آبسهٔ کبدى

آبسه‌هاي کبدي ممکن است منشاء باکتريائي، انگلي يا قارچي داشته باشند.


آبسه‌ها در نيمي از موارد منفرد و در نيم ديگر متعدد هستند. حدود ۹۰% از آبسه‌هاي لوب راست منفرد هستند، در حالي‌که تنها ۱۰% از آبسه‌هاي لوب چپ منفرد هستند.


در بيشتر موارد، آبسهٔ کبدي ثانويه به يک فرآيند عفوني در جاي ديگري از بدون بروز مي‌کند. حدود ۴۰% از بيماران به يک بدخيمي زمينه‌اي مبتلا هستند.


در اکثر موارد، ارگانيسم بيماري‌زا منشاء گوارشي دارد. اشريشياکلي، کلبسيلا پنومونيه، باکتروئيدها، انتروکوکسي‌ها، استرپتوکوک‌هاي بي‌هوازي (نظير پيتواسترپتوکوکسي) و استرپتوکوک‌هاي ميکروآئروفيليک شايع‌ترين ارگانيسم‌ها هستند. استافيلوکوک‌ها، استرپتوکوک‌هاي هموليتيک، يا ساير ارگانيسم‌هاي گرم - مثبت نيز معمولاً در مواردي‌که عفونت اوليه اندوکارديت باکتريائي يا پنومونيت باشد يافت مي‌شوند.

تشخيص افتراقى

در بسياري از موارد، يافته‌هاي اوليه آنقدر مبهم هستند که تشخيص آبسهٔ کبد اصلاً در نظر قرار نمي‌گيرد. در صورت بروز حملات تب، تمامي علل تب با منشاء نامعلوم بايد درنظر گرفته شود.


در تمام موارد آبسهٔ منفرد، آميبياز بايد درنظر گرفته شود. آبسه‌هاي پيوژن کبد در مقايسه با آبسه‌هاي آميبي، در بيماران بالاي ۵۰ سال بيشتر ديده مي‌شوند و با زردي، خارش، عفونت، تودهٔ قابل لمس و افزايش سطح بيلي‌روبين و آلکالن فسفاتاز همراه هستند. مبتلايان به آبسه‌هاي آميبي غالباً در يک منطقهٔ اندميک بوده‌اند و درد و حساسيت شکم، اسهال، هپاتومگالي، تست‌هاي سرولوژيک مثبت از نظر آميبياز دارند.

عوارض

انتشار عفونت به داخل کبد ممکن است آبسه‌هاي متعدد اضافي ايجاد کند و تا حدودي از علل ناموفق‌بودن درمان در آبسه‌ەاي منفرد محسوب مي‌شود. سپتي‌سمي و شوک سپتيک از عوارض نهائي شايع عفونت منتشر کبد هستند.


ممکن است خونريزي عروق ديوارهٔ کبد به درون حفرهٔ آبسه باعث هموبيلي شود. در اين‌صورت، ممکن است براي کنترل خونريزي، بستن يا آمبوليزاسيون شريان کبدي ضرورت پيدا کند.

درمان

درمان آنتي‌بيوتيکي بايد فوراً آغاز شود. پوشش آنتي‌بيوتيکي اوليه، قبل از حاضرشدن نتيجهٔ کشت، بايد براي اشريشياکلي، کلبسيلا پنومونيه، باکتروئيدها، انتروکوک‌ها و استرپتوکوک‌هاي بي‌هوازي کافي باشد و درنتيجه معمولاً شامل يک آمينوگليکوزيد، کليندامايسين يا مترونيدازول و آمپي‌سيلين است. بعد از حاضرشدن نتيجهٔ کشت، رژيم آنتي‌بيوتيکي بايد مطابق با آن تغيير داده شود.


