سير طبيعى

ورود اوليهٔ باسيل سل در افرادى که سابقه تماس با مايکوباکترى‌ها را ندارند، واکنش التهابى حاد و غيراختصاصى را به همراه دارد که بندرت شناخته مى‌شود و به‌طور معمول بدون علامت است يا با نشانه‌هاى مختصرى همراه مى‌باشد. باسيل‌ها به‌ وسيله درشت‌خوارها بلعيده شده، به غدد لنفاوى ناحيه‌اى منتقل مى‌گردند. اگر انتشار عامل عفونى در غده لنفاوى متوقف نشود، باسيل به جريان خون راه مى‌يابد و به ‌شکل گسترده انتشار پيدا مى‌کند. اگر تعداد باسيل‌هائى که وارد جريان خون مى‌شوند خيلى زياد باشد امکان دارد سل ارزنى يا مننژيت سلى پيش آيد، ولى تعداد باسيل‌هائى که به خون راه مى‌يابند اغلب کم هستند و کانون‌هاى معدودي، اغلب در ريه و موارد کمترى در ساير اعضاء مانند غدد لنفاوي، کليه، استخوان‌ها، مفاصل، پوست، صفاق، چشم و غيره شکل مى‌گيرند.


در مدتى حدود ۲ تا ۸ هفته پس از عفونت اوليه، در حالى که باسيل‌ها به تکثير خود ادامه مى‌دهند با فعال ‌شدن سيستم ايمنى و استقرار ايمنى اختصاصي، عفونت مهار مى‌شود، ضايعه‌هاى منتشر همانند ضايعه‌هاى اوليه سل ريوى غيرفعال مى‌شوند و جز آهکى ‌شدن غدد لنفاوى ريه يا تراکئوبرونشيت تغييرهاى ديگرى بر جاى نمى‌گذارند. اگرچه ممکن است باکترى‌ها سال‌ها بصورت نهفته در داخل درشت‌خوارها زنده بمانند و براى فعاليت مجدد کانون‌هاى بالقوه‌اى تشکيل دهند، که هرگاه به هر علت، موضعى يا عمومي، در مقاومت بدن اختلالى بروز کند و شرايط براى تکثير عامل بيمارى‌زا فراهم آيد، بيمارى سل بوجود مى‌آيد ــ‌که اغلب بصورت سل ريوى تظاهر مى‌کندــ و درصورتى که درمان نشود دورهٔ متغير و اغلب بدون علايمى دارد که گاه برافروخته و گاه خاموش مى‌شود. احساس خستگي، بى‌اشتهائى و کاهش وزن، ريزش عرق و تب از علايم عمومى است و برحسب عضو مبتلا ممکن است سرفه، دفع خلط، درد قفسهٔ صدري، هموپتيزي، لنفادنوپاتي، هماتوري، نازائي، وجود توده‌اى در محوطهٔ شکمى و غيره پيش آيد ولي، بيشتر اين علايم، جز در موارد پيشرفتهٔ بيماري، وجود ندارد.


بدون درمان، يک‌چهارم از بيماران در طول ۲ سال و ۵۰% در طول ۵ سال مى‌ميرند و ۲۵% به ‌طور خود به خودى بهبود مى‌يابند. با انجام شيمى‌ درمانى بر اساس آزمون‌هاى حساسيت به پادزيست (آنتى‌بيوتيک) براى هر فرد، ۸% بيماران در طول زمان فوت مى‌کنند، ۹۰% بهبود مى‌يابند و تنها ۲% داراى اسمير خلط مثبت در انتهاى درمان هستند.

ميزان بروز

ميزان بروز بيمارى سل عبارت است از تعداد موارد جديد بيمارى (يعنى آنهائى که پيش از اين کشف نشده و تحت درمان قرار نگرفته‌اند) شناخته‌ شده در عرض يک سال، در يکصد هزار نفر جمعيت.


از آنجائى که ثابت شده است که منبع عمدهٔ سرايت بيمارى انتقال از بيماران با سل ريوى است که آزمايش اسمير مستقيم خلط آنها ثبت شده است، بنابر اين بروز سل بايد به‌طور جداگانه نزد دو گروه بيماران تعيين شود:


- موارد سل ريوى که اسمير مستقيم خط مثبت دارند


- ديگر موارد (يعنى بيماران با اسمير مستقيم خلط منفى و فقط کشت مثبت، بيماران با اسمير مستقيم منفى و کشت منفى و بيماران با سل خارج ريوي).


راديولوژي، نه ‌فقط براى جدا کردن موارد مشکوک، بلکه در سطح وسيعى براى تشخيص استفاده مى‌شود، تخمين ميزان موارد سل روى خلط منفى را بالا مى‌برد، زيرا موارد مشکوک راديولوژى با خلط منفى (بدون انجام کشت) يا موارد مشخص‌شده فقط با راديولوژى (بدون انجام آزمايش باکتريولوژي) نيز به اين گروه اضافه مى‌شود.


