واکسيناسيون آنفلوآنزا، کورتيکواستروئيد و نارسائى کليه

تأليفات نشان مى‌دهند که در اپيدمى‌هاى آنفلوآنزا، بيمارى‌هاى مزمن کليه روبه وخامت مى‌روند و خطر عوارض کشنده آنها افزايش مى‌يابد. مؤلفان متعددى به واکسيناسيون برعليه آنفلوآنزا و ميزان بررسى ارزش آن در بيماران با نارسائى کليه يا بدون همودياليز، و آنها که تحت درمان با کورتيکواستروئيد يا درمان‌هاى سرکوب‌کننده ايمنى مى‌باشند توجه نموده‌اند.


لاگرانگ و ديگران نشان داده‌اند که در بيماران با نارسائى کليه که تحت درمان با همودياليز بوده‌اند يا پيوند کليه شده‌اند و پس از آن درمان‌هاى سرکوب‌کننده ايمنى يا کورتون دريافت نموده‌اند واکسيناسيون آنفلوآنزا هم خوب تحمل مى‌شود و هم از نظر سرولوژيک مؤثر مى‌باشد.


مطالعه ايمنى هومرال در دو گروه و مقايسه آن با گروه کنترل نشان داده که آنتى‌بادى‌هاى اختصاصى فقط در بيمارانى که تحت همودياليز مى‌باشند افزايش مى‌يابند و بيمارانى که درمان سرکوب‌کننده ايمنى مى‌گيرند اين آنتى‌بادى‌ها را کسب نمى‌نمايند.


کارول که روى واکسيناسيون آنفلوآنزا در بيماران پيوندى که درمان سرکوب‌کننده ايمنى مى‌گيرند مطالعاتى کرده است متوجه شد که تيتر آنتى‌بادى IgG در اين بيماران نسبت به گروه کنترل در حد قابل توجهى پائين مى‌باشد و يافته‌هاى برون نيز حالت مشابهى را در بيماران تحت درمان کوتيکواستيروئيد تأئيد مى‌کند.


شت، پابيو، ارتبالز و ديگران نيز مشاهده کرده‌اند که ميزان رد پيوند در بيماران با کليه پيوندى در مدت بيمارى آنفلوآنزا افزايش مى‌يابد و از طرف ديگر تأئيد نموده‌اند که واکسيناسيون آنفلوآنزا در چنين افرادى هم بى‌خطر است و هم مؤثر و نتايج سرولوژيک با اينکه زياد رضايت‌بخش نيست، آن‌قدر کافى هست که تلاش براى ايجاد مصونيت عليه آنفلوآنزا را پايه‌ريزى نمايد.

واکسيناسيون در کودکانى که درمان سرکوب‌کننده ايمنى مى‌گيرند

اگرچه واکسيناسيون با ويروس‌هاى زنده ضعيف شده در بچه‌هاى تحت درمان يا سرکوب‌کننده ايمنى بايد کلاً کنار گذاشته شود ولى در برخى از موارد واکسن‌هاى غيرفعال شده توصيه مى‌گردند و بى‌خطر بودن و اثربخشى آنها اثبات گشته است.


اين حقيقت که بيماران لوسمى از عفونت‌هاى ويروسى متعدد و شديدى رنج مى‌برند اساساً به علت مکانيسم‌هاى ايمنى مختلف يا ضعيف شده مى‌باشد که شامل درجات متفاوتى از کمبود آنتى‌بادى مى‌گردند.


شاو، هت و ديگران نيز متوجه تيتر پائين آنتى‌بادى به‌دنبال عفونت‌هاى ويروسى در بيماران لوسمى گشته‌اند. البته اطلاعات اندکى درباره توانائى کسب آنتى‌بادى به‌دنبال ايمن‌سازى بيماران لوسمى يا افرادى که سرکوب ايمنى مى‌شوند وجود دارد.


ارگا و ديگران در يک گروه از کودکان مبتلا به لوسمى لنفوبلاستيک حاد و دو گروه کنترل ميزان افزايش تيتر ايمونوگلوبولين‌هاى A و G و M را به‌دنبال ايمن‌سازى اوليه يا يادآور با واکسن ويروس غيرفعال شده فلج مورد مطالعه قرار دادند. از اين دو گروه کنترل گروه اول بچه‌هاى کاملاً طبيعى بودند و گروه دوم بچه‌هائى را شامل مى‌شدند که از يک تومور بدخيم رنج مى‌بردند و تحت درمان با داروهاى سرکوب‌کننده ايمنى (۶ مرکاپتوپورين، متوتورکسات، وين‌کريستين، کورتيکواستروئيد) قرار داشتند. نتيجه اين چنين بودکه به‌دنبال واکسيناسيون اوليه، آنتى‌بادى IgG در گروه I (بچه‌هاى لوسمى که با بچه‌هاى طبيعى مقايسه مى‌شوند) به‌وجود آمده، اما پاسخ ضعيف‌تر از گروه کنترل طبيعى بوده است.


