اصول تشخيص

- يبوست يا يبوست کامل.

- اتساع شکم و گاه حساسيت به لمس.

- درد شکم.

- تهوع و استفراغ (ديررس).

- يافته‌هاى مشخص راديوگرافيک.

ملاحظات کلى

انسداد ممکن است در هر بخشى از کولون باشد ولى بيشتر سيگموئيد را درگير مى‌کند. شايع‌ترين علت انسداد کامل کولون کارسينوم است؛ نوارهاى چسبندگى به‌ندرت کولون را مسدود مى‌کنند، و درهم روى روده‌ها در بزرگسالان نادر است.


انسداد ناشى از وجود ضايعه در دريچهٔ ايلئوسکال نشانه‌ها و علائم انسداد رودهٔ باريک را ايجاد مى‌کند. پاتوفيزيولوژى انسدادهاى ديستال‌تر کولون بستگى به ميزان کارآمدى دريچهٔ ايلئوسکال دارد. اگر فشار کولون از طريق دريچهٔ ايلئوسکال کم نشود، يک ‌”حلقهٔ بسته“ بين دريچه و نقطهٔ انسداد تشکيل مى‌شود و کولون به‌نحو پيشرونده متسع مى‌شود.


اگر فشار داخل مجرا خيلى زياد شود، گردش خون مختل مى‌گردد و ممکن است گانگرن و سوراخ‌شدگى عارض شوند. ديوارهٔ کولون راست نازکتر از کولون چپ و قطر داخلى مجراى آن بيشتر است، درنتيجه سکوم در چنين شرايطى بيشترين احتمال سوراخ‌شدگى را دارد (قانون لاپلاس). به‌طور کلي، اگر سکوم به‌طور حاد به قطر ۱۲-۱۰ سانتى‌متر برسد، خطر سوراخ‌شدگى زياد خواهد بود.

جدول علل انسداد کولون در بزرگسالان

علت بروز نسبى (%)(۱)
کارسينوم کولون ۶۵
ديورتيکوليت ۲۰
ولولوس ۵
متفرقه ۱۰


(۱). انسداد ناشى از ديورتيکوليت معمولاً ناقص است؛ ولولوس، پس از کارسينوم دومين علت شايع انسداد کامل است.

پيش‌آگهى

ميزان مرگ و مير در مجموع حدود ۲۰% است. ميزان مرگ و مير ناشى از سورا‌خ‌شدگى سکوم حدود ۴۰% است. سرطان مسدود‌کنندهٔ کولون پيش‌آگهى بدترى نسبت به سرطان غير مسدودکننده دارد، چرا که احتمال گسترش موضعى يا متاستاز به گره‌هاى لنفى يا نقاط دوردست در اين سرطان‌ها بيشتر است.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

انسداد مکانيکى سادهٔ کولون ممکن است به‌طور تدريجى ايجاد شود. درد عمقى احشائى کرامپى ناشى از انسداد کولون معمولاً به هيپوگاستر ارجاع مى‌شود. ضايعات بخش‌هاى ثابت کولون (سکوم، خم کبدي، خم طحالي) ممکن است باعث دردى شوند که بلافاصله در قدام آنها حس مى‌شود. درد شکمى مداوم و شديد به نفع وجود ايسکمى روده يا پريتونيت است. يبوست يا يبوست کامل يک ويژگى فراگير و عمومى انسداد است. اگرچه کولون در بخش ديستال به ضايعه ممکن است پس از شروع نشانه‌ها تخليه شود. اگر پس‌زدن محتويات سکوم به رودهٔ باريک باعث کاهش فشار سکوم شود، نشانه‌هاى روده باريک نيز در کنار انسداد روده بزرگ ايجاد مى‌شوند. استفراغ مدفوعى تظاهرى ديررس است.


معاينهٔ فيزيکى نشان‌دهنده اتساع شکم و تيمپانى است. علائم پريتونيت لوکاليزه يا عمومى به‌نفع گانگرن يا پارگى ديوارهٔ روده هستند. در درهم روى و کارسينوم رکتوم يا کولون ممکن است خون روشن در رکتوم ديده مى‌شود.

بررسى‌هاى تصويربردارى

کولون متسع بسيارى از اوقات يک چارچوب ”قاب عکسي“ در حفرهٔ شکمى ايجاد مى‌کند. کولون را مى‌توان با برجستگى‌هاى هوسترومى - که تمام مجراى کولون متسع را طى نمى‌کنند - از رودهٔ باريک تشخيص داد. تنقيهٔ باريم تشخيص انسداد کولون را قطعى و محل دقيق آن را مشخص مى‌کند. در صورت شک به استرانگولاسيون يا سوراخ‌شدگي، بايد از مادهٔ حاجب محلول در آب استفاده کرد. در صورت شک به انسداد کولون، باريم را نبايد به‌صورت خوراکى تجويز کرد.

