اکثر موارد در افراد بالاي ۵۰ سال ديده مي‌شود، ولي تعداد محدودي نيز در کودکان، و عمدتاً کودکان زير ۲ سال بروز مي‌کند.


عفونت مزمن با ويروس هپاتيت B و (C (HCV, HBV مهم‌ترين عامل اتيولوژيک در سطح جهان است. بيماراني که به‌طور مزمن در آزمايشات سرمي HbsAg مثبت دارند گروه پرخطري براي ابتلاء به هپاتوم محسوب مي‌شوند، که در بعضي از موارد ممکن است خيلي زود با غربالگري از نظر سطوح سرمي آلفافيتوپروتئين تشخيص داده شود. سيروز صرفنظر از نوع علت (نطير الکليسم، هموکروماتوز، کمبود α1 - آنتي‌تريپسين يا سيروز صفراوي اوليه) با افزايش خطر کارسينوم سلول کبدي همراه است. عفونت گسترده با کرم‌هاي کبدي (کلونورکيس سينسيس) دست‌کم تا حدودي مسئول بالا بودن ميزان بروز اين تومورها در آسيا تلقي مي‌شود. با روش‌هاي تجربي نشان داده شده که بعضي از متابوليت‌هاي قارچي به‌نام آفلاتوکسين‌ها مي‌توانند تومورهاي کبدي ايجاد کنند.


سرطان اوليه کبد از نظر نوع سلول به سه گروه تقسيم مي‌شود: کارسنيوم سلول کبدي (هپاتوم)، کارسينوم کلانژيوسلولار (کلانژيوکارسينوم)، و يک نوع مختلط (هپاتوکلانژيوم). گاهي از اوقات در کودکان يک تومور سلول کبدي، هپاتوبلاسم خوانده مي‌شود، چون سلول‌هاي آن به کبد جنيني شباهت دارند و گاهي از اوقات نيز فعاليت خونسازي (هماتوپوئز) دارد.


هپاتوم‌ها حدود ۸۰% از سرطان‌هاي اوليهٔ کبد را تشکيل مي‌دهند. اين تومورها برحسب شکل ماکروسکوپي به سه دسته تقسيم‌بندي مي‌شوند: يک نوع حجيم، که مشخصهٔ آن يک تودهٔ منفرد غالب است که به‌وضوح از بافت کبد اطراف مجزا شده و گاهي از اوقات نيز با ندول‌هاي اقماري کوچک همراه است؛ يک نوع ندولر، که از ندول‌هاي متعدد منتشر در کبد تشکيل شده است؛ و يک نوع منتشر، که با انفيلتراسيون تومور به درون پارانشيم باقي‌ماندهٔ کبدي مشخص مي‌شود. حدود ۵۰% از تومورهاي قابل برداشتن در يک کپسول فيبروز احاطه شده‌اند. نوع ناشايعي از تومور حجيم که هپاتوم فيبرولاملار ناميده مي‌شود از ديواره‌هاي فيبروي متعددي تشکيل شده و ممکن است به هيپرپلازي ندولار موضعي شباهت داشته باشد. هپاتوم فيبرولاملار در گروه سني جوانتري (متوسط ۲۵ سال) بروز مي‌کند و با سيروز يا عفونت با ويروس هپاتيت B همراه نيست.


در ۷۰% از بيماران زماني که هپاتوم براي اولين‌بار تشخيص داده مي‌شود تومور به خارج از کبد انتشار پيدا کرده است. انواع ندولار يا منتشر تقريباً در تمام موارد بدون استثناء با متاستاز همراه هستند، ولي ۴۰% از موارد نوع حجيم محدود به کبد باقي مي‌مانند. غدد لنفاوي ناف کبد و سلياک شايع‌ترين غددي هستند که درگير مي‌شوند. متاستاز به ريه‌ها و سطح صفاق نيز شايع است. وريدهاي پورت يا کبدي غالباً مورد تهاجم تومور قرار مي‌گيرند و در هريک از اين موارد امکان انسداد وريدي نيز وجود دارد.


کلانژيوکارسينوم‌ها حدود ۱۵% از سرطان‌هاي اوليهٔ کبد را تشکيل مي‌دهند. اين سرطان‌ها معمولاً آدنوکارسينوم‌هاي تمايزيافته‌اي هستند که به‌طور منتشر به بافت کبد تهاجم مي‌کنند. زماني که تومور کشف مي‌شود، متاستازهاي خارج کبدي قطعاً وجود دارند.


