کنترل عفونت سلى در افراد آلوده ولى بدون علايم بالينى

اين گروه، بخصوص در کشورهائى که ميزان وفور بيمارى سل زياد است، تعداد کثيرى از افراد جامعه را دربر مى‌گيرد. بعضى از افراد اين گروه ممکن است به ‌دلايلى به سل فعال دچار شوند. بنابر اين بايد در تشخيص زودرس بيمارى آنان اقدام شود و عواملى که زمينه را براى فعال‌ شدن بيمارى آماده مى‌کنند، از ميان برداشته شود و به بيماران مبتلا به ديابت، بيمارى‌هاى بدخيم، تحت درمان با داروهاى کاهندهٔ ايمنى و غيره توجه مخصوص مبذول گردد.


در بعضى ازکشورها براى جلوگيرى از عارضهٔ عفونت سلى و بروز حالت بيمارى از پيشگيرى داروئى (کموپروفيلاکسي) استفاده مى‌شود که به آن پيشگيرى دارويى ثانويه گفته مى‌شود. در استفاده از اين روش بايد افرادى را که آسيب‌پذير هستند، مدنظر داشت، زيرا تعداد افراد آلوده، که بدون علايم بالينى هستند، به ‌قدرى زياد هستند که پوشش دادن همهٔ آنان بسيار مشکل است. براى انتخاب افرادى که بايد تحت پيشگيرى داروئى قرار گيرند در کشورهاى مختلف معيارهاى متفاوتى وجود دارد. در بعضى مناطق، شرايط سنى را درنظر نمى‌گيرند، ولى بسيارى از کارشناسان بر اين باور هستند که اين روش را بايد تنها در کودکان بکار برد و حداکثر سنى که براى اين منظور در نظر گرفته مى‌شود، در کشورهاى مختلف، متفاوت است.


يکى از مشکل‌هاى استفاده از پيشگيرى داروئي، بروز عوارض کبدى در اثر مصرف ايزونيازيد است. کميته کارشناسان سل سازمان جهانى بهداشت تأکيد دارد که پيشگيرى داروئى نبايد به ‌عنوان سياست ملى کنترل سل بکار رود، مگر آنکه برنامهٔ درمان بيماران مبتلا به سل واگير بخوبى گسترش و سازمان‌يافته، از نتايج خوبى برخوردار باشد. به هر حال وقتى چنين روشى امکان‌پذير باشد، نبايد بصورت گروهى انجام شود، بلکه بايد عوارض آن مورد توجه باشد و به ‌شکل انفرادى بکار رود.

مبانى کنترل بيمارى سل در افرادى که دچار سل فعال هستند

درمان داروئى مؤثر که موجب کاهش سريع دفع باسيل از بيماران واگيردار مى‌گردد، قوى‌ترين سلاح براى شکستن زنجيرهٔ انتقال بيمارى مى‌باشد و اين وسيله به ‌قدرى مؤثر است که شايد به ‌جاى اصطلاح ”پيشگيرى بهتر از درمان“ بتوان درمورد بيمارى سل گفت: “درمان يک بيمار، پيشگيرى از ابتلاء فرد ديگرى است.“ و بنابر اين هر چند براى خود فرد بيمار به‌ منزلهٔ پيشگيرى ثانويه است، ولى براى ساير افراد جامعه، نوعى پيشگيرى اوليه به ‌حساب مى‌آيد.


درمان بيمارى سل شامل تجويز منظم و سرپائى رژيم‌هاى استاندارد داروئى است که به‌ مدت کافى مصرف شود و با آزمايش‌هاى دوره‌اى خلط براى جستجوى باسيل عامل بيمارى کنترل گردد.


