس و مواردى نيز سگ آلوده يافت شده‌اند، ولى به‌نظر مى‌رسد که مخزن اصلى حيوانى همان تاترا اينديکا باشد. ناقل بيمارى در اين کانون‌ها نيز فلبوتوموس پاپاتاسى (Ph.papatasi) است و به ‌نظر نمى‌رسد که فلبوتوم‌هاى ديگر نقشى داشته باشند.

کانون جنوب شرقى بلوچستان

اين کانون منطقهٔ دشتيارى بلوچستان را دربرمى‌گيرد که از مرز ايران و پاکستان تا شهرهاى چابهار و کُنارک ادامه دارد و در واقع ادامهٔ کانونى است که بخشى از آن در بلوچستان پاکستان قراردارد. در اين کانون مخزن حيوانى اصلى نوع ديگرى از موش صحرائى است که مرينوس هوريانه (Meriones hurrianae) ناميده مى‌شود و در قسمت غربى شبه‌قاره‌ٔ هند وفور بيشترى دارد. به احتمال زياد تاترا اينديکا نيز در اين منطقه نقش مخزن حيوانى ثانوى را دارد. ناقل بيمارى همان فلبوتوموس پاپاتاسى است، ولى ممکن است بعضى فلبوتوم‌هاى ديگر مانند فلبوتوموس صالحى نيز در انتقال بيمارى نقش داشته باشند.


در ليشمانيوز جلدى روستايى دورهٔ نهفتگى کوتاه‌تر است؛ يعني، اين دوره از چند هفته تا چند ماه به‌طول مى‌انجامد. چون بيشترين ميزان آلودگى پشه‌هاى خاکى در ماه‌هاى مرداد و شهريور ديده مى‌شود، قسمت اعظم موارد انسانى بيمارى در ماه‌هاى آبان تا دى شروع مى‌شوند. دورهٔ بيمارى کوتاه و در کانون‌هاى طبيعي، به‌طور متوسط ۵ تا ۶ ماه است؛ بنابراين، بيمارى به ‌شکل واضحى وفور فصلى دارد؛ يعني، بيشترين موارد در ماه‌هاى گفته ‌شده مشاهده مى‌شود. در حالى که از فروردين تا تيرماه در بيشتر روستاهاى آلوده يا بيمارى انسانى وجود ندارد يا بسيار معدود است. به همين دليل، گرچه ابتلاء انسان به انسان اين بيماري، از لحاظ نظرى امکان‌پذير است، اما در عمل، انتقال بيمارى به انسان هميشه از جوندهٔ آلوده ناشى مى‌شود، چون در فصل فعاليت پشهٔ خاکى بيمارى انسانى بسيار کم است. در مناطق هيپرآندميک، مانند کانون اصفهان، بيمارى به کودکان، بويژه زير ۵ سال منحصر مى‌شود. در اين مناطق، آلودگى افراد بالغ فقط در کسانى ديده مى‌شود که براى يافتن کار از مناطق غيرآلوده به اين منطقه آمده‌اند (مانند کارگران ساختمانى و کارگران افغانى مناطق کشاورزي). افراد بالغ بومى همگى به‌علت اينکه در کودکى مبتلا شده‌اند، ايمنى پيدا کرده‌اند. در مناطق مزوآندميک و زيربومى (هيپوآندميک) گرچه بيمارى بيشتر در کودکان است، در جوانان و بزرگسالان نيز ديده مى‌شود. محل بروز زخم در اين نوع بيمارى بيشتر در اندام‌هاى فوقانى و تحتانى است.

کالاآزار

کالاآزار ايران از نوع مديترانه‌اى است و عامل ايجاد آن ليشمانيا اينفانتوم (Leishmania infantum) است. اين نوع کالاآزار بيشتر در کودکان ديده مى‌شود. طبق مطالعه‌هاى انجام ‌شده در مناطق مختلف کشور، در سال‌هاى اخير، اکنون به‌تقريب مسلم شده است که کالاآزار ايران از نوع زئونوز است که مخزن حيوانى اصلى آن از سگ‌سانان وحشي، ازقبيل روباه و شغال، مى‌باشد. به‌عنوان مثال آلودگى روباه در مناطق مشکين‌شهر، شاهرود، بندرعباس، جهرم، چهارمحال بختيارى و آلودگى شغال در مازندران و فارس به‌اثبات رسيده است. در بعضى مناطق، بيمارى از اين سگ‌سانان وحشى به سگ‌هاى گله، خانگى و ولگرد در مناطق آلوده سرايت مى‌کند و بصورت بيمارى سگ در منطقه مستقر مى‌شود و آلودگى انسان در اين مناطق که کانون‌هاى بومى (آندميک) بيمارى شده‌اند، به‌طور معمول از سگ منشاء مى‌گيرد.


