درمان خونريزى حاد

هدف کلى از درمان اين است که خونريزي با استفاده از روش‌هائي که کمترين عوارض جانبي را دارند، هرچه سريعتر و بهتر کنترل شود.


اسکلروتراپي اندوسکوپيک حاد اولين اقدام مورد توصيهٔ اکثر متخصصين است. وازوپرسين يا پروپرانولل ممکن است در رژيم احيائي اوليه قرار داشته يا نداشته باشند. تامپوناد با بالون ديگر مثل سابق به‌طور روتين مورد استفاده نيست، ولي در شرايط خاصي که روش‌هاي ساده‌تر با شکست روبرو مي‌شوند کاربرد دارد.


اين اقدامات براي متوقف‌کردن خونريزي در حدود ۹۰% از موارد موفقيت‌آميز هستند، ولي ۳۰% از موارد به‌زودي دچار خونريزي مجدد مي‌شوند. وقتي که خونريزي ادامه پيدا کند، و در صورتي‌که بيمار شرايط خوبي براي عمل جراحي داشته باشد، شانت اورژانس درمان انتخابي است.


به‌طور کلي بيماراني که پس از دريافت ۶ واحد هنوز در حال خونريزي هستند - يا بيماراني که تا ۲۴ ساعت پس از پذيرش دچار خونريزي هستند - بايد براي عمل جراحي در نظر گرفته شوند.

اقدامات اختصاصى

اسکلروتراپى اندوسکوپيک حاد يا بستن واريس‌ها

از طريق اندوسکوپي فيبر اپتيک، ۱ تا ۳ ميلي‌ليتر از محلول اسکلروزان به درون هريک از واريس‌ها تزريق مي‌شود. به‌ اين ترتيب واريس‌ها ترومبوزه مي‌شوند. اندوسکوپي معمولاً طي ۴۸ ساعت تکرار مي‌شود، و سپس به‌ فاصلهٔ يک هفته، ۱ يا ۲ بار ديگر نيز انجام و مواد اسکلروزان به درون واريس‌هاي باقي‌مانده تزريق مي‌شود.


اسکلروتراپي در ۸۰% تا ۹۵% از بيماران خونريزي حاد را کنترل مي‌کند، و خونريزي مجدد در زمان بستري در بيمارستان نصف ميزان خونريزي در بيماراني است که با ترکيبي از وازوپرسين و تامپوناد با بالون درمان مي‌شوند (۲۵% در برابر ۵۰%).


روش بستن واريس‌ها با باند الاستيکي از طريق اندوسکوپي نيز اثرات نسبتاً مشابهي دارد.

وازوپرسين و ترلى‌پرسين (ترى‌گليسيل ليزين وازوپرسين)

وازوپرسيتن و ترلي‌پرسين با اثر انقباضي مستقيم بر روي آرتريول‌هاي اسپلانکنيک، ميزان جريان و فشار خون را در وريد پورت کاهش مي‌دهند. خونريزي حاد در حدود ۸۰% از بيماران کنترل مي‌شود و در صورتي‌که به‌همراه تامپوناد با بالون انجام شود اين نسبت به ۹۵% مي‌رسد. برون‌ده قلبي، ميزان اکسيژن‌رساني به بافت‌ها، ميزان جريان خون کبدي و کليوي نيز کاهش پيدا مي‌کند - اثراتي که گاهي از اوقات به عوارضي نظير انفارکتوس ميوکارد، آريتمي‌هاي بطني، و نکروز روده‌اي منجر مي‌شود. با تجويز همزمان نيتروگليسرين يا ايزوپروترنول و کاهش دادن فشار پورت، مي‌توان گاهي از اوقات از بروز اين اثرات جانبي ناخواسته پيشگيري کرد.


وازوپرسين به‌صورت انفوزيون داخل وريدي محيطي (با سرعت حدود ۴/۰ واحد در دقيقه) تجويز مي‌شود، که کم‌خطرتر از تزريقات متناوب و حجيم است. نيتروگليسرين را مي‌توان به‌صورت داخل وريدي يا زيرزباني تجويز کرد. ترلي‌پرسين، که يک آنالوگ سنتتيک وازوپرسين است، به‌تدريج در بدن به وازوپرسين تبديل مي‌شود و تزريق داخل وريدي آن نيز بي‌خطر است (۲ ميلي‌گرم داخل وريدي هر ۶ ساعت). ترلي‌پرسين هم‌چنين، در مقايسه با وازوپرسين عوارض جانبي کمتري بر روي قلب دارد.

اوکترئوتيد استات

سوماتواستاتين و آنالوگ سنتتيک طولاني‌اثر آن اوکترئوتيد، اثراتي شبيه به وازوپرسين بر روي جريان خون طحال دارند ولي اثرات جانبي مهمي ندارد. به تازگي براي کنترل داروئي خونريزي حاد از واريس‌ها داروي انتخابي تلقي مي‌شوند.

