کاهش حجم

ساده‌ترين شکل کاهش حجم، کمبود آب، بدون کمبود املاح مى‌باشد. در هر حال در بيماران جراحى اغلب کمبود اب و املاح توأم وجود دارد. کمبود خالص آب در بيمارانى رخ مى‌دهد که قادر به تنظيم دريافت آب نمى‌باشند. اين بيماران ممکن است ضعيف يا کماتوز بوده، يا در اثر تب، دفع غيرمحسوس آب در آنها افزايش يافته باشد. بيمارانى که از راه لوله تغذيه مى‌شوند و آب کافى دريافت نمى‌کنند، يا افراد مبتلا به ديابت بى‌مزه نيز ممکن است دچار اين سندرم بشوند. کمبود خالص آب از نظر بيوشيميائى به‌صورت هيپرناترمى تظاهر مى‌کند.


يافته‌هاى مربوط به اين حالت، افزايش اسمولاليتهٔ پلاسما، ادرار غليظ، و کاهش غلظت سديم ادرار (کمتر از ۱۵meq/L)، على‌رغم هيپرناترمى مى‌باشند. تظاهرات بالينى در اصل توسط هيپرناترمى ايجاد مى‌شوند که قادر است فعاليت CNS را کاهش داده، باعث بى‌حالى يا کوما شود. ممکن است سفتى عضلاني، تومور، اسپاسم و تشنج نيز ايجاد شود. از آنجا که بسيارى از بيمارانى که دچار کمبود آب مى‌شوند، اختلالات عصبى اوليه دارند، معمولاً تشخيص اينکه آيا نشانه‌ها در اثر هيپرناترمى ايجاد شده‌اند يا بيمارى زمينه‌اي، دشوار مى‌باشد.


درمان عبارت است از جايگزين کردن آب کافى براى رساندن غلظت سديم پلاسما (PNa) به‌حد طبيعي. ميزان سديم اضافى که بايد براى آن آب در نظر گرفته شود، از معادلهٔ زير محاسبه مى‌شود:


فرمول (۱) ΔNa = (۱۴۰ - PNa) × TBW


ΔNa نشاندهندهٔ ميزان کل سديم اضافى برحسب ميلى‌اکى‌والان مى‌باشد. براى محاسبهٔ ميزان آب لازم براى برقرار نمودن غلظت طبيعى سديم، يعنى ۱۴۰meq/L، بايد ΔNa بر ۱۴۰ تقسيم شود. به‌علت وجود دهيدراسيون، بايد ميزان کلى آب بدن (TBW)، نسبت به مقادير طبيعى که در جدول (تعادل تيپيک روزانهٔ مواد محلول در افراد طبيعي) ارائه شده‌اند، کمتر در نظر گرفته شود. علاوه بر تصحيح کمبود آب که در زمان معالجه وجود دارد، بايد دفع غيرقابل اجتناب آب که ادامه خواهد يافت (در اثر ديابت بى‌مزه، تب، ...) نيز جايگزين شود. بيماران بايد با محلولد ۵% دکستروز در آب درمان شوند، مگر افت فشار خون روى دهد که در آن‌صورت بايد از سالين هيپوتونيک استفاده شود.

جدول تعادل تيپيک روزانهٔ مواد محلول در افراد طبيعى

Total Amount Concentration  
intake
Water
2 L ... Ingestede
0.40 L ... Cell metabolism
600mosm ... Total solute
100meq ... Sodium
60meq ... Potassium
Urinary excretion
1.5L Water
600mosm 400mosm/kg H2O Total solute
(1)90meq 60meq/L Sodium
(1)54meg 36meg/L potassium


(۱). مقادير کمى از سديم و پتاسيم از راه‌هائى غير از کليه دفع مى‌شوند (مدفوع، عرق)

تشخيص و درمان

تظاهرات بالينى کاهش حجم عبارتند از: فشار خون پائين، کاهش فشار نبض، تاکى‌کاردي، کاهش تورگور پوست و خشکى غشاهاى مخاطي.

کاهش حجم و الکتروليت‌ها

کاهش توأم و الکتروليت ممکن است در اثر دفع گوارشى به‌علت ساکشن نازوگاستريک، فيستول‌هاى روده، انتروستومى يا اسهال ايجاد گردد. ساير علل عبارتند از تجويز ديورتيک بيش از حد، نارسائى آدرنال، تعريق شديد، سوختگى‌ها، و تجمع (sequestration) مايع در بدن به‌دنبال تروما يا جراحي. تشخيص کمبود آب و الکتروليت با توجه به‌شرح حال، علائم فيزيکى و ثبت ميزان دريافت و دفع مايعات صورت مى‌گيرد. يافته‌هاى بالينى شبيه موارد کمبود خالص حجم مى‌باشند. در هر حال غلظت +Na ادرار غالباً کمتر از ۱۰meq/L است که نشانهٔ احتباس کليوى سديم به‌علت تأثير آلدوسترون بر توبول‌هاى کليه مى‌باشد. ادرار معمول هيپرتونيک (وزن مخصوص بيش از ۰۲۰/۱)، با اسمولاليته بيش از ۵۰۰-۴۵۰ mOsm/kg مى‌باشد. کاهش حجم خون، از پرفيوژن کليه کاسته، غالباً باعث ازتمى کليوى مى‌شود که نشانهٔ آن افزايش نيتروژن اورهٔ خون (BUM) و کراتينين سرم خواهد بود. ازتمى پيش‌کليوى با افزايش نامتناسبBUN در مقايسه با کراتينين مشخص مى‌شود؛ نسبت طبيعى BUN به کراتينين ده يکم، افزايش يافته، ممکن است تا حد ۱/۲۵-۲۰ بالا رود. اين رابطه به افتراق ازتمى پيش‌کليوى از نکروز حاد توبولى که در آن نسبت BUN به کراتينين نزديک حد طبيعى باقى مى‌‌ماند (به‌علت افزايش سطح سرمى هر دو ماه)، کمک مى‌کند.