در ايران، کالاآزار به‌تقريب از تمامى کشور، به ‌استثناء مناطق جنوبى بلوچستان گزارش شده است که در بيشتر مناطق به‌شکل تک‌گير (Sporadic) ديده مى‌شود و فقط در دو منطقه، يعنى مشکين‌شهر و مُغان در آذربايجان شرقى و در استان فارس در قسمت‌هاى جنوبى رشته‌کوه‌هاى زاگرس حالت بومى (آندميک) پيدا کرده، از اين دو منطقه موارد چشمگيرى گزارش شده است. پشه‌هاى خاکى ناقل اين بيمارى در منطقهٔ مشکين‌شهر و مغان فلبوتوموس کاندالاکيئى (Ph. Kandelakii) و فلبوتوموس پرفيليوى (Ph. perfilie) هستند و در فارس فلبوتوموس کشتييانى و فلبوتوموس ماژور شناسايى شده‌اند. ولى در نقاط ديگر ممکن است پشهٔ خاکى‌هاى ديگرى از گروه ماژور يا چانين‌ليس نقشى در انتقال داشته باشند.


از لحاظ سن، نزديک به بيش از ۹۵% بيمارانى که در ايران ديده شده‌اند، در گروه سنى زير ۵ سال بوده‌اند. بخصوص در منطقهٔ بومى مشکين‌شهر بيشتر بيماران کمتر از سه‌سال دارند. در شيرخواران از نظر ابتلاء تفاوت جنسى ديده نمى‌شود ولى در کودکان بزرگتر ابتلاء در پسران نسبت به دختران فقط ۳ به ۲ بوده است. بيمارى بيشتر در خانواده‌هائى ديده مى‌شود که بخشى از فعاليت آنها دامدارى است و تعداد سگ در خانه‌ها به ‌نسبت زياد است. براى مثال، در بخشى از کانون مشکين‌شهر در منطقه‌اى با ۶۰،۰۰۰ جمعيت بيش از پنج هزار سگ خانگي، گله و سگ نگهبان شمارش شد. متأسفانه در اين مناطق سطح آلودگى سگ‌ها بالا است و مطالعه‌هاى سرواپيدميولوژيک و نيز انگل‌شناختى درصد بالائى از سگ‌ها را آلوده نشان داده‌اند. به‌طورى که حدود ۱۵% سگ‌ها از لحاظ سرولوژى مثبت بودند و از بعضى از آنها انگل جداشد. بيش از %۹۰ سگ‌هاى آلوده بدون علامت بالينى هستند.


در مناطق بومى (آندميک) آذربايجان شرقى و فارس، ميزان شيوع و بروز بيمارى در مناطق روستائى يکنواخت نيست و در بعضى روستاها بيشتر و در بعضى کمتر است. يکى از علل اين امر يکسان‌ نبودن وفور پشه‌هاى خاکى ناقل در اين مناطق است. البته به‌طور مسلم علل ديگرى هم وجود دارد که مطالعه‌هاى آينده، آنها را روشن خواهند کرد.


همان‌طور که پيش از اين گفته شد، کالاآزار پس از شهور علايم باليني، بيمارى مهلکى است که در صورت عدم درمان کشنده مى‌باشد و با درمان هم تا حدود ۵% مرگ‌ومير به همراه دارد. ولى تمام موارد عفونت به بيمارى منجر نمى‌شوند و مطالعه‌هاى سرواپيدميولوژيک در بسيارى از کودکان وجود آلودگى قبلى را، بدون اينکه علايم بالينى بروز کرده باشند، نشان مى‌دهد. در کشورهاى غربى به‌تازگى مواردى از کالاآزار در مبتلايان به ايدز گزارش شده که معلوم مى‌شود ابتلاء قبلى آنان بدون علامت بوده است. انگل زنده در بدن داشته‌اند و زمانى که به ايدز مبتلا مى‌شوند و دستگاه ايمنى آنها از کار مى‌افتد، انگل‌هاى غيرفعال دومرتبه فعال ‌شده، بيمارى را بوجود مى‌آورند.