تومورهاي مختلط از نظر رفتار پاتولوژيک و باليني به هپاتوم‌ها شباهت دارند.


آنژيوسارکوم کبد که يک تومور نادر و مرگبار است در کارگراني ديده شده است که در کارخانجات پلي‌مر به‌مدت طولاني مواجههٔ شديد با وينيل‌کلرايد دارند.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

تشخيص غالباً مشکل است. در مراحل اول، بيمار با درد ربع فوقاني راست شکم مراجعه مي‌کند که ممکن است با درد راجعه به شانهٔ راست نيز همراه باشد. کاهش وزن نيز معمولاً وجود دارد و در يک‌سوم از موارد يرقان به‌وضوح ديده مي‌شود.


هپاتومگالي يا توده در بسياري از بيماران لمس مي‌شود. تب متناوب نيز ممکن است از جمله شکايات بيمار باشد. آسيت يا خونريزي از واريس‌ها نشانهٔ پيشرفته‌بودن بيماري است و خوني‌بودن مايع آسيت هميشه مطرح‌کنندهٔ هپاتوم خواهد بود.


شکايات شايع عبارتند از: ۱. درد همراه يا بدون هپاتومگالي؛ ۲. بدشدن ناگهاني وضعيت يک بيمار سيروتيک به‌دليل نارسائي کبد، خونريزي از واريس‌ها، يا آسيت؛ ۳. خونريزي ناگهاني و حجيم داخل صفاقي؛ ۴. بيماري حاد همراه با تب و درد شکم؛ ۵. متاستازهاي دوردست؛ و ۶. نبود يافته‌هاي باليني.

يافته‌هاى آزمايشگاهى

بيلي‌روبين سرم در يک‌سوم از بيماران افزايش مي‌يابد. در ۲۵% بقيه، آلکالن فسفاتاز سرم افزايش پيدا مي‌کند ولي بيلي‌روبين سرم طبيعي است. حدود ۷۵% از بيماران از لحاظ HbsAg يا هپاتيت C مثبت هستند.

اسکن کبد

CTاسکن‌ها، اولتراسونوگرافي، و اسکن‌هاي MRI در ۸۰% از بيماران ضايعهٔ اصلي را نشان مي‌دهند. اسکن‌هاي MRI بهترين روش نشان‌دادن تهاجم تومور به وريدهاي کبدي هستند. CT پورتوگرافي بر CTاسکن‌هاي معمولي که با مادهٔ حاجب انجام مي‌شوند ارجحيت دارد.

آنژيوگرافى

هپاتوم‌ها معمولاً از شريان کبدي خونگيري مي‌کنند و ۸۰% از آنها از لحاظ عروقي از پارانشيم مجاور خود غني‌تر هستند. کلانژيوکارسينوم‌ها معمولاً عروق کمتري از بافت‌هاي کبدي مجاور دارند.


در فاز وريدي پس از تزريق مادهٔ حاجب به‌درون شريان مزانتريک فوقاني، ممکن است تهاجم و انسداد وريد پورت توسط تومور نشان داده شود.

تست‌هاى اختصاصى

آلفافيتوپروتيئن (AFP)، يک α1 - گلبولين که در حالت طبيعي فقط در جريان خون جنيني يافت مي‌شود، در سرم ۸۰% از بيماران مبتلا به هپاتوم اوليه و تعداد معدودي از مبتلايان به تومورهاي بيضه با غلظت‌هاي بالا يافت مي‌شود. اين پروتئين در هپاتيت‌هاي مزمن و هپاتيت ويروسي حاد و هپاتيت الکلي نيز به ميزان کمتري افزايش پيدا مي‌کند، و به‌نظر مي‌رسد که نشان‌دهندهٔ وسعت رژنراسيون کبدي باشد. ميزان طبيعي آلفافيتو پروتئين ۲۰ng/ml است و مقادير بالاتر از ۲۰۰ng/ml در هپاتوما ديده مي‌شود. مقادير بينابيني در ديگر بيماري‌هاي کبدي مانند سيروز و هپاتيت مزمن ديده مي‌شود. بالا بودن سطح آلفافيتوپروتئين در تومورهاي کبدي نشانگر پروگنوز بد است.