تشخيص افتراقى

- انسداد روده باريک در برابر رودهٔ بزرگ:

شروع انسداد رودهٔ بزرگ بسيارى از اوقات آهسته است، درد کمترى ايجاد مى‌کند، و ممکن است با وجود اتساع قابل توجه، باعث استفراغ نشود. عکس سادهٔ شکم براى تشخيص افتراقى لازم است.

ايلئوس فلجى

ويژگى‌هاى مشخصهٔ ايلئوس فلجى علائم پريتونيت يا سابقهٔ تروما به پشت يا لگن هستند. شکم بى‌صدا است و کرامپ شکمى وجود ندارد. عکس سادهٔ شکم گشادى کولون را نشان مى‌دهد.

انسداد کاذب

انسداد کاذب حاد کولون (سندرم اگيلويه، Ogilvieُs syndrome) عبارت است از اتساع شديد کولون در غياب ضايعه‌اى که باعث انسداد مکانيکى شود. اين حالت نوع شديدى از ايلئوس است و در بيماران بسترى رخ مى‌دهد که بيمارى خارج روده‌اى (کليوي، قثلبي، تنفسي) شديد يا تروما (مثلاً شکستگى مهره) دارند. هواخوارى (آئروفاژي) و اختلال تحرک کولون توسط داروها از عوامل کمک‌کننده به ايجاد اين حالت هستند. اتساع شکم بدون درد يا حساسيت به لمس اولين تظاهر است، ولى نشانه‌هاى بعدى مشابه نشانه‌هاى انسداد حقيقى هستند. عکس ساده شکم اتساع گازى شديد کولون را نشان مى‌دهد. اگرچه ممکن است کل کولون حاوى گاز باشد، اتساع نوعاً محدود به کولون راست است و در خم کبدى يا طحالى قطع مى‌شود. تنقيهٔ ماده حاجب عدم وجود انسداد را ثابت مى‌کند، ولى واردکردن مادهٔ حاجب بايد به‌محض رسيدن به کولون متسع‌شده متوقف شود.


خطر سوراخ‌شدگى سکوم در اين حالت زياد است و بايد براى کاستن فشار کولون تلاش کرد. در موارد خفيف، تنقيه ممکن است به تخليهٔ گاز از کولون کمک کند. در اتساع شديدتر، کولونوسکوپى فيبر اپتيک درمان انتخابى است. مشروط بر آنکه هيچ علامت بالينى يا راديولوژيکى از سوراخ‌شدگى وجود نداشته باشد. کاستن از فشار کولون به‌طور اوليه در ۹۰% از بيماران موفقيت‌آميز و ميزان عوارض پائين است. عود شايعه است (۲۰% يا بيشتر). سکوستومى براى بيمارانى نگاه داشته مى‌شود که در آنان کولونوسکوپى ناموفق باشد.


هدف اوليهٔ درمان کاستن از فشار قطعهٔ مسدودشده با هدف پيشگيرى از سوراخ‌شدگى است؛ تقريباً هميشه نياز به جراحى است.


ضايعات انسدادى کولون راست در يک مرحله برداشته مى‌شوند، و در صورتى‌که شرايط بيمار خوب باشد کولوستومى ايلئوترانسورس هم انجام مى‌شود. اگر شرايط بيمار براى جراحى خطرناک باشد يا کولون سوراخ شده باشد، روده برداشته مى‌شود ولى آناستوموز انجام نمى‌گردد؛ ايلئوستومى قرار داده مى‌شود، و آناستوموز در يک عمل ديگر انجام مى‌شود. ضايعات غيرقابل برداشت را مى‌توان باى‌پس کرد. سکوستومى به‌ندرت براى انسداد در اين ناحيه استفاده مى‌شود.


ضايعات انسدادى کولون چپ در بيمارانى که به نظر برسد بتوانند جراحى را تحمل کنند، به‌بهترين نحوى با برداشتن ضايعه درمان مى‌شوند. بهتر است که ضايعه (اغلب تومور بدخيم) را بلافاصله برداشت.


سکوستومى در بيمارانى که خطر جراحى در آنان زياد است، جراحى انتخابى به‌شمار مى‌رود. اگر مدفوع در کولون ديستال متراکم نشده باشد و انحراف کامل جريان مدفوع لازم نباشد، اين روش به حد کافى از فشار مى‌کاهد. سکوستومى اين فايده را نيز دارد که مانع از برداشتن وسيع کولون چپ در فرصت‌هاى بعدى نمى‌شود. کولوستومى عرضى مى‌تواند انحراف کامل مدفوع را ايجاد کند، ولى يک عيب مهم آن، اين است که اگر از اين روش استفاده شود، در مجموع سه عمل بايد انجام شوند: ۱. کولوستومي، ۲. برداشتن ضايعهٔ مسدودکننده، و ۳. بستن کولوستومي.