تجربه‌ها نشان داده است که در کارائى درمان سرپائى يا بسترى کردن بيمار، از لحاظ پرتوشناختى و باکتريولوژى تفاوت وجود ندارد و درصد موارد توبرکولين مثبت در اطرافيان بيمار که به‌طور سرپائى درمان شده يا در آسايشگاه تحت درمان بوده‌اند، يکسان بوده و ميزان بروز بيمارى در اطرافيان اين دو گروه بيماران، از نظر آماري، اختلاف معنى‌دارى نشان نداده است. مهم‌ترين عامل در موفقيت شيمى‌درمانى سل، جلب اعتماد و همکارى بيمار براى ادامه منظم درمان، با داروهاى کافى و درمدت تجويز شده است و به اين دليل، آموزش بيماران در مرحلهٔ شروع درمان لازم است. آموزش اطرافيان بيمار نيز ضرورى است تا بر مصرف منظم دارو نظارت داشته و در مواقعى که بيمار قصد قطع زودرس درمان را دارد او را راهنمائى و تشويق به ادامه درمان نمايند.


از طرفى مسؤولان امور بهداشتى در مواردى که بيمار براى دريافت دارو تأخير مى‌کند، بايد بسرعت پيگيرى و نسبت به ادامهٔ درمان بيماران اقدام نمايند. اينگونه بيماران اگر درمان را زودتر از موقع قطع کنند، ممکن است مدت‌هاى طولانى بصورت منبع آلودگى باقى مانده، اطرافيان را به عفونت سلى دچار کنند. پژوهش‌ها نشان داده است که افزايش سطح پوشش درمان بيماران بدون بهبود بخشيدن نظم مصرف دارو موجب کاهش ميزان وفور بيمارى سل در جامعه نخواهد شد؛ در حالى که بهبود بخشيدن نظم مصرف دارو توسط بيماران ــ‌حتى بدون بالابردن سطح پوشش‌ــ ممکن است ميزان وفور بيمارى سل را در جامعه کاهش دهد. به‌ منظور کاهش موارد قطع زودرس درمان، عوارض دارو و غيره، برنامه‌هاى کوتاه‌مدت درمانى مورد استفاده قرار گرفته است که در سل خارج ريوى و سل کودکان نيز بکار رفته است.


يکى از عوامل مؤثر در تأثير رژيم‌هاى درمان ضد سل، ابتلاء بيمار به عفونت با سويه‌هاى مقاوم به دارو مى‌باشد و کمال مطلوب آن است که آزمايش تعيين حساسيت داروئى براى هر بيمار در شروع و نيز در جريان درمان انجام شود. پژوهش‌هائى که در کشورهاى مختلف انجام شده است، نشان مى‌دهد که ميزان مقاومت تعيين‌شده در آزمايشگاه‌هاى محلى ــ‌به غلط‌ــ از ميزان واقعى که در آزمايشگاه‌هاى مرکزى انجام‌شده خيلى بيشتر است، و بدون جهت تعدادى از بيماران از فوايد بعضى از داروهاى ضد سل، بخصوص ريفامپيسين محروم شدند. به همين دليل کميته کارشناسان سازمان جهانى بهداشت توصيه کرده است: ”آزمايشگاهى که فاقد کارکنان ورزيده و تجهيزات لازم باشد و براى انجام کار با استاندارد سطح بالا علاقهٔ کافى نداشته باشد، اقدام به تعيين حساسيت داروئى نکند.“


راهبرد DOTS: بحران جهانى ناشى ازافزايش ميزان بروز سل در کشورهاى پيشرفته و نيز مقاومت داروئى در به‌تقريب بيشتر کشورهاى جهان سبب شد تا اتحاديه بين‌المللى مبارزه با سل و سازمان جهانى بهداشت و ديگر مراکز پژوهشى ملى و بين‌المللى را وادار به بازنگرى جدى در برنامه‌هاى پيشگيرى نمايد، تا اينکه اوايل دههٔ ۹۰ ميلادى به اين نتيجه رسيدند که واکسيناسيون BCG کارائى مطمئنى در امر مبارزه با سل ندارد و تنها راه مؤثر پيشگيرى از انتشار بيمارى و نيز جلوگيرى از بروز مقاومت‌هاى داروئي، اجراء درمان با نظارت مستقيم بر مصرف دارو توسط بيماران يعنى (DOTS - Directly Observed Treatment Short Course) مى‌باشد. DOTS آنچنان نتايج درخشانى درعمل نشان داد که در سالهاى اخير به‌عنوان يک راهبرد موفق از طرف سازمان جهانى بهداشت براى همه کشورها توصيه گرديد.


