عوارض درمان تغذيه‌اى

تغذيهٔ روده‌اى

عوارض تکنيکى در حدود ۵۰% بيمارانى که از راه روده تغذيه مى‌شوند، رخ داده، عبارتند از بسته شدن لوله؛ پرفوراسيون مري، ناي، برونش، يا دوازدهه؛ و لوله‌گذارى تراکئوبرونشيال به‌علت آسپيراسيون مواد تغذيه‌اي.


عوارض ايجادشده در عملکرد گوارشى - از جمله تهوع، استفراغ، اتساع شکم، يبوست و اسهال - در ۲۵% بيمارانى که از راه لوله تغذيه مى‌شوند رخ داده، دليل اصلى عدم تحمل تغذيه روده‌اى مى‌باشند. تهوع، استفراغ و اتساع شکم را مى‌توان با وارد کردن مايع به داخل دوازده به‌جاى معده و انفوزيون مداوم رژيم غذائى به‌جاى انفوزيون آن به‌صورت بولوس، به‌حداقل رسانيد.


اسهال معمولاً نتيجه تجويز داروهاى گوناگون (مانند آنتى‌بيوتيک‌هاى متعدد)، اختلال عملکرد مکانيکى روده (مانند انسداد نسبى رودهٔ باريک)، رشد بيش از حد باکترى‌هاى روده (مانند انسداد نسبى رودهٔ باريک)، رشد بيش از حد باکترى‌هاى روده (مانند کلستريديوم ديفيسيل)، محتواى پروتئينى يا اسمولاليتهٔ رژيم، بيمارى داخل روده (مانند بيمارى التهابى روده)، يا بيمارى سيستميک (مانند عفونت با HIV، آميلوئيدوز) مى‌باشد. درمان اين عارضه قطع داروهاى به غلظ تجويزشده، تصحيح اختلال عملکرد روده، تجويز آنتى‌بيوتيک‌هاى مناسب، تعديل محتواى پروتئينى (پروتئين دست‌نخورده در برابر فرمول‌هاى آمينواسيدى يا پلى‌پپتيدي) يا اسمولاليتهٔ محلول، اضافه کردن پکتين يا فيبر به رژيم غذائي، يا تجويز داروهاى ضد اسهال، مى‌باشد.

تغذيهٔ وريدى

- درمان با PPN:

PPN عوارض تکنيکى زيادى ندارد و شايع‌ترين مشکل در آن، حفظ راه وريدى مى‌باشد. به‌علت ايجاد فلبيت، بايد کاتتر انفوزيون PPN به منطقهٔ ديگرى منتقل شود. از آنجا که اکثر بيماران تعداد کمى وريد محيطى قابل استفاده دارند، PPN به‌ مدت طولانى (بيش از ۱۰ روز) ندرتاً امکا‌ن‌پذير خواهد بود.


عوارض عفونى مانند عفونت پوست در محل کاتتر و فلبيت چرکى در ۵% بيماران ايجاد مى‌شود.


- درمان با TPN:

هريک از عوارض تکنيکي، عفونى و متابوليک در ۵% بيماران ايجاد شده، ميزان کل مرگ و مير در اثر TPN، ۰/۲% مى‌باشد. شايع‌ترين عوارض تکنيکى عبارتد از: ناتوانى در کانوله کردن وريد ساب‌کلاوين، بد قراردادن کاتتر، خونريزي، پنوموتوراکس، و آمبولى هوا.


آمبولى هوا - يک عارضه نادر ولى غالباً کشندهٔ کاتتريزه کردن وريد ساب‌کلاوين - با ديسترس تنفسى شديد و ناگهانى (تاکى‌پنه)، افت فشار، و سوفل Cogwheel (چرخ دنده‌اي) مشخص مى‌گردد.


عفونت محل کاتتر با تب خفيف ([فارنهايت ۴ْ/۱۰۰ - ۵/۹۹] سانتى‌گراد۳۸ْ-۵/۳۷)، چرک در اطراف مسير کاتتر، واريتم و حساسيت پوست اطراف مشخص مى‌شود. تغييرات ديررس عبارتند از تورم پوست و سپس سيستميک.