علاوه بر آن تزريق‌هاى مکرر واکسن غيرفعال پوليونيز پس از واکسيناسيون اوليه با ويروس زنده هيچ‌گونه اثر يادآور در پى نداشت.


در تلاش براى ايمن‌سازى برعليه ديفترى و کزاز نيز مشاهده شده که پاسخ آنها مقدارى کمتر از پاسخ مشاهده شده در گروه کنترل بوده است.


استيم گروهى از کودکان لوسمى را با به‌کارگيرى واکسن سرخک غيرفعال شده از سوش‌ادمونستر واکسينه کرد و مشاهده نمود که تيتر آنتى‌بادى پائينى به‌وجود مى‌آيد که آن را به درمان سرکوب‌گر ايمنى آنها نسبت داد. براساس تصميم کميته بيمارى‌هاى عفوني، کودکان لوسميک مى‌توانند برعليه سرخک واکسينه شوند به شرطى که حداقل ۳ ماه قبل از واکسيناسيون و ۳ الى ۱۲ ماه پس از آن شيمى‌درمانى متوقف گردد.


مطالب ذيل نيز نتايج واکسيناسيون برعليه آنفلوآنزا در افراد لوسميک مى‌باشدکه تحت درمان با سرکوب‌کننده‌هاى ايمنى قرار داشتند و بحث‌هاى زير را برانگيختند.


سومايا و ديگران هيچ تفاوت قابل ملاحظه‌اى را در کودکان لوسميک و طبيعى به دنبال واکسيناسيون آنفلوآنزا نيافتند. در حالى‌که آليسون و بورلا متوجه پاسخ‌هاى سرولوژيک ضعيف‌ترى در بچه‌هاى لوسميک که درمان سرکوب‌گر ايمنى مى‌گرفتند شدند.


اسميتسون و عده‌اى ديگر به‌دنبال تزريق دو دوز از واکسن آنفلوآنزا با فاصله‌اى حدود ۴ هفته به بچه‌هاى ۲ الى ۱۵ ساله مبتلا به لوسمي، لنفوم و تومورهاى توپر (Solid) توانستند به يک تغيير سرمى حدود ۷۵ الى ۸۵ درصد دست پيدا کنند، در حالى‌که اين ميزان در يک دوز واحد چيزى حدود ۱۳ الى ۶۰ درصد بود.


اين نتايج نسبت به نتايج به‌دست آمده توسط گراس بهتر بود. تغييرات سرمى به‌دست آمده توسط اين گروه پس از تزريق دو دوز از واکسن چيزى حدود ۳۷% مى‌باشد.


اين اختلاف بين مطالعات متعدد احتمالاً مربوط به فاصله زمان ايمن‌سازى و شروع بيمارى و مدت زمان دريافت درمان سرکوب‌کننده ايمنى مى‌باشد.

واکسيناسيون و ايندومتاسين

گزارشات معدودى مبنى بر اثر سرکوب‌کنندگى ايمنى ايندومتاسين در دسترس مى‌باشد. ردريگز و بارباروزا چند نمونه از آبله خونريزى دهنده مشابه آنچه در بچه‌هاى با رژيم کورتيکواستروئيد مشاهده مى‌گردد را در کودکانى که ايندومتاسين دريافت مى‌کنند معرفى و منتشر کرده‌اند. مادوک و برخى ديگر نيز نمونه‌اى به عوارض شديد که جاى زخمى به قطر ۳ سانتيمتر از خود برجاى گذاشته بود معرفى کردند، که به دنبال واکسيناسيون فردى که ايندومتاسين مى‌گرفته به‌وجود آمده بود. بنابراين عاقلانه به نظر مى‌رسد که از تزريق واکسن‌هاى زنده ضعيف شده به افرادى که چنين درمان‌هائى مى‌گيرند خوددارى گردد.

واکسيناسيون در بيمارى‌هاى سيستم عصبى

وجود يک بيمارى فعال عصبى به‌عنوان ممنوعيت مطلق واکسيناسيون در نظر گرفته مى‌شود. همين‌طور در مورد واکسيناسيون نوزادانى که سابقه صرع تشنجى را مى‌دهند بايد جانب احتياط را رعايت نمود. اين موضوع در مورد تمام واکسن‌ها صادق است به‌خصوص در مورد سياه‌سرفه و آبله.