عامل ديگرى که روى تعداد موارد سل ميکروسکوپى منفى اثر مى‌گذارد، مسئله سل کودکان است. در واقع نسبت موارد سل ريوى خلط مثبت نزد کودکان زير ۱۵ سال خيلى پائين است. در ضمن کاهش مواد مننژيت سلى و سل خارج ريوى به ‌علت تلقيح BCG روى کل موارد سل نزد کودکان زير ۱۵ سال اثر گذاشته است. با اين وجود در حال حاضر ميزان بروز سل ريوى اسمير مثبت اصلى‌ترين شاخص اندازه‌گيرى وضعيت سل در جامعه است و عبارت است از تعداد افرادى که در دورهٔ معينى از زمان (به‌ طور معمول يک‌سال) و در تعداد مشخص از جمعيت (يکصد هزار نفر) مبتلا به سل ريوى اسمير مثبت مى‌شوند.

جدول ميزان موارد بروز سالانهٔ سل در مناطق مختلف دنيا در سال ۱۹۹۷

کشور موارد جديد سالانه (در صدهزار نفر)
پاکستان ۲۱۰
هند ۲۰۰۰
تايلند ۱۰۰
فيليپين ۲۷۰
برزيل ۹۰
مکزيک ۱۵۰
اتيوپى ۸۰
زئير ۱۰۰
شمال آفريقا ۳۰۰
ايران ۱۵


از حدود دو ميليارد انسان آلوده به باسيل سل سالانه شصت ميليون مورد جديد بيمارى سل بروز مى‌کند که نصف آنها متعلق به نوع آلوده ‌کننده بيمارى هستند.


با افزايش بروز بيمارى ايدز و افزايش بروز ميزان موارد سل مقاوم به درمان باعث افزايش ميزان بروز بيمارى سل در سال‌هاى اخير در کشورهاى مختلف جهان شده است. مطابق آمار ارائه ‌شده توسط سازمان جهانى بهداشت در سال ۱۹۹۴ از ميان ۱۴ ميليون فرد آلوده با HIV، رقم ۶/۵ نفر با سل آلوده شده بودند. به همين دليل در سال ۱۹۹۴ سل از سوى سازمان جهانى بهداشت به‌ عنوان يک اورژانس جهانى معرفى شد.

ميزان شيوع سل

ميزان شيوع عفونت سل عبارت است از درصد افراد آلوده ‌شده با ميکروب سل انسانى در جامعه که با انجام آزمون توبرکولين تعيين مى‌شود. انجام آزمون توبرکولين بدين منظور به تفکيک گروه‌هاى سنى در کودکان ارزش بيشترى دارد.

جدول ميزان بروز اشکال مختلف سل در سال‌هاى ۷۴-۱۳۷۱ (در يک‌صد هزار نفر)

سال سل ريوى سل خارج ريوى همه اشکال سل
خلط مثبت خلط منفى
۱۳۷۱ ۶/۹۶ ۲۳/۶ ۴/۴۴ ۳۴/۴۶
۱۳۷۲ ۷/۵۸ ۱۶/۹۳ ۴/۳۶ ۲۸/۸۷
۱۳۷۳ ۷/۹۷ ۹/۲۳ ۴/۸۲ ۲۲/۰۲
۱۳۷۴ ۸/۹۰ ۹/۹۶ ۶/۲۱ ۲۵/۰۸


تنها روش اندازه‌گيرى شيوع سل در يک جمعيت معين، ابتدا انجام راديوگرافى سينه نزد تمام افراد بالاتر از ده سال (يا بالاتر از سيزده سال) در يک ناحيه و پانزده نمونه از آن جمعيت است که به‌ طور تصادفى انتخاب گرديده‌اند و سپس آزمايش دقيق خلط اشخاصى که تصوير راديولوژى مشکوک دارند.


بديهى است که با اين روش شيوع موارد سل ريوى فعال (بخصوص مواردى که با آزمايش باکتريولوژى به‌ اثبات رسيده‌اند) اندازه‌گيرى مى‌شود و شيوع موارد سل خارج ريوى از اين مقوله بيرون مى‌ماند.


عود بيمارى (يا فعاليت مجدد) عبارت از سربرآوردن بيمارى نزد فردى است که بهبود يافته تلقى شده است. تعداد اين موارد بستگى به کيفيت درمان انجام‌شده دارد. در دوران قبل از شيمى‌ درمانى اين رقم بسيار بالا بوده است. (۳۰% موارد در مدت ده‌ سال بعد از ”ثابت‌شدن شايعه‌ها“ سالانه، ۴/۴۳% در ۵ سال اول و ۶/۱% در سال در پنج سال بعدي). پس از شيمى‌ درمانى اين رقم بسيار پائين آمده است. به‌ترتيبى که با درمان‌هاى کلاسيک اين رقم ۱% در سال بوده و با شيمى‌ درمانى مدرن ۱/۰% در سال است.