تشخيص عفونت اوليه کاتتر از تشخيص عفونت موضعى محل ورود کاتتر مشکل‌تر است. اگر از کاتتر يک راه استفاده شود، شيوع عفونت نسبت به کاتتر دو راه کمتر خواهد بود، بنابراين کاتتر يک راه ترجيح داده مى‌شود. در عفونت اوليه کاتتر يافته‌هاى اصلى عبارتند از: ۱. هيپرگليسمى توجيه نشده (گلوکز سرم بيش از ۱۶۰mg/mL)، ۲. تب با الگوى ثابت ([فارنهايت ۳ْ/۱۰۱-۴/۱۰۰] سانتى‌گراد ۵ْ/۳۸-۳۸) به مدت ۲۴-۱۲ ساعت، ۳. لکوسيتوز (بيش از ۰۰۰/۱۰ μL) و ۴. کشت مثبت خون گرفته شده از کاتتر عفونى و هم‌چنين يک وريد دوردست. تغييرات پوستى در اين حالت نادر هستند.


شايع‌ترين عوارض متابوليک، هيپرگليسمى (گلوکز سرم بيش از ۱۶۰mg/dL)، اختلالات الکتروليت‌ها و مواد معدني، و اسيدوز مى‌باشند.


در بيماران دچار سوءتغذيه شديد و کاهش وزن (بيش از ۳۰% وزن معمول)، امکان دارد در هنگام TPN نارسائى ناگهانى قلبى - عروقى ايجاد گردد. اين عارضه به‌عنوان ”سندرم تغذيهٔ مجدد“ (refeeding syndrome) شناخته مى‌شود. در زمان گرسنگى شديد، انرژى عمدتاً از متابوليسم چربى حاصل مى‌شود. با TPN، سوخت اصلى از چربى به گلوکز تغيير يافته، توليد واسطه‌هاى فسفريلهٔ گليکوليز بيشتر مى‌شود؛ درنتيجه فسفات بيشترى مصرف و هيپوفسفاتمى ايجاد مى‌شود. هيپوفسفاتمى باعث کاهش برون‌ده قلبى و فشار متوسط شريانى شده، در اثر کمبود توليد ATP و آسيب سلول و بافت، کارديوميوپاتى احتقانى شديد ايجاد مى‌نمايد.


به‌علت اين خطرات، در بيمارانى که شديداً سوءتغذيه دارند (کمتر از ۷۰% وزن معمول)، بايد سرعت TPN را به‌تدريج ظرف چندين روز افزايش داد.


براى بيماران شديداً دچار سوءتغذيه هم‌چنين بايد چربى و فسفات سديم مکمل به‌صورت وريدى تجويز شود. فسفات سديم از ايجاد کارديوميوپاتى هيپوفسفاتميک جلوگيرى مى‌نمايد.

رژيم‌هاى غذائى

رژيم‌ مطلوب

در يک رژيم غذائى مطلوب بايد منابع انرژى به‌صورت زير وجود داشته باشند: ۶۰% - ۵۵ هيدرات کربن، ۳۰% چربي، ۱۵% - ۱۰پروتئين. قند تصفيه شده و چربى‌هاى اشباع نبايد به‌ترتيب بيش از ۱۵% و ۱۰% انرژى روزانه را تأمين نمايند. چربى بايد به‌صورت ۱۰% چربى Monounsaturated و ۱۰% چربى Polyunsaturated مصرف شود. دريافت کلسترول بايد به حدود ۳۰۰ ميلى‌گرم در روز محدود شود (يک زردهٔ تخم‌مرغ ۲۵۰ ميلى‌گرم کلسترول دارد). رژيم‌هاى غذائى که مصرف طولانى مدت ماهى در آنها گنجانده مى‌شود، با تعداد کمترى مرگ و مير در اثر بيمارى‌هاى قلبى - عروقى همراه مى‌باشند.


بسيارى از بالغين، مخصوص آنهائى که شير مصرف نمى‌کنند، کلسيم کمى دريافت مى‌نمايند، در زنان اين مسئله مى‌تواند باعث کمبود کلسيم و از دست رفتن کلسيم اسکلتى گردد که در سنين بالا باعث استئوپوروز و شکستگى‌هاى احتمالى (مثلاً در لگن و ستون مهره‌ها) مى‌شود.

