اصول تشخيصى

- تاريخچهٔ صدمه به پشت يا استرس واردشده به ناحيه و در مواردى تاريخچهٔ شروع خودبه‌خود، بدون عامل مشخص آغازکننده.

- کمردرد.

- درد با فعاليت تشديد و با استراحت تخفيف مى‌يابد.

- علائم فشردگى ريشهٔ عصبى که همراه با انتشار راديکولر به پاها مى‌باشد به‌عنوان مثال بيمارى سياتيک.

- تست SLR غيرطبيعى است.

- علائم عصبى متنوع که اغلب خفيف هستند.

نکات کلى

اگر هستهٔ مرکزى ديسک بين‌مهره‌اى کمرى به‌درون آنولوس برجسته شود و باعث بلندکردن يا پارگى رباط طولى خلفى گردد، ريشه‌هاى عصبى لومبوساکرال ممکن است جابه‌جا شده يا تحت فشار قرار گيرند. شدت علائم ايجادشده، بستگى به محل و شدت تحت فشار قرارگرفتن ريشهٔ عصبى دارد.

تشخيص‌هاى افتراقى

کمردرد با انتشار به اندام تحتانى علل فراوانى دارد:


۱. ناهنجارى‌هاى استخوانى مثل اسپونيدلوليستزيس، اسپونديلوز، تنگى کانال نخاعي، بيمارى پاژه.


۲. تومورهاى اوليه متاستاتيک ناحيهٔ دم اسب نخاع يا ناحيهٔ گردني.


۳. اختلالات التهابى شامل آبسه در فضاى اپى‌دورال يا شبکهٔ لومبوساکرال خلف صفاقي، آراکنوئيديت متعاقب عفونت يا تروما و اسپونديليت روماتوئيد.


۴. ضايعات دژنراتيو نخاع و نوروپاتى‌هاى محيطي.


۵. بيمارى‌هاى انسدادى عروق محيطي.

پيش‌آگهى

حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد از بيماران مبتلا به سندرم ديسک کمرى احتياج به جراحى پيدا مى‌کنند. بهترين نتايج در مورد بيمارانى کسب خواهد شد که مادهٔ موجود درد ديسک آنها به‌سمت بيرون، برآمدگى پيدا کرده است و دچار راديکولوپاتى حاد شده‌اند.

درمان

درمان‌هاى طبى

امتحان درمان طبى در تمام بيمارانى که دچار ضعف پيشروندهٔ عضلانى يا اختلال عملکردى اسفنکتر نيستند، توصيه مى‌شود. درمان‌هاى طبى شامل موارد زير هستند: استراحت با به‌کار بردن کمپرس‌هاى گرم در محل درد، داروهاى ضددرد و شل‌کننده‌هاى عضلاني. فيزيوتراپى و ورزش‌هاى محدود و در بيماران دچار گرفتارى‌هاى مزمن و يا بعد از فروکش‌کردن حملات حاد بيماري، توصيه مى‌شود.

درمان‌هاى جراحى

انديکاسيو‌ن‌هاى جراحى عبارتند از: نقايص پيشروندهٔ عصبى و درد ناتوان‌کنندهٔ مزمن. شروع حاد علائم که همراه با ضعف عضلانى و يا اختلالات اسفنکترى باشد نياز به رفع فشار به‌طور اورژانس دارد. در حين انجام لامينوتومى و فورامينوتومى ساده که از طرف پشت سطح ديسک گرفتار انجام مى‌شوند، بايد مراقب ريشهٔ عصبى و سخت شامه باشيم. زمانى‌که فتق بدون بيرون‌زدگى رخ داده باشد، جراح بايد منفذى برروى ليگامان و آنولوس ايجادکرده و تمامى مواد دژنره شدهٔ در دسترس را از فضاى بين‌مهره‌اى خارج کند.

علائم بالينى

بيش از ۹۰% گرفتارى‌ها در ناحيهٔ کمري، در يسک L4-L5 و L5-S1 است و سپس ديسک L3-L4 مطرح است. گرفتارى در ديسک‌هاى بين‌مهره‌اى بالاتر نادر است.

