اصول تشخيص

- سوزش سردل، که اغلب در حالت دراز کشيده شديدتر مى‌شود.


- رگورژيتاسيون (”ترش کردن“)


- فتق هياتال سرخورنده در راديوگرافى از قسمت فوقانى دستگاه گوارش


- شواهد ازوفاژيت در بيوپسى اندوسکوپيک


- کاهش فشار اسفنکتر تحتانى مرى در حال استراحت


- مواجههٔ غيرطبيعى مرى با اسيد در کنترل طولانى مدت pH

ملاحظات کلى

در حالت طبيعى مقادير کمى از محتويات معده از طريق کارديا به‌درون مرى باز مى‌گردند که پس از مصرف غذا شايع‌تر است و معمولاً با آروغ همراه است. غذاى بالاآمده باعث ايجاد پريستالسيس ثانويه مى‌شود که بلافاصله مرى را پاک مى‌کند. ازوفاژيت زمانى رخ مى‌دهد که دفعات و حجم مايع بازگشتى از حد خاصى بيشتر شود و يا زمانى‌که مرى ديگر قادر به پاک کردن مادهٔ غذائى بالا آمده نباشد. شدت التهاب با مدت زمانى‌که مرى در معرض مواد غذائى بالا آمده نباشد. شدت التهاب با مدت زمانى‌که مرى در معرض مواد غذائى بازگشتى قرار مى‌گيرد نسبت مستقيم دارد. ازوفاژيت که معمولاً به ۷ تا ۱۰ سانتى‌متر انتهاى ديستال مرى محدود است، عمدتاً به‌دليل وجود اسيدوپپسين ايجاد مى‌شود. با اين وجود، مرى نسبت به اسيدهاى صفراوى نيز حساسيت به خصوصى دارد که ممکن است در بيمارانى که تحت عمل جراحى قبلى معده قرار گرفته‌اند اهميت ويژه‌اى داشته باشد.


مهم‌ترين مانع ريفلاکس، اسفنکتر تحتانى مرى است. ميزان فشار اسفنکتر تحتانى مرى در حالت استراحت در بيماران مبتلا به ريفلاکس و افراد سالم شباهت زيادى دارد. حملات ريفلاکس در افراد عادى به‌دنبال انبساط موقت اسفنکتر رخ مى‌دهد. در بيماران مبتلا به ازوفاژيت، سه‌چهارم حملات ريفلاکس به‌دنبال يک انبساط موقتى اسفنکتر بروز مى‌کند. اکثر مبتلايان به ازوفاژيت، شب‌ها و به‌هنگام خواب دچار ريفلاکس مى‌شوند - وضعيتى که در افراد عادى شايع نيست. ريفلاکس شبانه به افزايش دفعات انبساط موقتى اسفنکتر بستگى دراد و با حملات دوره‌اى افزايش فعاليت معده همراه است. شانس بروز ازوفاژيت در شب بيشتر است چون مواد بازگشتى عمدتاً از اسيدوپپسين تشکيل شده، پريستالسيس مرى کاهش يافته و ميزان بزاق در دسترس براى خنثى‌کردن اسيد کمتر است. با تشديد التهاب ديوارهٔ مري، پريستالسيس نيز ضعيف‌تر مى‌شود و مرى بيشتر با اسيد مواجهه شده، بيشتر آسيب مى‌بيند.


اکثر مبتلايان مبتلا به ريفلاکس بالينى واضح (۸۰%) دچار فتقى هپاتال سُرخورنده هستند.

تشخيص افتراقى

افتراق‌دادن علائم ناشى از تعدادى از بيمارى‌هاى شکم و داخل توراکس از يکديگر و از يک فتق سرخورندهٔ بدون عارضه در اغلب موارد مشکل است. کوله‌ليتياز، ديورتيکوليت، زخم پپتيک، آشالازى و بيمارى شريان کرونر از جمله نمونه‌هاى شايع هستند.

عوارض

ازوفاژيت شايع‌ترين عارضهٔ ريفلاکس است. ممکن است زخم‌هاى کوچک و سطحى بروز کنند. گاهى از اوقات بعضى از مناطق فاقد اپى‌تليوم در کارديا به اپى‌تليوم ستونى تبديل مى‌شود (مرى‌ بارت). اين عارضه در ازوفاژيت‌هاى شديد ديده مى‌شود و ممکن است به آدنوکارسينوم منتهى شود. آسپيراسيون موارد بالا آمده ممکن است باعث پنومونى و به‌ندرت آبسهٔ ريوى شود.

پيش‌آگهى

نتيجهٔ عمل جراحى در حدود ۹۰% از بيماران رضايت‌بخش است۳ در ۱۰% باقى‌مانده ريفلاکس باقى مى‌ماند يا عود مى‌کند.

درمان

درمان طبى

دست‌کم نيمى از فتق‌هاى هياتال سُرخورنده در مرى بدون علامت هستند.


بيمار نبايد پس از غذا خوردن بخوابد و نبايد قبل از خواب دير غذا بخورد. سر تخت بيمار بايد ۴ تا ۶ اينچ بالاتر قرار بگيرد؛ استفاده از چندين بالش تقريباً هيچ‌گاه موفقيت‌آميز نبوده است.


با وعده‌هاى غذائى کوچک و متعدد محتويات معده خنثى باقى مى‌مانند و از اتساع معده پيشگيرى مى‌شود. غذاهائى که چربى کم و پروتئين زياد دارند فشار اسفنکتر تحتانى مرى را افزايش و ريفلاکس را کاهش مى‌دهند. داروهاى پروکينتيک نظير سيزاپرايد و متوکلوپراميد، احتمالاً با افزايش دادن تون اسفنکتر و پريستالسيس مرى و معده بهبود ازوفاژيت را تسريع مى‌کنند.