ترکيبي از اولتراسونوگرافي و اندازه‌گيري AFP، پروتکل غربالگري است.


تغييراتي که در سطوح AFP در بيماران مبتلا به هپاتوم رخ مي‌دهد با ميزان رشد تومور بستگي دارد و مي‌توان پس از عمل از آن به‌عنوان نشانه‌اي از موفقيت برداشت کبد استفاده کرد.

بيوپسى کبد

بيوپسي مرکزي از راه پوست و يا بيوپسي آسپيراسيون در صورتي‌که محل آن برحسب اسکن انتخاب شود، در اکثر بيماران تشخيص قطعي را ثابت خواهد کرد.

تشخيص افتراقى

تصوير باليني معمولاً غيراختصاصي است. به‌دليل وجود کاهش وزن و ضعف، سرطان کبد در اغلب مواقع با ساير کارسينوم‌هاي شکم اشتباه مي‌شود. آرتريوگرافي، بيوپسي و AFP سرم در اکثر موارد تشخيص را اثبات مي‌کنند. با اين‌حال، در صورتي‌که بيمار به‌دليل آبسهٔ کبدي تب داشته باشد، تشخيص سرطان کبد از تومورهاي خوش‌خيم يا کيست‌ها مشکل خواهد بود.


در صورتي‌که يک بيمار سيروتيک به‌طور ناگهاني دچار عوارض شود، هميشه احتمال هپاتوما را بايد در نظر گرفت.

درمان

هپاتکتومى ناکامل

برداشتن تومور تنها راه درمان است. معيارهاي برداشتن تومور به‌شرح زير هستند: ۱. تومور بايد محدود به کبد باشد (يعني متاستازهاي دوردست يا انتشار به وريدهاي کبدي يا پورت پيدا نکرده باشد) و ۲. ضايعه بايد به‌طور کامل با برش موضعي، لوبکتومي يا لوبکتومي گسترده برداشته شود.


اگر تومور قابل رؤيت باقي بماند و يا حاشيه‌هاي برش کمتر از ۵/۰ سانتي‌متر باشند، پيشرفت بيماري قطعي است. پس از آنچه که برداشتن کامل تلقي مي‌شود، پيش‌آگهي با هريک از فاکتورهاي زير بدتر خواهد بود: ۱. سن بيش از ۵۰ سال، ۲. بيماري همزمان سلول کبدي (نظير سيروز)، ۳. تهاجم عروقي، ۴. ترومبوز وريد پورت، ۵. قرارگيري تومور در عمق کبد، ۶. انفيلتراسيون سلول‌هاي توموري به داخل کپسول، ۷. درگيري دولوب، و ۸. وجود بيش از يک کانون سرطاني. با اينظحال، در کل، سيروز مهم‌ترين عامل است. به‌همين دليل است که پيوند کبد در اين گروه از بيماران توصيه مي‌شود.

پيوند کبد

پيوند کبد مزاياي تئوريک زيادي دارد چون بايد بر مشکلات زير غلبه کند: ۱. ضايعاتي که به‌دليل اندازه و چندکانوني بودن غيرقابل برداشتن هستند ۲. عدم توانائي کبد براي تحمل حتي کوچکترين و محدودترين برداشت‌هاي بافت کبدي و ۳. احتمال وجود يک تومور ثانويهٔ تشخيص داده نشده به‌دور از ضايعهٔ اصلي در بسياري از بيماران.

تزريق اتانول

در اين روش اتانول ۹۵% با هدايت سونوگرافي به ضايعه تزريق مي‌شود و موجب نکروز مي‌گردد.

کموآمبوليزاسيون شريانى

با توجه به آنکه غالب خونگيري تومور از شريان کبدي است داروهاي شيمي‌درماني مستقيماً در شريان کبدي تزريق مي‌شوند و آمبولي نيز به درون تومور فرستاده مي‌شود تا موجب ايسکمي شده و سرعت پاک‌شدن دارو پائين بيايد.

عوارض

خونريزي ناگهاني داخل شکم ممکن است به‌صورت خودبه‌خودي رخ دهد، انسداد وريد پورت ممکن است پرفشاري پورت و انسداد وريدهاي کبدي، يا سندرم بودکياري ايجاد کند. نارسائي کبد شايع‌ترين علت مرگ است.