انسداد حاد عروق مزانتريک

اصول تشخيص

- درد شکمى منتشر و شديد.

- خونريزى واضح يا نهفتهٔ روده‌اى.

- يافته‌هاى فيزيکى ناچيز.

- يافته‌هاى راديوگرافيک (گاهى اوقات).

- يافته‌هاى حين عمل.

ملاحظات کلى

اين حالت عمدتاً بيمارى افراد مسن و به‌شدت مرگبار است. امبولوس‌هاى شريانى مزانتريک مسئول ۳۰% موارد هستند؛ منشاء اين امبولوس بيشتر ترومبوس ديواره‌اى در بطن چپ انفارکته يا لخته در دهليز چپ دچار فيبريلاسيون در بيماران دچار تنگى ميترال است. ترومبوز سرخرگ مزانتريک (۲۵% موارد) نتيجهٔ نهائى تنگى آترواسکلروتيک است، و اين بيماران اغلب سابقه‌اى از آنژين روده‌اى را بيش از وقوع ترومبوز حاد ذکر مى‌کنند. انسداد سرخرگ‌هاى مزانتريک کوچکتر اغلب با بيمارى‌هاى بافت همبند يا ديگر بيمارى‌هاى سيستميک همراه هستند.


ترومبوز سياهرگ‌هاى مزانتريک با پرفشارى وريد باب، سپسيس شکمي، شرايط افزايش انعقاد‌پذيري، يا تروما همراه است يا ممکن است با هيچ بيمارى زمينه‌اى همراه نباشند. بعضى از انسدادهاى سياهرگى به‌صورت محيطى اتفاق مى‌افتند و به آرامى پيشرفت مى‌کنند و باعث انفارکتوس قطعه‌اى مى‌شوند که شبيه به انسداد توأم با استرانگولاسيون است. ديگر بيماران ايسکمى حاد، شديد و سريعاً پيشرونده دارند.


قطع کامل اکسيژن‌رسانى به روده سبب ايجاد نکروز، ابتدا در نوک پرزها مى‌شود. ظرف ۳ ساعت پس از شروع ايسکمى ريزش مخاط شروع مى‌شود، و زخم و خونريزى به‌زودى وسعت مى‌يابند. انفارکتوس تمام ضخامت ديوارهٔ روده ظرف ۶ ساعت پس از شروع ايسکمى کامل رخ مى‌دهد؛ در ايسکمى ناقص، رسيدن به اين مرحله ممکن است به‌ چند روز زمان نياز داشته باشد. خونريزى به‌درون مجرا، تجمع مايع شکمى خوني، سوراخ‌شدگي، و مرگ ناشى از سپسيس، نتايج نهائى انفارکتوس هستند. سپسيس و نارسائى سيستمى چندارگانى ممکن است حتى در غياب نکروز تمام ديواره و سوراخ‌شدگى رخ دهند؛


بازگشت جريان خون سرخرگى در اثر اتفاقات خودبه‌خود، ليز لخته توسط داروهاى ضدانعقاد، يا بازسازى سرخرگ، آنزيم گزانتين دهيدروژناز را به گزانتين اکسيداز تبديل مى‌کند و منجر به آزادشدن سوپراکسيد و پراکسيدهيدروژن مى‌شود. اين ريشه‌هاى اکسيژن پايدارى غشاهاى سلولى را از بين مى‌برند، سد مخاطى را گسيخته مى‌کنند و واسطه‌هاى آسيب به ديگر اندام‌ها را به‌درون جريان خون مى‌ريزند.

تشخيص افتراقى

پانکراتيت حاد و انسداد همراه استرانگولاسيون روده ممکن است بسيار شبيه به انسداد عروق مزانتريک و تشخيص آنها از يکديگر دشوار باشد. افتراق‌دادن از انسداد همراه استرانگولاسيون اهميت کمترى دارد، چرا که هر دو حالت به جراحى نياز دارند.