تأثير سنّ و جنس

تا سن ۲ سالگى در کودکان شانس بروز انواع کشنده‌تَر سل مانند سل ارزنى و مننژيت سلى به ‌علت انتشار خونى بيشتر است. در اين دورهٔ سنى تفاوت زيادى بين دو جنس در ميزان بروز سل وجود ندارد. بعد از اين دورهٔ سنى و قبل از دورهٔ بلوغ کودک آلوده ممکن است سل ارزنى يا مننژيت يا يکى از انواع مزمن و منتشرتر بيمارى را بگيرد. به ويژه سل غده لنفاوي، استخوان يا مفاصل. قبل از بلوغ در موقعى که ضايعهٔ اوليه در ريه بوجود مى‌آيد، تنها همان ناحيه را درگير مى‌کند. اگرچه ضايعه‌هاى حفره‌اى (Cavities) مانند آنچه در بزرگسالان مشاهده مى‌شود، ممکن است در کودکان آسيائى يا آفريقائى با سوءتغذيه شديد بخصوص دختران ۱۰ تا ۱۴ ساله ديده شود. در اروپا و شمال آمريکا در زمانى که سل شايع بود، بيشترين ميزان بروز سل به ‌طور معمول در بزرگسالان جوان بود. البته امروزه در کشورهاى پيشرفته بيشتر در ميان مهاجران در سنين پائين‌تر شايع است، ولى در جمعيت بومى بيشتر در سنين بالاتر از ۶۰ سال شيوع دارد.


زنان در سنين بعد از بلوغ اغلب به ‌دنبال آبستنى و زايمان دچار سل مى‌شوند و بعد از سن بارورى ميزان شيوع سل در زنان کاهش قابل ملاحظه‌اى مى‌يابد. زنان در دورهٔ بارورى شانس بالاترى براى ابتلاء به سل فعال نسبت به مردان دارند.


بر اساس مطالعه‌هاى انجام ‌شده در ايران، به ‌نظر مى‌رسد که بروز سل در سنين بالاى ۵۰ سال بيشتر باشد. در تمام گروه‌هاى سنى ميزان بروز در زنان بيشتر است. البته اين تفاوت در سنين قبل از بلوغ بيشرت (به‌نسبت حدود ۵/۲ به ۱ در زنان و مردان) است و در سنين بالاتر بتدريج فاصله کم مى‌شود تا در سنين بالاى ۵۰ سال تقريباً ميزان مساوى مى‌شود.


سل مهم‌ترين عامل مرگ‌ومير زنان دنيا است و حتى ميزان مرگ‌ومير بيشترى نسبت به عوامل مربوط به باردارى و زايمان به ‌دنبال داشته است. از آن گذشته ابتلاء زنان به سل مى‌تواند تأثير عمده‌اى بر ابتلاء خانواده به سل داشته باشد، چون مادران جهت مراقبت از فرزندان و ديگر اعضاء خانواده، ساعت‌هاى بيشترى در منزل هستند و فرصت بيشترى براى انتقال بيمارى به اعضاء خانواده دارند. در ضمن بيمارشدن مادر خانواده بخصوص در کشورهاى در حال پيشرفت که مادر نقش مهمى در اقتصاد خانواده به‌ عهده دارد، باعث ايجاد مشکل‌هاى اقتصادى براى خانواده نيز مى‌گردد.

جدول توزيع سنى و جنسى ميزان بروز سل ريوى خلط مثبت (در يکصد هزار نفر) سال‌هاى (۷۴-۱۳۷۱)

سال ۱۳۷۱ ۱۳۷۲ ۱۳۷۳ ۱۳۷۴
گروه سنى مرد زن مرد زن مرد زن مرد زن
۱۴-۰ ۰/۴۵ 96/0 0/33 0/79 0/49 0/97 0/48 1/02
۲۴-۱۵ ۵/۵۵ ۹/۳۱ ۶/۳۲ ۸/۶۷ ۷/۷ ۹/۰۰ ۶/۷۳ ۱۱/۱۸
۳۴-۲۵ ۹/۴۳ ۱۲/۰۶ ۸/۷۷ ۱۱/۱۵ ۱۰/۰۷ ۱۰/۲۷ ۱۰/۵ ۱۲/۴۶
۴۴-۳۵ ۹/۵۳ ۱۳/۱۱ ۱۱/۷۱ ۱۲/۷۱ ۱۴/۰۳ ۱۴/۸۵ ۱۴/۰۰ ۱۵/۴۶
۵۴-۴۵ ۳۱/۲۷ ۱۸/۲۱ ۴۱/۷۱ ۱۴/۹ ۱۵/۸۱ ۱۹/۴۴ ۱۶/۱۵ ۲۱/۷۳
۶۴-۵۵ ۹۱/۷۱ ۲۲/۳۲ ۲۲/۴۹ ۲۸/۲۸ ۲۴/۲ ۳۳/۲۵ ۲۸/۱۱ ۳۱/۳۲
+۶۵ ۱۳/۱۷ ۳۴/۰۱ ۳۲/۴ ۳۸/۲۶ ۳۹/۵ ۴۵/۳ ۴۶/۵ ۵۰/۷۲