گرمازدگى زمانى رخ مى‌دهد که درجه حرارت مرکزى بدن از ۴۰ْC تجاوز کند و باعث اختلالات متنوعى در سيستم عصبى مرکزى شود. دو سندروم وابستهٔ ديگر که در اثر مواجهه با حرارت ايجاد مى‌شوند عبارتند از کرامپ‌هاى حرارتى و خستگى حرارتي.


کرامپ‌هاى حرارتي، با دردناک شدن عضلات پس از فعاليت در يک محيط گرم مشخص مى‌شوند و معمولاً آنها را به کمبود نمک نسبت مى‌دهند. با اين‌حال، ممکن است که اکثر موارد در واقع رابدوميوليز فعاليتى باشند که باز هم ممکن است از عوارض گرمازدگى باشد. در رابدوميوليز فعاليتى به‌دليل فعاليت شديدى که بيش از توان و آمادگى قبلى فرد است، عضله به‌طور حاد آسيب مى‌بيند. در اکثر موارد ميوگلوبينورى ايجاد مى‌شود که به‌ندرت بر کليه‌ها تأثير مى‌گذارد مگر در مواردى‌که بيمار دچار گرمازدگى نيز شده باشد. کرامپ عضلانى در تمام موارد بدون برجاى گذاردن عارضه به بهبود کامل مى‌رسد.


خستگى گرمائى عبارت است از خستگي، ضعف عضلاني، تاکيکاردي، سنکوپ وضعيتي، تهوع، استفراغ و نياز به دفع مدفوع که علت آن دهيدراتاسيون و هيپوولمى ناشى از گرما است. با وجود اينکه در خستگى گرمائى درجه حرارت بدن طبيعى باقى مى‌ماند، اين سندروم نيز درنهايت به گرمازدگى منتهى مى‌شود.


گرمازدگي، نتيجهٔ عدم تعادل بين توليد و دفع حرارت است. گرمازدگى ناشى از ورزش غالباً در جوانان ديده مى‌شود که معمولاً بدون آموزش کافى در محيط گرم به فعاليت مى‌پردازند.


در انسان، حرارت از طريق تشعشع، هدايت هوائى و تبخير از پوست دفع مى‌شود. وقتى که درجه حرارت محيط افزايش مى‌يابد، دفع حرارت از طريق تشعشع و هدايت هوائى مختل مى‌شود، ولى تبخير در صورت بالا رفتن رطوبت نسبى مختل خواهد شد. فاکتورهاى زمينه‌ساز براى عدم دفع حرارت عبارتند از: درماتيت؛ مصرف فنوتيازين‌ها، بتابلوکرها، ديورتيک‌ها يا آنتى‌‌کولينرژيک‌ها؛ تب ناشى از بيمارى‌هاى ديگر و چاقي؛ الکليسم و پوشيدن لباس زياد. کوکائين و آمفتامين‌ها ممکن است ميزان توليد متابوليکى حرارت را افزايش دهند.


مکانيسم آسيب ناشى از گرمازدگي، به اين‌صورت است که حرارت مستقيماً به پارانشيم و بافت عروقى ارگان‌هاى بدن آسب مى‌رساند. سيستم عصبى مرکزى به‌خصوص بسيار به حرارت حساس است و در مغز کسانى که از گرمازدگى مرده‌اند در اتوپسى نکروز سلولى ديده شده است. در موارد شديد آسيب هپاتوسلولار و توبول‌هاى کليوى به‌وضوح مشاهده مى‌شود. در موارد کشنده آسيب زير اندوکارد و گاهى اوقات انفارکتوس تمام ضخامت ميوکارد، حتى در جوانان بدون سابقهٔ بيمارى قلبى ديده مى‌شود. انعقاد داخل عروقى منتشر (DIC) از عوارض احتمالى است که آسيب‌ديدگى را در تمام ارگان‌هاى بدن شدت مى‌بخشد و بيمار را مستعد خونريزى‌هاى بعدى مى‌کند.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