علائم و نشانه‌ها

معمولاً زمانى‌که همراه با فتق واضح باشد، تابلوى بيمارى حاد است. درد ممکن است در ناحيه کمر، پاها، يا هر دو باشد. انتشار درد کمر به ناحيهٔ باسن، پشت ران‌ها و پشت ساق پاها معمولاً با گرفتارى‌ ديسک‌هاى L4-L5 يا L5-S1 ديده مى‌شود. اين درد ممکن است با سرفه، عطسه يا مانور والسالوا تشديد شود. خم‌شدن يا نشستن ناراحتى را نشديد مى‌کند در حالى‌که درازکشيدن معمولاً سبب کاهش آن مى‌شود. معمولاً کمردرد در اين بيمارى به‌صورت عمقى و دائمى (تيپ لومباگو) است که گهگاه به‌صورت تيز به‌سمت ناحيهٔ باسن و خلف پاها و حتى تا انگشتان پا تير مى‌کشد (درد سياتيکي). گاهى اوقات درد و پاراسترى به ناحيهٔ کشالهٔ ران (L3) يا سمت داخلى ران (L4) يا انگشت شست پا (L5) يا انگشت کوچک پا (S1) انتشار مى‌يابد.


لمس ناحيهٔ پاراورتبرال و نواحى باسن‌ها (و با شيوع کمتر لمس خود مهره‌ها) همراه با تندرنس موضعى در سطح ديسک گرفتار يا در سطح شيار سياتيک مى‌باشد.


تست بلندکردن پا در حالت کشيده SLR سبب ايجاد درد در ناحيهٔ پشت يا پاها مى‌شود که ممکن است با کشيدگى بيشتر عصب سياتيک (توسط دورسى فلکسيون مچ پا) بيشتر تشديد شود. به‌وجود آمدن درد، زمانى که پاى مخالف سمت صدمه‌ديده بلند شود، قوياً به نفع بيرون‌زدگى ديسک مى‌باشد.


ضعف در دستهٔ قدامى عضلات پشت ساق‌پا (که اولين عضلهٔ درگير اکستنسورهالوسيس لونگوس مى‌باشد يافتهٔ شايعى است که به‌خصوص در گرفتارى ديسک L4-L5 با درگيرى ريشهٔ L5 انتظار آن را مى‌توان داشت. ضعف عضلهٔ گاستروکنميوس به‌نفع درگيرى ديسک L5-S1 است. کاهش رفلکس مچ پا (آشيل) در درگيرى L5-S1 شايع است ولى بايد توجه داشتن که در تعداد قابل توجهى از گرفتارى‌هاى L4-L5 هم مى‌تواند مشاهده شود. در گرفتارى L3-L4 رفلکس زانو معمولاً کاهش پيدا مى‌کند.


بى‌حسى و پارستزى در اندام تحتانى در کمتر از يک‌سوم بيماران مشاهده مى‌شود. تغييرات حسى به‌صورت هايپراستزى در پشت ساق پا شايع است. کاهش حس در انگشت کوچک پا و سمت خارجى پا در درگيرى L5-S1 شايع‌تر است ولى کاهش حس در انگشت شست پا و سمت داخلى پا شيوع بيشترى در درگيرى ديسک L4-L5 دارد.

مطالعات تصويربردارى

گرافى‌هاى سادهٔ ستون فقرات لومبوساکرال بايد درخواست شوند تا به‌وجود احتمالى ناهنجارى‌هاى اسکلتى مادرزادى يا اکتسابى پى ببريم. تنگ‌شدن فضاى ديسک در بيماران علامتدار و بدون علامت با شيوع برابر مشاهده مى‌شود، پس جنبهٔ تشخيصى ندارد. MRI از مهره‌هاى کمرى امروزه به‌عنوان روش انتخابى اوليه جاى CTاسکن و ميلوگرافى را گرفته است.


CTاسکن مهره‌هاى کمرى معمولاً اطلاعاتى کافى در مورد برجسته‌شدن ديسک بين‌مهره‌اى يا پارگى احتمالى آن به‌دست مى‌دهد. از آنجائى که کانال عصبى در ناحيه کمرى قطورتر است، ضايعات بافت نرم و تنگى‌هاى کانال نخاعى هم توسط CT ممکن است نمايش داده شوند. اگر گرفتارى در بيش از يک سطح باشد يا اينکه سابقهٔ جراحى بر روى ديسک وجود داشته باشد، CTاسکن بدون ميلوگرافى اطلاعاتى به ما ارائه نخواهد کرد.