تامپوناد با بالون

شايع‌ترين عارضهٔ جدي و خطرناک در اين روش آسپيراسيون ترشحات حلق و پنومونيت است.


خطر جدي ديگر اين است که گاهي از اوقات مري در اثر فشار ناشي از بالون مري پاره مي‌شود.


حدود ۷۵% از بيماراني که خونريزي فعال دارند، با اين روش تحت کنترل قرار مي‌گيرند. با توقف خونريزي، بالو‌ن‌ها براي ۲۴ ساعت ديگر بادکرده باقي مي‌مانند. سپس تخليه مي‌شوند و لوله در مري باقي مي‌ماند. اگر خونريزي عود نکند، لوله بايد خارج شود.

نشانت پورتو سيستميک داخل کبدى ترانس ژوگولار (TIPS)

اين روش کم تهاجمي‌ترين روش گذاشتن شانت‌ بين وريد پورت و وريد کبدي است. از طريق وريد ژوگولار و با هدايت راديولوژي سوندي در درون وريد کبدي قرار داده مي‌شود. به اين ترتيب، وريد پورت از طريق کبد مورد ارزيابي قرار مي‌گيرد، مجرا گشاد مي‌شود و کانال با مجراي فلزي قابل اتساعي که کار گذاشته مي‌شود، باز نگه داشته مي‌شود. اين تکنيک در کنترل پرفشاري پورت و خونريزي از واريس‌ها ارزش زيادي دارد و براي متوقف کردن خونريزي حاد يا جلوگيري از خونريزي مجدد در بيماري که از يک حملهٔ حاد بهبود يافته است استفادهٔ زيادي دارد. شانت‌ها در اکثر بيماران تا يک سال باز مي‌مانند، ولي پس از سال اول رشد انتيما و ترومبوز به‌تدريج تعداد بيشتري از شانت‌ها را مسدود مي‌کند.


بيشترين فايدهٔ TIPS در نقشي است که به‌عنوان يک پل در پيوند کبد ايفاء مي‌کند. بيماراني که دچار بيماري پيشرفتهٔ کبدي هستند بهترين کانديداها براي TIPS محسوب مي‌شوند، در حالي‌که بيماراني که بيماري خفيف‌تري دارند بايد براي درمان با پروپرانولل يا يک عمل جراحي استاندارد شانت در نظر گرفته شوند.

جراحى

شانت اورژانس پورتوکاو

يک شانت اورژانس پورتوسيستميک در متوقف کردن خونريزي از واريس‌ها ۹۵% موفقيت دارد. ميزان مرگ و مير ناشي از اين عمل به وضعيت عملکرد کبد (نظير طبقه‌بندي چاپلد - پوگ) و سرعت و ميزان خونريزي و تأثير آن بر عملکرد قلبي، کليوي و ريوي بستگي دارد.


براي خونريزي فعال شايع‌ترين عملي که انجام مي‌شود شانت انتهاء به پهلوي پورتوکاو يا شانت H - مزوکاو است.


شانت اسپلنورِنال ديستال (وارن) معمولاً آنقدر وقت‌گير است که در اعمال اورژانس مورد استفاده قرار نمي‌گيرد. شانت اسپلنورنال مرکزي پيچيده‌تر از يک شانت پورتوکاو انتهاء به کنار است و مزيت خاصي نيز ندارد. يک شانت پورتوکاو کنار به کنار ممکن است در بيماري که خونريزي حاد و آسيت شديد دارد، ارجحيت داشته باشد و از اين روش يا نوع ديگري از آن (نظير شانت H - مزوکاو) در سندروم بودکياري استفاده مي‌شود.


نارسائي کبد علت مرگ دو - سوم از موارد پس از شانت پورتوکاو اورژانس را تشکيل مي‌دهد. براي پيشگيري از زخم ناشي از استرس بايد براي ۱ تا ۲ هفته پس از جراحي آنتي‌اسيد تجويز شود.

برش مرى

واريس‌ها را مي‌توان پس از فشردن يک حلقه کامل در ضخامت مري، با استفاده از يک استپلر انتهاء به انتهاء در قسمت ديستال مري، مسدود کرد. برش مري بايد به‌عنوان يک اقدام اورژانس براي کنترل خونريزي دائمي تلقي شود - نه به‌عنوان درمان قطعي - چون واريس‌ها پس از چند ماه در بسياري از بيماران عود مي‌کنند.

جدول طبقه‌بندى چايلد - پوگ از وضعيت عملکردى کبد

طبقهٔ A ميزان خطر کم B متوسط C زياد
آسيت وجود ندارد خفيف تا متوسط شديد
انسفالوپاتى وجود ندارد درجهٔ I تا II درجهٔ III تا IV
آلبومين سرم >۳/۵ ۳ تا ۵/۳
بيلى‌روبين سرم بين ۲ تا ۳
زمان پروتروبين (ثانيه بيشتر از کنترل) ۴ تا ۶