در هر فردى که در يک محيط گرم دچار کماى ناگهانى مى‌شود، بايد گرمازدگى مدنظر قرار گيرد. اگر حرارت بدن بيمار از ۴۰ْ سانتى‌گراد (۱۰۴ْ فارنهايت) (بين ۴۳ْ-۴۰ سانتى‌گراد [۴ْ/۱۰۹-۱۰۴فارنهايت]) تجاوز کرده باشد. تشخيص گرمازدگى قطعى است. درجه حرارت بدن بايد به روش مقعدى (رکتال) اندازه‌گيرى شود. گاه يک‌سرى علائم ابتدائى شامل خواب‌آلودگي، سردرد، تهوع، لرز و دانه‌دانه شدن پوست (شبيه به پوست مرغ) در بيمار ديده مى‌شود که ناشايع است. در بيشتر موارد بيمار علائم هشداردهنده‌اى به‌جز ضعف، خستگى يا خواب‌آلودگى به‌خاطر نمى‌آورد. گيجي، رفتار خصومت‌آميز يا منگى (استوپور) ممکن است قبل از کما تظاهر يابند. ممکن است پس از پذيرش، بيمار دچار تشنج شود.


پوست صورتى يا خاکسترى است و گاه به‌صورتى متناقض خشک و گرم است؛ پوست خشک در واقع پاتوگنومونيک هيپرپيرکسى است . تعريق شديد معمولاً در دونده‌ها و ورزشکارانى که دچار گرمازدگى شده‌اند ديده مى‌شود. ضربان قلب به ۱۴۰ تا ۱۷۰ در دقيقه مى‌رسد، فشار وريد مرکزى يا فشار مويرگى ريوى افزايش مى‌يابد و در بعضى موارد فشار خون افت مى‌کند. هيپرونتيلاسيون ممکن است به ۶۰ بار تنفس در دقيقه برسد و آلکالوز تنفسى ايجاد کند. در موارد شديد، ادم ريوى و خلط خونى ديده مى‌شوند. در روزهاى اول پس از بروز علائم، يرقان يافتهٔ شايعى است.

يافته‌هاى آزمايشگاهى

تغييرات الکتروليتى الگوى خاصى ندارند: غلظت سديم سرم ممکن است طبيعى يا بالا باشد؛ غلظت پتاسيم به‌هنگام پذيرش يا احياء معمولاً پائين است. هيپوکلسمى يافتهٔ شايعى است که ممکن است با هيپوفسفاتمى نيز همراه باشد. در روزهاى اول، AST و LDH و CK ممکن است بالا باشند، به‌خصوص در گرمازدگى ناشى از فعاليت. هيپرونتيلاسيون ممکن است به آلکالوز منتهى شود و اسيدوز لاکتيک يا نارسائى حاد کليه ممکن است باعث ايجاد اسيدوز شود. پروتئينورى و کاست سلول‌هاى گرانولر و سلول‌هاى قرمز خون در نمونه‌هاى ادرارى که بلافاصله پس از تشخيص تهيه شده، يافت شده‌اند. اگر ادرار به رنگ قرمز تيره يا قهوه‌اى باشد. احتمالاً حاوى ميوگلوبين است. در اکثر بيماران BUN و کراتى‌نين سرم موقتاً افزايش مى‌يابند و اگر نارسائى کليه رخ دهد بالا باقى خواهند ماند. يافته‌هاى هماتولوژيک ممکن است طبيعى يا نشان‌دهندهٔ انعقاد داخل عروقى منتشر (يعني، کاهش فيبرينوژن، افزايش محصولات حاصل از شکستن فيبرين، کاهش پرترومبين و PTT، و کاهش شمارش پلاکت) باشند.

پيشگيرى

در بيشتر موارد، با دنبال کردن يک برنامهٔ تدريجى براى افزايش ميزان فعاليت که امکان تطابق با آب و هوا را طى ۲ تا ۳ هفته فراهم مى‌کند، مى‌توان از بروز گرمازدگى در نوآموزان ارتش و ورزشکاران در حال آموزش پيشگيرى کرد.


