ملاحظات کلى

تظاهرات بالينى به محل پارگى (گردنى يا توراسيک) و در پارگى‌هاى توراسيک به اين بستگى دارد که پلور مدياستينال پاره شده باشد يا خير. موربديتهٔ ناشى از پارگى مرى عمدتاً از عفونت گردن يا مدياستن و توراکس ناشى مى‌شود. بلافاصله پس از جراحي، بافت‌ها به مايعات درون مرى آغشته مى‌شوند، ولى عفونت مستقر نمى‌شود؛ عمل جراحى بستن پارگى معمولاً از بروز عفونت جدى پيشگيرى مى‌کند. اگر بيش از ۲۴ ساعت بين وقوع پارگى و جراحى فاصله افتاده باشد، عفونت بروز خواهد کرد.

پارگى‌هاى اياتروژنيک

شايع‌ترين محل اين نوع پارگى‌ها مرى گردنى است. ناحيهٔ کريکوفارنژيال شايع‌ترين محل آسيب‌ديدگى است.

پارگى خود به‌خودى (سندرم بوئرهاو)

پارگى خود به‌خودى معمولاً بدون بيمارى زمينه‌اى قبلى رخ مى‌دهد، پارگى در اکثر موارد پس از مصرف غذا و مايعات سنگين رخ مى‌دهد. پارگى معمولاً تمام لايه‌هاى ديوارهٔ مرى را درگير مى‌کند و در قسمت خلفى - طرفى چپ در ۳ تا ۵ سانتى‌متر بالاى محل اتصال مرى به معده از همه‌جا شايع‌تر است. علت پارگى افزايش فشار داخل شکم است که معمولاً هنگام آروغ و استفراغ شديد رخ مى‌دهد.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

اولين علامت عمده درد است که در پارگى مرى گردنى در گردن و در پارگى مرى توراسيک در قفسه سينه يا قسمت فوقانى شکم احساس مى‌شود. در پارگى‌هاى مرى گردنى با گسترش سندرم پارگي، پس از درد، کرپيتوس گردني، ديسفاژى و نشانه‌هاى عفونت به‌تدريج بروز مى‌کند. پارگى‌هاى مرى توراسيک که در ۷۵% از موارد با فضاى پلور در ارتباط هستند معمولاً با تاکى‌پنه، هيپرپنه، ديس‌پنه (تنگى‌نفس) و هيپوتانسيون زودرس تظاهر پيدا مى‌کنند. پارگى به درون قفسه سينه باعث پنوموتوراکس و سپس هيدروتوراکس مى‌شود که اگر بدون درمان باقى بماند به آمپيم منتهى خواهد شد. سمت چپ قفسهٔ سينه در ۷۰% از موارد و سمت راست در ۲۰% از موارد درگير مى‌شود؛ در ۱۰% باقى‌مانده نيز درگيرى دوطرفه است. سرعت تجمع مايع در قفسه سينه ممکن است به ۱ ليتر در ساعت برسد که باعث هيپوولمى و شيفت مدياستن به راست مى‌شود. فرار هوا به درون مدياستن يک خش‌خش مدياستينال ايجاد مى‌کند که نتيجهٔ طپش قلب در برابر بافت‌هاى مملو از هوا است (نشانهٔ هامان). اگر پلور سالم باقيمانده باشد، آمفيزم مدياستن سريع‌تر و افيوژن پلور کندتر بروز مى‌کند.

بررسى‌هاى تصويربردارى

در پارگى‌هاى مرى‌گردني، در تصاوير راديوگرافى از بافت‌هاى نرم هوا ديده مى‌شود، به‌ويژه در مناطقى که مجاوز ستون فقرات گردنى قرار دارند. در پارگى‌هاى مرى توراسيک، پهن شدن مدياستن و افيوژن پلور با يا بدون پنوموتوراکس از جمله يافته‌هاى شايع هستند. آمفيزم مدياستن که در ۴۰% از موارد ديده مى‌شود، به بيش از يک ساعت زمان نياز دارد تا بروز کند.


در هر بيمار مشکوک به پارگى مرى بايد بلافاصله يک ازوفاگوگرام با مادهٔ حاجب محلول در آب انجام شود. بايد از بيمار در وضعيت خوابيده و ايستاده راديوگرافى تهيه شود.

اصول تشخيص

- سابقهٔ اخير دستکارى مرى يا استفراغ شديد


- درد گردن، قفسه سينه، يا قسمت فوقانى شکم


- نشانه‌هاى عفونت مدياستن يا توراکس طى ۲۴ ساعت


- شواهد نشت ماده حاجب از مرى در راديوگرافي


- در بعضى از موارد، کرپيتوس و آمفيزم زيرپوستي

درمان

درمان آنتى‌بيوتيکى بايد بلافاصله آغاز شود. به استثناء موارد معدود، در ساير موارد بهتر است جراحى فورى انجام شود و بايد تلاش کرد که قبل از گذشتن ۲۴ ساعت از زمان پارگى جراحى انجام شود.


در صورتى‌که بيش از ۲۴ ساعت از وقوع پارگى گذشته باشد، ميزان عدم موفقيت ترميم اوليه بسيار بالا خواهد بود. توصيهٔ کلاسيک در اين موارد اين است که با انجام يک ازوفاگوستومى گردنى موقت، بستن کارديا، و ساختن يک ژژونوستومى براى تغذيه، محل پارگى از ساير مناطق مجزا شود (تا آلودگى به حداقل برسد).


گاهى از اوقات پارگى ناکامل و خود به‌خودى مرى ديده مى‌شود. پارگى معمولاً در قسمت ميانى مرى قرار دارد. در پارگى ناکامل، پارگى محدود به لايهٔ مخاطى است؛ پارگى در سطح زير مخاط به سمت ديستال و غالباً تا محل اتصال مرى به معده گسترش پيدا مى‌کند. تظاهرات بالينى در اين موارد عبارتند از: درد قفسه سينه، تنگى‌نفس، بلع دردناک، و گاهى از اوقات خونريزي. در ازوفاگوگرام يک ستون باريوم در داخل ديوارهٔ مرى ديده مى‌شود (که ممکن است ظاهرى شبيه به مرى دوگانه ايجاد کند) و گاهى از اوقات برآمدگى يک هماتوم داخل ديواره‌اى به درون مرى ديده مى‌شود. درمان با آنتى‌بيوتيک و تغذيهٔ کامل داخل وريدى است.


درمان غيرجراحى شامل تجويز آنتى‌بيوتيک‌ها ممکن است به تنهائى در موارد اندکى از پارگى‌هاى اياتروژنيک کفايت کند. اين روش بايد فقط در بيمارانى انجام شود که دچار درگيرى توراکس نيستند (نظير پنوموتوراکس يا هيدروتوراکس) و در ازوفاگوگرام فقط کوتاه‌شدگى مجراى سينوسى خارج مرى بدون پهن‌شدن مدياستن (يعنى آلودگى محدود) ديده مى‌شود و نشانه‌هاى سيستميک سپسيس (نظير هيپوتانسيون و تاکى‌پنه) در بيمار يافت نمى‌شود.