رژيم غذائى نرم

اين رژيم از نظر محتواى مواد مغذى مانند رژيم معمولى است، ولى سبزيجات داراى فيبر زياد و گوشت يا نرم‌تنان صدف‌دار که بافت سخت دارند، از آن حذف شده‌اند.

رژيم غذائى ملايم

در اين رژيم کافئين، ادويه، الکل، و غذاهاى سرد يا داغ از رژيم غذائى معمولى حذف شده‌اند. برخلاف عقايد قديمي، چنين رژيمى در بيمارى زخم پپتيک يا ساير شرايط، اثر درمانى خاصى ندارد.

رژيم غذائى با باقيمانده کم

در اين رژيم ميزان سبزيجات فيبردار، ميو‌ه‌هاى خام، دانه‌هاى خوراکى و شير محدود شده است. در اين رژيم تأکيد بر وجود گوشت بدون چربي، سبزيجات نشاسته‌دار، غلات تصفيه شده و کربوهيدرات‌هاى ساده مى‌باشد. اين نوع رژيم‌ها به‌علت مقادى زياد گوشت، گران مى‌باشند. يبوست ايجاد شده ممکن است نياز به مواد ملين، مواد حجيم مانند پسيلوم (متاموسيل، ...) يا مواد مسهل داشته باشد.

رژيم با مايع صاف‌شده

اين رژيم حاوى کربوهيدرات‌هاى راحت هضم، مقادير کم پروتئين، و محتواى انرژى حدود ۶۰۰ کيلوکالرى در ۲۰۰۰mL مى‌باشد. چنين رژيمى معمولاً به‌مدت ۲-۱ روز پس از جراحى شکمى و قبل از اينکه بيمار بتواند رژيم آزادترى دريافت نمايد، تجويز مى‌شود. تجويز چنين رژيمى منطقى نمى‌باشد، زيرا بيمار چند روز بيش از آنچه لازم است از دريافت مواد مغذى محروم مى‌گردد. اين رژيم از نظر تمام مواد مغذى به‌جز ويتامين C دچار کمبود است.

رژيم با مايع کامل

در اين نوع رژيم انواع مختلفى از آب‌ميوه و ساير غذاهائى که در دماى بدن مايع هستند، وجود دارد. اين رژيم ممکن است براى بيمارانى که مشکل آناتوميک يا نورولوژيک در مرى دارند مفيد باشد.

رژيم محدود از نظر سديم

چنين رژيمى معمولاً براى بيمارانى که بيمارى قلبى - عروقى يا کليوى دارند توصيه مى‌شود. دريافت روزانه سديم در يک رژيم محدود نشده ۶-۴ گرم (meqNa+ ۱۷۴-۲۶۱) مى‌باشد. در کل رژيم داراى ۲۰۰۰ ميلى‌گرم سديم براى اغلب بيماران محدوديت خوبى است؛ در موارد مقاوم، محدوديت بيشترى لازم مى‌گردد.

رژيم‌هاى مخصوص عدم تحمل به لاکتوز و رژيم بدون لاکتوز

رژيم بدون لاکتوز در بيمارانى که نشانه‌هائى مانند اسهال يا نفخ شکم بعد از مصرف شير يا لبنيات دارند، توصيه مى‌شود. معمولاً عدم تحمل به لاکتوز که قبلاً علائم بالينى نداشته، معمولاً توسط يک بيمارى يا عمل جراحى در دستگاه گوارش ظاهر مى‌شود. مثلاً پس از گاسترکتومي، ممکن است با ممانعت از مصرف غذاهاى حاوى لاکتوز، نشانه‌هاى غيراختصاصى اين بيمارى کاهش يابند. در درمان بيمارانى که مبتلا به کرون، کوليت اولسرو و ايدز نيز مى‌باشند، توصيه‌هاى مشابه مفيد واقع مى‌شود. شيوع عدم تحمل به لاکتوز در جمعيت نسبتاً بالا بوده، بايد به‌عنوان علت احتمالى نفخ شکم و اسهال در بسيارى از شرايط بالينى مدنظر قرار گيرد. رژيم بدون لاکتوز ممکن است از نظر Ca2+، ويتامين D و ريبوفلاوين دچار کمبود باشد.