درمان

ميزا بقاء بستگى به تشخيص و درمان جراحى ظرف ۱۲ ساعت پس از شروع نشانه‌ها دارد. تزريق داخل سرخرگى پاپاورين (۶۰-۳۰ mg/h) پيش و پس از عمل، در صورتى‌که آنژيوگرام نشان‌دهندهٔ انسداد آمبوليک سرخرگ مزانتريک فوقانى باشد، توصيه شده است.


ترومبوز سياهرگى حاد با مزانتر ادماتو و بيرون‌زدن لخته به‌دنبال بريدن سياهرگ‌هاى مزانتريک مشخص مى‌شود. برداشتن تمام رودهٔ درگير و مزانتر آن درمان انتخابى است؛ تجويز هپارين پس از عمل توصيه مى‌شود.


در انسداد سرخرگي، ايسکمى يا انفارکت قطعه‌اى يا منتظر رودهٔ باريک يا کولون در حوزهٔ توزيع رگ مسدود ديده مى‌شود.

پيش‌آگهى

انسداد حاد عروق مزانتريک اغلب مرگبار است، چراکه تشخيص و درمان به تأخير مى‌افتد، انفارکت وسيع است و بازسازى سرخرگ دشوار مى‌باشد. در تعداد کمى از بيماران، دورهٔ ايسکمى حاد بدون آنکه تشخيص داده شود، مى‌گذرد و فرآيند ايسکميک، خودبه‌خود و با تشکيل تنگى فروکش مى‌کند. در اين حالت پيش‌آگهى عالى است.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

ثابت‌ترين نشانه درد شکمى شديد و بدون اختصاص مکانى مشخص است که اغلب به مخدرها پاسخ نمى‌دهد.


در مراحل ابتدائى يافته‌هاى شکمى بسيار کم هستند؛ در واقع، درد نامناسب با يافته‌هاى عينى ويژگى عمدهٔ انسداد عروقى مزانتريک است. ايسکمى هم‌چنين مى‌تواند با دردى با شدت به مراتب کمتر رخ دهد، و ممن است بيمارى جدى تنها زمانى تشخيص داده شود که سميت (توکسيسيته) ثانويه ايجاد گردد. در مراحل ديرتر سير بيماري، اتساع شکم و حساسيت به لمس رخ مى‌دهند. نهايتاً شوک و پريتونيت ژنراليزه ايجاد مى‌شوند، ولى تا آن زمان، فرصت براى بازيافت از دست رفته است.

يافته‌هاى آزمايشگاهى

لوکوسيتوز شديد وجود دارد. آميلاز سرم تقريباً در نيمى از بيماران بالا مى‌رود، و کراتين‌کيناز (ايزوآنزيم BB) با انفارکتوس روده در ارتباط است. کمبود جدى قليا ممکن است مشاهده شود. بالارفتن سطح فسفات غيرآلى در سرم و مايع صفاقى علامت ايسکمى غيرقابل برگشت است.

بررسى‌هاى تصويربردارى

عکس‌هاى سادهٔ شکم امکان تشخيص احتمالى انسداد عروقى را در تقريباً ۲۰% بيماران فراهم مى‌کنند. نبود گاز روده، اتساع منتشر با سطوح هوا - مايع و اتساع رودهٔ باريک و کولون تا خم طحالي، يافته‌هائى غيراختصاصى ولى به نفع تشخيص هستند. يافته‌هاى اختصاصى نکروز روده‌اي، از جمله گاز داخل ديواره و گاز در سيستم وريدى باب، در مراحل ديررس ايجاد مى‌شوند. بررسى‌هاى با باريم ممکن است تصاوير ”اثر انگشتي“ و اختلال حرکت (آهسته يا تند) را نشان دهند.

ايسکمى غيرانسدادى روده

در تقريباً يک‌چهارم بيماران دچار ايسکمى روده، انسداد عروقي، سرخرگ يا سياهرگ بزرگى را درگير نمى‌کند (هرچند تنگى سرخرگ معمولاً وجود دارد). در صورت وجود بيمارى حاد ديگرى چون آريتمى قلبى يا سپسيس، تنگى عروق احشائى ايجاد و روده در اثر کم‌شدن فشار و جريان خون ايسکميک مى‌شود.