بسيار عاقلانه است که واکسن سياه‌سرفه جداگانه داده شود و ايمن‌سازى برعليه آن درست مشابه برنامه‌اى که براى کودکان آلرژيک ذکر مى‌گردد، تدريجى و آهسته صورت گيرد و همراه آن از داروهاى ضدتشنج استفاده گردد.


ماند توصيه کرده است واکسيناسيون با يک چهارم دوز شروع شود و اگر خوب تحمل شد به‌تدريج افزوده شده تا به قدرت نهائى خود در تزريق سوم برسد. با اين وجود يک دوز چهارمى هم در اين مورد بايد داده شود. ولى اگر مقادير اندک تحمل نشد، ترجيحاً بايد تزريق بعدى به تعويق انداخته و در زمان ديگرى دوباره از سرگرفته شود.


همين موضوع در مورد کودکان اپى‌لپتيک نيز صادق مى‌باشد و واکسيناسيون بايد تحت پوشش آسپيرين و ديازپام انجام شود.


در مورد اختلالاتى ذهنى يا عصبى به‌جا مانده از تروماهاى زايمانى يا اسنفالوپاتى نوزادى هيچ واکسيناسيونى تا پايان سال اول زندگى نبايد انجام گيرد.


افراد با بيمارى مولتيپل اسکلروز که البته در دوران کودکى نادر مى‌باشد مى‌توانند واکسن‌هاى غيرفعال را دريافت دارند ولى اگر کورتيکواستروئيد مى‌گيرند واکسن‌هاى زنده را به هيچ‌وجه نبايد توصيه کرد.


کودکان با تريزومى ۲۱ مى‌توانند تمام واکسن‌ها را دريافت نمايند و شايد توصيه به استثناء کردن واکسن سياه‌سرفه مربوط به آن دسته از مواردى باشد که سابقه صرع‌هاى تشنجى را مى‌دهند، اما آيا واقعاً کودکان مُنگول واکنش صحيحى به اين ايمن‌سازى نشان مى‌دهند؟ در جواب بايد گفت خير، و مطالعات پاسخ ضعيف آنها را نشان داده‌اند. مثلاً گوردون و ديگران در يک مطالعه روى واکسيناسيون آنفلوآنزا در بچه‌هاى تريزومى شاهد اکتساب مقادير پائين آنتى‌بادى در آنها بوده‌اند. همين‌طور سيگل و گريفيت دريافتند که تيتر آنتى‌بادى به‌دنبال تزريق واکسن کزاز در اين بيماران به ميزان قابل ملاحظه‌اى پائين‌تر ازجمعيت کنترل مى‌باشد. گرين نيز تيتر آنتى‌بادى به‌دنبال واکسيناسيون فلج‌اطفال، سرخجه و سرخک را مورد مطالعه قرار داد و دريافت که تفاوتى بين مُنگول‌هاى جوان و گروه کنترل وجود ندارد و در اصل اين تفاوت بين مُنگول‌هاى مسن‌تر و گروه کنترل قابل توجه بوده است.

واکسيناسيون و اسپلنکتومى

کودکان اسپلنکتومى شده به‌علت نقص ايمنى از عفونت‌هاى شديدى در رنج مى‌باشند اين عفونت‌ها معمولاً مننژيت و سپتى‌سم هستند و تواتر و شدت آنها مستقل از علتى است که به‌خاطر آن اسپلنکتومى شده‌اند. پنوموکوک حدود ۵۰ درصد تمام موارد را شامل مى‌شود. و اين حقيقت لزوم ايمن‌سازى پيش‌گيرانه را برعليه پنوموکوک ترجيحاً قبل از اسپلنکتومى روشن مى‌نمايد. البته نتايج منتشر شده ضد و نقيض هستند. برخى مؤلفان بر کارآئى سرولوژيک واکسيناسيون پنوموکوکى در کودکان بدون طحال تأکيد ورزيده‌اند و برخى ديگر پاسخ سرولوژيکى را کمتر از حد نرمال يافته‌اند. در هر حال بايد تأکيد شود که ايمن‌سازى با واکسن‌هاى ويروس‌هاى زنده ضعيف شده در اين بيماران ممنوعيت دارد، در حالى‌که واکسن‌هاى غيرفعال شده، پلى‌سارکاريد يا واکسن توکسوئيد خطرى ندارد.