حدوداً ۸۰% از مبتلايان به آبسه‌هاي کبدي با سوندهاي مکشي که تحت هدايت اولتراسونوگرافي با CTاسکن از راه پوست قرار داده مي‌شود به ميزان قابل توجهي درمان مي‌شوند. در آبسه‌هاي کبد چه منفرد باشند و چه متعدد، اين درمان معمولاً مناسبترين درمان اوليه است.


براي انجام درناژ کامل، جراحي روش ساده‌تري است، بنابراين در صورتي‌که درناژ پوستي با مشکل مواجه شود بايد فوراً لاپاروتومي انجام شود. هم‌چنين در بيماراني که بيماري زمينه‌اي آنها به عمل جراحي نياز دارد مي‌توان از روش جراحي براي درناژ آبسه استفاده کرد.

پيش‌آگهى

افيوژن پلور، لکوسيتوز بيش از ۲۰۰۰۰/μL، هيپوآلبومينمي، عفونت چند ميکروبي با پيش‌آگهي بدتري همراه هستند. در ايالات متحده، منفرد يا متعدد بودن آبسه تأثير زيادي در ميزان بقاء بيماران ندارد، ولي در صورتي‌که علت عمدهٔ بروز آبسه يک بيماري صفراوي خوش‌خيم باشد، متعدد بودن آبسه‌ها پيش‌آگهي را بدتر مي‌کند.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

در صورتي‌که آبسهٔ کبدي در سير يک عفونت داخل شکمي نظير ديورتيکوليت بروز کند با مسموميت پيشرونده، تب بالا، زردي، و يک تصوير باليني رو به وخامت همراه خواهد بود.


سير باليني تب غالباً نامنظم است و حملات تب تا ۴۰ يا ۴۱ درجهٔ سانتي‌گراد شايع هستند. لرز در حدود ۲۵% از موارد ديده مي‌شود. کبد معمولاً بزرگ مي‌شود و ممکن است در لمس حساس باشد.


بروز زردي در آبسه‌هاي منفرد غيرمعمول است مگر آنکه وضعيت بيمار خيلي بد باشد. زردي غالباً در بيماراني که آبسه‌هاي متعدد يا بيماري اوليهٔ درخت صفراوي دارند ديده مي‌شود و روي‌هم رفته نشانهٔ وخيم‌بودن پيش‌آگهي است.

يافته‌هاى آزمايشگاهى

لکوسيتوز در اکثر موارد ديده مي‌شود و معمولاً به بيش از ۱۵۰۰۰/μL مي‌رسد. کم‌خوني در اکثر بيماران ديده مي‌شود. هماتوکريت به‌طور متوسط ۳۳% است.


بيلي‌روبين سرم معمولاً طبيعي است مگر در بيماراني که آبسه‌هاي متعدد يا انسداد صفراوي دارند و يا زماني‌که نارسائي کبد نيز به بيماري اصلي اضافه شود. آلکالن فسفاتاز در اغلب موارد افزايش مي‌يابد حتي اگر بيلي‌روبين طبيعي باشد.

بررسى‌هاى تصويربردارى

تغييرات راديوگرافي که در ريهٔ راست يک‌سوم از بيماران ديده مي‌شود عبارت است از آتلکتازي قاعده‌اي يا افيوژن پلور.


تصاوير راديوگرافي سادهٔ شکم معمولاً طبيعي هستند و يا فق هپاتومگالي را نشان مي‌دهند. در تعداد کمي از بيماران وجود سطح مايع هوا در ناحيهٔ کبد، وجود و محل آبسه را مشخص مي‌کند. در آبسه‌هاي بزرگي که لوب چپ کبد را درگير مي‌کنند ممکن است در راديوگرافي قسمت فوقاني دستگاه گوارش با ماده حاجب حدود معده نامنظم ديده شود.


اولتراسونوگرافي و CTاسکن مفيدترين آزمون‌هاي تشخيصي هستند. مزيت اضافي CTاسکن اين است که آبسه‌ها يا نئوپلاسم‌هاي ساير مناطق شکم را نيز نشان مي‌دهد.