راهبرد DOTS داراى پنج عنصر اصلى است و بدون تحقق هرکدام از آنها اميدى براى کنترل بيمارى سل وجود نخواهد داشت. عناصر پنجگانه DOTS عبارت است از:


۱. حمايت دولت‌ها


۲. توسعه شبکه‌هاى آزمايشگاهى ميکروب‌شناسى مستقيم سل


۳. وجود يک نظام کارآمد ثبت و گزارش اطلاعات


۴. استفاده از رژيم چهار دارويى کوتاه‌مدت


۵. نظارت مستقيم بر مصرف داروهاى بيمار توسط يک‌نفر ناظر به‌طور روزانه در دوماههٔ اول درمان


با اجراى اين راهبرد در تعدادى از کشورها نتايج درخشانى بدست آمده است که در ادامه به آنها اشاره مى‌شود.


۱. ميزان بهبود Cure rate) تا ۹۵% و بالاتر افزايش مى‌يابد.


۲. منابع انتشار باسيل در جامعه حذف شده و به‌قطع زنجيره انتقال بيمارى مى‌انجامد.


۳. از بروز موارد مقاوم به دارو پيشگيرى مى‌شود.


به‌منظور نظارت بر مصرف داروى بيماران در ۲ ماههٔ اول شروع درمان مى‌توان از خدمات افراد زير بهره گرفت:


۱. کارکنان نظام مراقبت‌هاى اوليهٔ بهداشتي


۲. شبکهٔ خدمات بهداشتى (در ايران رابطان بهداشت)


۳. افراد خانوادهٔ بيمار، به‌شرطى که آموزش کافى در موضوع سل ديده باشند.

جدول مقايسه ميزان بهبود بيماران مبتلا به سل در کشورهاى مختلف قبل و بعد از اجراى DOTS

محل اجراء سال قبل از اجراء سال بعد از اجراء افزايش ميزان بهبود
 
تانزانيا ۱۹۸۳ ۱۹۹۰ از ۴۳% به ۷۹%
نيويورک ۱۹۸۶ ۱۹۹۲ از ۵۴% به ۷۸%
چين ۱۹۸۰ ۱۹۹۴ از ۵۲% به ۹۱%
کشورهائى که DOTS اجراء نشده است ۱۹۸۰ ۱۹۹۴ از ۴۲% به ۳۹%

مبانى کنترل عفونت سلى در افرادى که ضايعه‌هاى بهبود يافته يا غيرفعال دارند

در اين افراد عفونت اوليهٔ ايجاد شده، پيشرفت مى‌کند و به پيدايش ضايعه‌هاى ثانويه منجر مى‌شود که بعضى تحت درمان قرار گرفته، بهبود يافته‌اند و در بعضى ديگر، بدون درمان، ضايعه‌هاى غيرفعال شده و بصورت ضايعه‌هاى فيبروتيک درآمده است. مطالعه‌ها نشان مى‌دهند که ميزان سل واگير در افرادى که دچار ضايعه‌هاى فيبروتيک هستند، بالغ بر ۱۵ برابر افرادى است که از لحاظ پرتوشناختى وضع عادى داشته‌اند. در اينگونه بيماران، به ويژه آنان که سابقه درمان نداشته و داراى ضايعه‌هاى فيبروتيک هسند، تصميم‌گيرى براى هر بيمار، به‌ طور انفرادى با توجه به وضع و شرايط بيمار ممکن است براى پيشگيرى داروئى مفيد باشد.