برخورد با بيماران جراحى مسن

پيشرفت‌هائى که در برخورد با بيمار در حوالى زمان جراحى صورت گرفته، امکان انجام جراحى براى تعداد افزاينده‌اى از افراد ۶۵ ساله و بالاتر از آن را فراهم نموده است. على‌رغم اينکه پس از دههٔ ۱۹۶۰، ۵۰% از ميزان مورتاليتهٔ اين گروه از بيماران کاسته شده است، حدود ۷۰% مرگ و مير و عوارض پس از جراحى در افراد مسن رخ مى‌دهد. کاهش عملکرد فيزيولوژيک به‌علت کهولت ممکن است باعث ايجاد عوارض شود، ولى خطر افزايش يافته، بيشتر به‌دليل وجود بيمارى‌هاى مزمن مى‌باشد.


در بيماران مسن بايد همان اقداماتى که قبل و بعد از جراحى براى ارزيابى بيماران جوان صورت مى‌گيرد، انجام شود، ولى بايد به‌عوامل ديگرى نيز توجه شود از جمله: ۱. تغييرات عملکرد اعضاء در رابطه با سن، ۲. نحوهٔ فعاليت و ۳. مشکلات خاص افراد مسن.

مشکلات خاص بیماران مسن

دليريوم

در بيماران مسن، احتمال بروز گيجى و دليريوم بعد از عمل جراحى بيشتر بوده، در بيمارانى که دچار اختلالات ادراک مى‌باشند شايع‌تر است. پيش‌آگهى دليريوم در افراد مسن خوب نمى‌باشد. گرچه دليريوم معمولاً خود به‌خود محدودشونده است، تمم بيماران مبتلا به آن بايد از نظر علل ايجادکنندهٔ قابل تصحيح دليريوم (Sedation بيش از حد، هيپوکسي، عفونت، درد، کاهش برون‌ده قلبي، داروهاى آنتى‌کولينرژيک) معاينه شوند. ممکن است هالوپريدول با دوز کم (۵/۰ mg هر ۱۲-۸ ساعت) در موارد آشفتگى شديد مؤثر واقع شود، اما گاهى اين دارو در بيمارانى که ادراک مختل دارند، باعث افزايش گيجى مى‌شود.

زمين‌خوردن

ضعف، افت فشار خون، عدم جابجائي، درد هنگام حرکت ممکن اس در دوران پس از جراحى احتمال زمين خوردن افراد مسن را بيشتر کنند. فشار خون تمام بيماران بالاى ۷۵ سال بايد در حالت ايستاده اندازه‌گيرى شود (براى تعيين هيپوتانسيون وضعيتي)؛ و بيماران بايد از نظر نقايص موجود در حالت بدن، وضعيت خطرناک هنگام برخاستن از صندلى و گام‌هاى آتاکسيک معاينه شوند.

زخم‌هاى فشارى

بى‌حرکتي، بى‌اختيارى در دفع ادرار و سوء تغذيه بيماران مسن را در معرض زخم‌هاى فشارى قرار مى‌دهند. در بيمارانى که در آنها عوامل مستعدکننده وجود دارد، بايد مناطق متحمل فشار به‌طور روزانه از نظر ايسکمى اوليهٔ پوستى (اريتم blanching) زخم‌هاى فشارى مرحلهٔ I (اريتم non blanching، زخم‌هاى کم‌عمق)، يا ضايعات وسيع‌تر پوستى معاينه شوند. بيماران جزء گروه پرخطر بايد با خشک نگاه‌داشتن، تغيير متناوب وضعيت براى برداشتن فشار از روى پوست، استفاده از تشک‌هاى بادى يا ابرى محافظت شوند. درمان زخم‌هاى پوستى عبارت است از برداشتن بافت مرده با پانسمان خشک تا مرطوب، پوشش‌هاى محافظتى و دبريدمان جراحى يا استفاده از گرافت پوستى در موارد پيشرفته.

عفونت

عفونت قبل يا بعد از جراحى در بيماران سالخورده مى‌تواند تظاهرات آتيپيک، يا غيراختصاصي، مثلاً عدم ايجاد تب داشته باشد. تصوير بالينى اغلب به يکى از اين اشکال مى‌باشد: تأخير در بهبود بعد از جراحي، اختلالات درکي، يا ضعف دائمي. در صورت شک به عفونت ترياد تب، لکوسيتوز و افزايش شمارش باندسل، قوياً مطرح‌کننده عفونت باکتريال بوده، فقدان اين علائم دليل خوبى براى عدم وجود عفونت مى‌باشد.

تغییر نحوه توزیع دارو در بدن

- تغييرات ترکيبات بدن:

افزايش چربى و کاهش عضله در فرد مسن باعث کاهش آب بدن و کاهش حجم توزيعى داروهاى محلول در آب مانند نيترات‌ها، آمنيوگليگوزيدها، و بعضى داروهاى ضد فشار خون مى‌گردد. براى جلوگيرى از تجويز دوز اضافى داروهاى محلول در آب، درمان افراد مسن بايد با حداقل دوز دارو آغاز شده با بررسى مرتب سطح دارو ادامه يابد.


- کاهش فعاليت کليه:

اين مسئله در سنين بالا شايع است و اگر به آن توجه نشود ممکن است بيماران دوزهاى زياد داروهاى نفروتوکسيک (مانند NSAIDها، آمنيوگليگوزيدها) يا داروهائى که دفع کليوى دارند (مانند ديگوکسين، بعضى از بلوک‌کننده‌هاى کانال کلسيمي) دريافت کنند. در اين‌صورت اين داروها تجمع يافته عوارض جانبى ايجاد مى‌نمايند.


- کاهش فعاليت کبد:

تا دههٔ ششم زندگي، حدود ۳۰% از توده کبد و فعاليت آن کاسته مى‌شود. اين مسئله خطر زيادى ايجاد نمى‌کند، مگر توسط کاهش جريان خون (افت فشار خون يا کاهش حجم) يا مصرف داروهائى که آنزيم‌هاى کبدى را مهار کرده (مانند سايمتيدين) يا از جريان خون کبدى مى‌کاهند (مانند سايمتيدين و پروپرانولول)، تشديد شود. در اين شرايط احتمال مسموميت با داروهائى (مانند نيترات‌ها، پروپرانولول، مورفين) که توسط کبد غيرفعال مى‌شوند افزايش مى‌يابد.


- سوء تغذيه:

در ۲۰% افراد مسن بسترى سوءتغذيه وجود دارد و کاهش سطح آلبومين سرم به‌علت سوء تغذيه (يا به‌علت واکنش فاز حاد در برابر عفونت) مى‌تواند باعث افزايش سطح سرمى داروهائى که به پروتئين‌ها اتصال مى‌يابند (مانند کينيدين، وارفارين، ريفامپين، پروپرانولول) شده، احتمال مسموميت با آنها را افزايش دهد. بيماران دچار هيپوآلبومينمى که چنين داروهائى دريافت مى‌نمايند، بايد به دقت از نظر عوارض جانبى توکسيک بررسى شوند.