کمبودهاى توأم آب و الکتروليت با رساندن حجم و الکتروليت‌هاى دچار کمبود به حد طبيعي، اصلاح مى‌شود. شدت کمبود حجم را مى‌توان با اندازه‌گيرى سريال وزن بدن تخمين زد، زيرا تغييرات حاد در وزن بدن، به‌صورت اوليه نشانگر تغييرات مايعات بدن مى‌باشند.


در ترکيبات مايع جايگزين‌شونده، بايد غلظت سديم پلاسما مدنظر قرار گيرد؛ اگر PNa طبيعى باشد، احتمالاً مايع و الکتروليت ايزوتونيک دفع شده است و مايع جايگزين‌شونده بايد سالين ايزوتونيک يا معادل آن باشد. هيپوناترمى ممکن است به‌دليل دفع بيشتر سديم نسبت به آب (يعنى کاهش +Nae از کاهش TBW بيشتر است؛ يا تجويز قبلى محلول‌هاى هيپوتونيک ايجاد شده باشد. در اين شرايط مى‌توان شدت کمبود نمک را از جدول (تعادل تيپيک روزانهٔ مواد محلول در افراد طبيعي) محاسبه نمود.

تجمع مايع در بدن

پاسخ هورمون‌ها و سيستم گردش خون به جراحى باعث احتباس سديم و آب توسط کليه‌ها مى‌شود که مستقل از حجم ECF مى‌باشد. هورمون آنتى‌ديورتيک که هنگام بيهوشى و استرس جراحى ترشح مى‌شود، باعث افزايش احتباس آب توسط کليه‌ مى‌گردد. انقباض عروق کليه و افزايش فعاليت احتباس آب توسط کليه مى‌گردد. انقباض عروق کليه و افزايش فعاليت آلدوسترون، دفع سديم را کاهش مى‌دهد. درنتيجه، اگر دريافت مايع بلافاصله پس از جراحى بيش از حد باشد، حجم در گردش افزايش مى‌يابد. اگر نارسائى قلبي، بيمارى کبدى يا کليوى يا هيپوآلبومينمى وجود داشته باشد، تمايل براى احتباس آب بيشتر مى‌شود. تظاهرات بالينى تجمع مايع در بدن عبارتند از: ادم ساکروم و اندام‌ها، اتساع وريد ژوگولار، تاکى‌بنه (در صورت ايجاد ادم ريوي)، افزايش وزن بدن، و افزايش فشار شريان ريوى و وريد مرکزي.


افزايش حجم مايعات ممکن است زمينه‌ساز ازتمى پيش‌کليوى و اليگورى باشد. در آزمايش ادرار معمولاً غلظت سديم پائين و پتاسيم بالا بوده، که مربوط به افزايش بازجذب +Na و سديم مى‌باشد.


درمان تجمع مايعات به دشت آن بستگى دارد. در موارد خفيف، معمولاً محدوديت مصرف سديم کافى است. اگر هيپوناترمى وجود داشته باشد، لازم است دريافت آب نيز محدود شود. از ديورتيک‌ها در موارد شديد استفاده مى‌شود. اگر نارسائى قلبى وجود داشته باشد، بايد ديژيتاليس تجويز شود.


ترشح نامتناسب هورمون آنتى‌ديورتيک (که ممکن است در اثر ضربه به سر، بعضى سرطان‌ها و سوختگى‌ها رخ دهد)، باعث ايجاد سندرمى مى‌شود که خصوصيات آن عبارتند از هيپوناترمي، ادرار غليظ، افزايش غلظت سديم ادرار و حجم طبيعى يا مختصراً افزايش يافتهٔ ECF، مقادير سرمى +Na ممکن است از ۱۱۰meq/L کمتر شده، ايجاد بى‌حالى و گيجى نمايد. گاهى لازم است يک ديورتيک قوى (مانند فوروسمايد) تجويز شده، سالين ايزوتونيک وريدى با سرعتى برابر برون‌ده ادرارى تزريق گردد. اين اقدام سريعاً هيپوناترمى را اصلاح مى‌نمايد.