انواع خفيف تا متوسط ازوفاژيت به‌خوبى به ۸ تا ۱۲ هفته درمان با بلوکرهاى رسپتور H2 پاسخ مى‌دهند. امپرازول بهتر از سايمتيدين يا رانيتيدين است. مشکل اين داروها اين است که در صورت قطع دارو عود بيمارى حتمى است که احتمالاً ناشى از اين است که نه در فشار اسفنکتر و نه در پريستالسيس مرى پيشرفتى حاصل نمى‌شود. اضافه کردن يک داروى پروکينتيک نيز باعث بهتر شدن نتايج درمان نمى‌شود.

درمان جراحى

جراحى در ۱۵% از بيمارانى که با وجود درمان طبى مناسب دچار ادامه يافتن يا عود علائم هستند، در کسانى‌که اسفنکتر مرى اصلاً کارآئى مکانيکى ندارد (فشار اسفنکتر < ۶ ميلى‌متر جيوه)، و در بيمارانى که حين درمان با تنگى مراجعه مى‌کنند، توصيه مى‌شود.


کارآمدترين روش، فوندوپليکاسيون نيسن است که عبارت است از پيچيدن کامل قسمتى از فوندوس به دور ۴-۳ سانتى‌متر تحتانى مرى و بخيه‌زدن آن، که در نتيجه اسفنکتر گاستروازوفاژيال از درون تونل کوتاهى از معده عبور خواهد کرد.


به فتقى که قابل بازگردانيدن نباشد، مرى کوتاه اکتسابى اطلاق مى‌شود. درمان اين است که به‌کمک استپلر CIA از انحناء کوچک معده لوله‌اى براى انتهاى تحتانى مرى ساخته شود (عمل کوليس). سپس مى‌توان فوندوس جديد را به‌دور لولهٔ مروى ساخته شده پيچيد (کوليس‌نيسن).


عمل کاهش اسيديتهٔ معده نبايد به‌صورت روتين در ترميم فتق هياتال انجام شود، بلکه بايد براى بيمارانى نگه داشته شود که بيمارى شناخته‌شدهٔ زخم پپتيک دارند.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

درد سوزشى در ناحيهٔ اپى‌گاستر و پشت جناغ - سوزش سردل - پس از غذاخوردن و در حال خواب و يا در وضعيت خوابيده بروز مى‌کند. اين ناراحتى به‌طور نسبى يا کامل با نوشيدن آب يا ساير مايعات، آنتى‌اسيدها، يا در بسيارى از موارد با ايستادن يا نشستن برطرف مى‌شود. بيمارانى که دچار رگورژيتاسيون شديد هستند، غالباً از اين شکايت دارند که مايع تلخ يا ترش‌مزه تا حلق يا دهان بالا مى‌آيد (ترش‌کردن)، به‌خصوص زمانى که در وضعيت خوابيده قرار مى‌گيرند. تهوع و استفراغ در بالغين شايع است، ولى در نوزادانى که با تأخير در رشد مراجعه مى‌کنند شايع‌ترين علامت است. تأخير در رشد نتيجهٔ رگورژيتاسيون بعد از غذا است که باعث استفراغ مى‌شود. کم‌خونى نيز علامت شايع ديگرى در اين گروه سنى است. علائم ريوى (نظير خس‌خس سينه و تنگى‌نفس) نيز ممکن است به‌علت آسپيراسيون بروز کند.


ديسفاژى نشانهٔ مرحلهٔ پيشرفته‌‌تر بيمارى است و احتمال بروز عوارض نيز در آن بيشتر است.

بررسى‌هاى تصويربردارى

تشخيص فتق هياتال سرخورندهٔ مرى در راديوگرافي، با مشاهدهٔ قسمتى از معده که از طريق شکاف مرى به‌سمت بالا جابه‌جا شده اثبات خواهد شد. مطالعات فلوئوروسکوپيک در شرايطى که معده پر از باريوم است حساسيت چندانى ندارد (۴%) ولى براى تشخيص ريفلاکس نسبتاً اختصاصى است (۸۵%).

بررسى‌هاى اختصاصى

ازوفاگوسکوپى (و بيوپسي) به‌ويژه در تعيين وجود و شدت ازوفاژيت و تشخيص بيمارى‌هاى همراه در قسمت فوقانى دستگاه گوارش (نظير اپى‌تليوم بارت، زخم دوازدهه) ارزش زيادى دارد.


متوسط فشار اسفنکتر تحتانى مرى در حال استراحت در بيماران مبتلا به ازوفاژيت ناشى از ريفلاکس (۱۵ ميلى‌متر جيوه) پائين‌تر از گروه شاهد (۳۰ ميلى‌متر جيوه) است، ولى بين اين دو گروه (بيمار و شاهد) مرز واضحى وجود ندارد، بنابراين ريفلاکس تنها زمانى به‌صورت قطعى تشخيص داده مى‌شود که فشار در حال استراحت زير ۶ ميلى‌متر جيوه باشد پريستالسيس مرى در اکثر بيماران مبتلا به ريفلاکس غيرطبيعى است و امواج پريستالتيک کم‌دامنه هستند و سرعت حرکت آنها به جلو کند است. اين نقص معمولاً محدود به ثلث تحتانى مرى است و هرچه ازوفاژيت شديدتر باشد نقص امواج پريستالتيک نيز بدتر مى‌شود.


بررسى طولانى‌مدت pH در قسمت تحتانى مرى حساس‌ترين روش اثبات وجود ريفلاکس غيرطبيعى است. بررسى طولانى‌مدت pH نشان داده است که بيشتر بيمارانى که دچار ازوفاژيت هستند، عمدتاً در شب ريفلاکس دارند.