تشخيص زمانى مطرح مى‌شود که بيمارى بالقوه مستعد دچار درد حاد شکمى گردد.


تزريق مستقيم مواد گشاد‌کنندهٔ رگ به سرخرگ مزانتريک فوقانى ممکن است در موارد خاصى انقباض عروقى احشائى را برطرف کند. پاپاورين داروى انتخابى است.


وسعت و شدت ايسکمى لکه‌اى يا مننژ متغير است.

ديگر ضايعات عروقى

واسکوليت

ضايعات واسکوليتى منجر به انفارکت روده در پلى‌آرتريت ندوزا لوپوس و هم‌چنين مصرف آمفتامين به‌صورت پرفوراسيون همراه پريتونيت يا خونريزى به‌داخل مجرا ديده مى‌شود. اين بيماران چون غالباض تحت درمان با استروئيد مى‌باشند پاسخ خوبى به درمان نمى‌دهند.

آپوپلکسى مزانتريک

آپوپلکسى مزانتريک اختلالى نادر است که در اثر پارگى خود‌به‌خود سرخرگ‌هاى مزانتريک ايجاد مى‌شود. ضايعات آرتريواسکلروتيک در افراد مسن‌تر علت پارگى هستند؛ محل‌هاى معمول، سرخرگ‌هاى مزانتريک فوقاني، کوليک راست، و شاخه‌هاى سلياک هستند. نماى معمول بيماري، شروع ناگهانى درد منتشر شکم و سپس، افت فشارخون است. جراحى ضرورت است.

کيست‌هاى گازى

پنوماتوز سيستوئيد روده‌اى

پنوماتوز سيستوئيد روده‌اى اختلالى نادر است که با کيست‌هاى پر از گاز در ديوارهٔ روده و گاه در مزانتر مشخص مى‌شود. هنگامى که ضايعه محدود به رودهٔ بزرگ باشد، اصطلاح پنوماتوز کولى به‌کار مى‌رود.


پنوماتوز ممکن است اوليه يا ثانويه باشد. حدود ۱۵% موارد اوليه و ايديوپاتيک هستند؛ کيست‌ها زيرمخاطى و اغلب محدود به کولون چپ هستند. پنوماتوز ثانويه ۸۵% موارد را تشکيل مى‌دهد. اختلالات زمينه‌اى که منجر به پنوماتوز روده‌اى يا پنوماتوز کولى ثانويه مى‌شوند، شامل بيمارى التهابى روده، گاستروانتريت يا کوليت عفوني، استروئيد درماني، اختلالات بافت همبند، انسداد روده، ديورتيکوليت، بيمارى انسدادى مزمن ريه، لوکمى حاد، لنفوم، ايدز و پيوند عضو هستند.


در بعضى موارد، تخمير باکتريائى بى‌هوازى کربوهيدرات منجر به توليد بيش از حد گاز هيدروژن مى‌شود که از طريق انتشار وارد ديوارهٔ روده مى‌گردد. بيماران دچار اختلال عملکرد تنفسى کمتر قادر به نفع گاز هيدروژن بيش از حد از طريق ريه‌ها و بيشتر در معرض ابتلاء به پنوماتوز هستند. سطح بالاى هيدروژن تنفسى در بيماران پنوماتوزى حتى در شرايط ناشتا هم گزارش شده است.


نشانه‌ها وجود ندارند يا غيراختصاصى هستند. در شکل اوليه، ناراحتى شکم، نفخ و تغيير الگوى اجابت مزاج ممکن است ديده شوند. پنوماتوز برق‌آسا با عفونت باکتريائى و نکروز ديوارهٔ روده همراه است.


درمان پنوماتوز ثانويهٔ روده‌اى معطوف به بيمارى زمينه‌اى است. با وادار کردن بيماران به تنفس اکسيژن با ماسک براى چند روز متوالى که تنها در هنگام صرف غذا قطع شود، مى‌توان باعث فروکش‌کردن کيست‌ها شد. پاسخ به اکسيژن پرفشار سريعتر است.