به‌هنگام فعاليت فيزيکى شديد در محيط گرم، فرد بايد بدون هيچ محدوديتى به آب آشاميدنى دسترسى داشته باشد. آب خالص بر محلول‌هاى حاوى الکتروليت ارجحيت دارد. در رژيم‌هاى آموزشى نبايد از قرص‌هاى حاوى املاح تکميلى استفاده شود چون ميزان نمکى که به همراه غذا مصرف مى‌شود (۱۵-۱۰ گرم در روز) براى جبران ميزان الکتروليت‌هائى که از طريق تعريق از دست مى‌روند کافى است و اگر مصرف قرص‌هاى حاوى نمک با مصرف آب کافى همراه نباشد ممکن است باعث هيپرناترمى شود. با افزايش ميزان توليد حرارت و درجهٔ حرارت محيط بايد لباس‌ها و پوشش‌هاى محافظ را کاهش داد و از انجام فعاليت شديد در گرم‌ترين ساعات روز، به‌خصوص در ابتداى يک برنامهٔ آموزشى خوددارى کرد.

درمان

بيمار بايد هرچه سريع‌تر خنک شود. کارآمدترين روش اين است که براى کمک به دفع حرارت از راه تبخير، آب با درجهٔ حرارت ۱۵ْ سانتى‌گراد (۵۹ْ فارنهايت) بر روى بيمار بپاشيم و او را با هواى گرم باد بزنيم. درجهٔ حرارت مقعدى (رکتال) بايد مکرراً اندازه‌گيرى شود. براى پرهيز از کاهش بيش از حد حرارت، وقتى که درجه حرارت به ۹ْ/۳۸ سانتى‌گراد (۱۰۲ْ فارنهايت) مى‌رسد خنک‌کردن شديد بيمار بايد متوقف شود. لرزها بايد با تجويز فتوتيازين‌هاى داخل وريدى تحت کنترل قرار گيرد، اکسيژن تجويز شود و در صورت افت فشار اکسيژن شريانى به زير ۶۵ ميلى‌متر جيوه براى کنترل تهويه، لوله‌گذارى داخل ناى انجام گيرد. مايعات داخل وريدى بايد براساس فشار وريد مرکزى با فشار مويرگى ريوي، فشارخون و برون‌ده ادرارى تجويز شوند و از تجويز بيش از حد مايع بايد پرهيز کرد. بيمار در ۴ ساعت اول احياء به‌طور متوسط به ۱۴۰۰ ميلى‌ليتر مايع نياز دارد. در صورت وجود ميوگلوبينوري، مى‌توان از مانيتول داخل وريدى (۵/۱۲ گرم) استفاده کرد. نارسائى کليوى ممکن است به همودياليز نياز پيدا کند. انعقاد داخل عروقى منتشر (DIC) ممکن است به درمان با هپارين نياز داشته باشد. در صورت وجود نارسائى قلبي، ممکن است تجويز ديژيتال يا ساير داروهاى اينوتروپ (مثل ايزوپرتونل يا دوپامين)، انديکاسيون داشته باشد. اگر پس از اصلاح هيپوولمي، هيپوتانسيون ادامه پيدا کند، احتمال نارسائى قلبى وجود دارد.

پيش‌آگهى

نشانه‌هاى پيش‌آگهى بد عبارتند از: درجه حرارت ۲ْ/۴۲ سانتى‌گراد يا بيشتر، کُمائى که بيش از ۲ ساعت طول بکشد، شوک، هيپرکالمى و AST بيش از ۱۰۰۰ واحد در ۲۴ ساعت اول. ميزان مرگ و مير در بيمارانى که به‌موقع تشخيص داده و درمان مى‌شوند حدود ۱۰% است. مرگ در روزهاى اول عمدتاً از آسيب‌هاى مغزى ناشى مى‌شود؛ علت مرگ‌هاى بعدى ممکن است خونريزى يا نارسائى قلبي، کليوى يا کبدى باشد.