درمان

اصلاح مايع و الکتروليت‌ها، کنترل عفونت با جراحى و آنتى‌بيوتيک‌هاى سيستميک اصول درمان پريتونيت را تشکيل مى‌دهند.

مراقبت‌هاى قبل از جراحى

۱. مايعات داخل وريدى:

حجم زيادى از مايع که به درون حفرهٔ صفاق جا به‌جا مى‌شود بايد با مقادير مناسبى از مايعات داخل وريدى جايگزين شود. بايد تا زمانى که خونرسانى بافتى و کليوى به ميزان کافى نرسيده از تجويز پتاسيم خوددارى کرد.


۲. مراقبت‌هاى مخصوص در سپتى‌سمى پيشرفته:

در بيمارانى که دچار سپتى‌سمى پيشرفته هستند، تجويز داروهاى قبلى و عروقى و تهويهٔ مکانيکى در واحد مراقبت‌هاى ويژه (ICU) از جمله اقدامات ضرورى است.


۳. آنتى‌بيوتيک‌ها:

رژيم آنتى‌بيوتيکى که به روش تجربى انتخاب مى‌شود بايد پس از مشخص شدن نتيجه کشت و آنتى‌بيوگرام تصحيح شود. از آنجا که اختلال کليوى غالباً از مشخصات پريتونيت است، سطوح سرمى داروهاى نفروتوکسيک (به‌ويژه آمنيوگليکوزيدها) بايد به‌طور مرتب اندازه‌گيرى شود. آنتى‌بيوتيک‌ها بايد تا زمانى ادامه پيدا کنند که تب برطرف و WBC بيمار طبيعى شده و در شمارش افتراقى سلول‌هاى خوني، درصد سلول‌هاى باند به کمتر از ۳% رسيده باشد.

درمان جراحى

۱. کنترل عفونت:

اهداف جراحى پريتونيت عبارتند از: برداشتن کل بافت‌هاى عفوني، اصلاح علت زمينه‌اي، و پيشگيرى از عوارض ديررس. به استثناء پريتونيت زودرس و لوکاليزه، در ساير موارد بهترين بُرش، برش در خط ميانى است. دبريدمان راديکال تمامى سطوح سروز و صفاق که به‌طور رايج انجام مى‌شود، ميزان بقاء را افزايش نمى‌دهد. بنابراين بايد بيمارى اوليه درمان شود که لازمهٔ آن برداشتن عضو مبتلا (نظير پارگى آپانديس يا کيسهٔ صفرا)، ترميم (نظير پارگى زخم پبپتيک)، يا درناژ (نظير پانکراتيت حاد) است. در صورت وجود عفونت وسيع يا ايسکمى روده، تلاش براى آناستوموز مجدد رودهٔ برداشته‌شده، غالباً ناموفق خواهد بود و به نشت از محل آناستوموز منتهى خواهد شد. استوماهاى (روزنه‌هاى پوستي) موقت کم‌خطرتر هستند و مى‌توان چندين هفته پس از بهبود بيمار از بيمارى حاد، آنها را براى وى ايجاد کرد.


۲. لاواژ صفاقى:

در پريتونيت منتشر، لاواژ صفاق با مقادير زيادى (بيش از ۳ ليتر) از محلول کريستالوئيد ايزوتونيک گرم ذرات ماکروسکوپى و هم‌چنين لخته‌هاى خون و فيبرين را از صفاق خارج و باکترى‌هاى باقى‌مانده را رقيق مى‌کند. ثابت شده که با اين مانور خطر انتشار عفونت به مناطق غيرآلوده وجود ندارد. اضافه‌کردن مواد ضدعفونى‌کننده يا آنتى‌بيوتيک‌ها به محلول شستشو (نظير نوکسى‌تيولين) عمدتاً بى‌فايده و حتى به‌دليل افزايش دادن چسبندگى‌ها خطرناک (نظير تتراسايکلين، بتادين) است. سطح آنتى‌بيوتيک‌هاى داخل وريدى در مايع صفاق به ميزان باکتريسيد مى‌رسد و تجويز آنها از طريق لاواژ صفاقى مزيت اضافى به‌همراه ندارد. علاوه بر اين، لاواژ با آمينوگليکوزيدها ممکن است باعث دپرسيون تنفسى شود و به‌علت بلوک‌کردن محل اتصال عصبى - عضلاني، بى‌حسى ايجاد کند. پس از کامل شدن لاواژ، بايد تمام مايع از حفرهٔ صفاق بيرون کشيده شود چون ممکن است با رقيق‌کردن اوپسونين‌ها و از بين بردن سطوحى که فاگوسيت‌ها، باکترى‌ها را تخريب مى‌کنند، مکانيسم‌هاى دفاعى موضعى را مهار کند.


لاواژ پس از جراحى در آپانديسيت پاره‌شده غيرضرورى است و فقط بايد در پريتونيت شديد همراه با سپسيس سيستميک انجام شود.


۳. درناژ صفاقى:

درناژ حفرهٔ آزاد صفاقى اغلب بى‌فايده و نامطلوب است. درناژ عمدتاً براى عفونت موضعى باقى‌مانده يا زمانى‌که احتمال ادامه پيدا کردن يا بروز عفونت وجود دارد (مثلاً در صورت وجود فيستول) مفيد است. درن‌ها براى توده‌هاى التهابى موضعى که قابل برداشتن نيستند و يا براى حفراتى که قابل مسدود کردن نيستند توصيه مى‌شوند.


۴. درمان اتساع شکم:

اتساع شکم ناشى از ايلئوس غالباً به‌همراه پريتونيت ديده مى‌شود و تخليهٔ روده بهترين روش براى بستن شکم و به‌حداقل رسانيدن مشکلات تنفسى پس از عمل جراحى محسوب مى‌شود. براى رسيدن به اين هدف، بهترين کار اين است که يک لولهٔ رودهٔ بلند (نظير بِيکر يا دِنيس) از طريق بينى کار گذاشته شود. گاستروستومى نيز در صورتى‌که نياز به تخليهٔ طولانى‌مدت نازوگاستريک باشد ممکن است مفيد واقع شود، به‌ويژه در بيماران مسن يا بيمارانى که دچار بيمارى مزمن تنفسى هستند. در صورتى‌که بيمار به تغذيه کمکى طولانى‌مدت نياز داشته باشد يک ژژونوستومى براى تغذيه توصيه مى‌شود.

مراقبت‌هاى پس از عمل

آنتى‌بيوتيک‌ها برحسب شدت پريتونيت به‌مدت ۱۰ تا ۱۴ روز تجويز مى‌شوند. نشانه‌هاى يک پاسخ بالينى مطلوب عبارتند از: خونرسانى خوب با برون‌ده ادرارى مناسب، کاهش تب و لکوسيتوز، برطرف‌شدن ايلئوس، و احساس مجدد سلامت.


عوارض پس از عمل به دو دستهٔ موضعى و سيستميک تقسيم مى‌شوند. آبسه‌هاى باقى‌مانده و عفونت داخل صفاقي، عفونت عمقى زخم، متلاشى‌شدن آناستوموز، و تشکيل فيستول به بررسى مجدد يا درناژ پوستى نياز دارند.