پرسش‌نامهٔ زير توسط انجمن قلب آمريکا براى کمک به ارزيابى خطر بروز بيمارى عروق کرونرى قلب در بالغانى که هيچ‌گونه شواهدى از بيمارى قلبى ندارند، تنظيم شده است. پرسش‌ها را بخوانيد و دور شماره‌اى که بهتر وضعيت شما را بيان مى‌کند خط بکشيد. شماره‌هائى را که دور آن خط کشيده‌ايد با هم جمع کنيد و آن را با گروه‌هاى خطر انتهاى پرسش‌نامه مقايسه کنيد.


۱. سابقهٔ خانوادگى شما در بيمارى قلب چيست؟
تنها والدين، پدربزرگ و مادربزرگ، برادرها و خواهرها را به‌حساب آوريد.
بيمارى قلبى وجود ندارد.
۰
يکى از اعضاء بالاى ۶۰ سال خانواده بيمارى قلبى دارد. ۲
دو نفر از اعضاء بالاى ۶۰ سال خانواده بيمارى قلبى دارند. ۳
يکى از اعضاء زير ۶۰ سال خانواده بيمارى قلبى دارد. ۴
دونفر از اعضاء زير ۶۰ سال خانواده بيمارى قلبى دارند. ۶
سه نفر از اعضاء زير ۶۰ سال خانواده بيمارى قلبى دارند.
 
۷
۲. سابقهٔ خانوادگى شما در بيمارى قند چيست؟
تنها والدين، پدربزرگ و مادربزرگ، برادرها و خواهرها را به‌حساب آوريد.
بيمارى قند وجود ندارد. ۰
يکى از اعضاء خانواده بيمارى قند دارد. ۲
دونفر از اعضاء خانواده بيمارى قند دارند. ۳
خودتان مبتلا به بيمارى قند هستيد که بعد از ۶۰ سلاگى شروع شده است. ۴
خودتان مبتلا به بيمارى قند هستند که بين سنين ۲۰ تا ۶۰ سالگى شروع شده است. ۶
خودتان مبتلا به بيمارى قند هستيد که قبل از ۲۰ سالگى شروع شده است.
 
۷
۳. ميزان فشارهاى روحى شما حين کار و در خانه چقدر است؟
فشار روحى وجود ندارد. ۰
فشار روحى خفيف و گاه‌به‌گاه ۲
فشار روحى خفيف و مکرر ۳
فشار روحى متوسط و مکرر ۴
فشار روحى شديد و مکرر ۵
فشار روحى شديد و مداوم
 
۶
۴. عادت سيگار کشيدن شما چگونه است؟
هرگز سيگار نکشيده‌ايد ۰
سيگار را بيش از يک‌سال پيش ترک کرده‌ايد. ۰
سيگار را کمتر از يک‌سال پيش ترک کرده‌ايد. ۱
حداکثر ۱۰ نخ سيگار در روز مى‌کشيد. ۲
۲۰ نخ سيگار در روز مى‌کشيد. ۴
۳۰ نخ سيگار در روز مى‌کشيد. ۶
۴۰ نخ سيگار در روز مى‌کشيد.
 
۸
۵. ميزان فعاليت ورزشى شما در حال حاضر چقدر است؟
برنامه منظم ورزش در هواى آزاد. ۱-
فعاليت ورزشى فشردهٔ حرفه‌اى و تفريحى. ۰
فعاليت ورزشى متوسط حرفه‌اى و تفريحى. ۲
شغل بدون تحريک و فعاليت ورزشى فشردهٔ تفريحى. ۳
شغل بدون تحرک و فعاليت ورزشى سبک تفريحى. ۵
شغل بدون تحرک و عدم انجام فعاليت ورزشى.
 
۶
۶. ميزان مصرف چربى اشباع شده و کلسترول شما چقدر است؟
کاملاً گياهخوار هستيد.
۰
تقريبا به‌طور کامل گياهخوار هستيد؛ به‌ندرت زرده تخم‌مرغ مصرف کنيد، روغن کره مصرف نمى‌کنيد، و گوشت بدون چربى مصرف مى‌کنيد، دو روز در هفته گوشت نمى‌خوريد، فرآورده‌هاى شير کامل را مصرف نمى‌کنيد.
۲
گوشت (عمدتاً بدون چربي)، تخم‌مرغ، و پنير ۱۲ وعده در هفته، و تنها شير بدون چربى مصرف مى‌کنيد.
۳
گوشت، پنير، تخم‌مرغ، و شير کامل بيش از ۲۴ وعده در هفته مصرف مى‌کنيد.
 

۸
۷. ميزان فشار خون حداکثر (سيستوليک) شما چقدر است؟
در صورتى که از فشار خون خود اطلاعى نداريد آن را ۱۴۰ فرض کنيد.
کمتر از ۱۲۰ ۰
حداکثر تا ۱۳۰ ۲
حداکثر تا ۱۴۰ ۳
حداکثر تا ۱۶۰ ۴
حداکثر تا ۱۸۰ ۶
بالاى ۲۰۰
 
۸
۸. وزن خود را با وزن مطلوب و متناسب با سن و قد خود مقايسه کنيد (به جدول وزن مطلوب مراجعه کنيد)، وزن شما چقدر است؟
کمتر از وزن مطلوب.
در حدود وزن مطلوب يا تا ۹ پوند (حدود ۴ کيلوگرم) اضافه وزن ۲
بين ۱۰ تا ۱۹ پوند (حدود ۵/۴ تا ۵/۸ کيلوگرم) اضافه وزن ۳
بين ۲۰ تا ۲۹ پوند (حدود ۹ تا ۱۳ کيلوگرم) اضافه وزن ۵
بيش از ۳۰ پوند (حدود ۵/۱۳ کيلوگرم) اضافه وزن
 
۷
۹. جنسيت و گروه سنى شما چيست؟
زن و زير ۴۰ سال ۰
زن و بين ۴۰ تا ۵۰ سال ۱
زن و بيش از ۵۰ سال ۲
مرد و زير ۴۰ سال ۳
مرد و بين ۴۰ تا ۵۰ سال ۴
مرد و بيش از ۵۰ سال
 
۵
۱۰. سن شما چقدر است؟
بين ۱۰ تا ۲۰ سال ۰
بين ۲۱ تا ۳۰ سال ۱
بين ۳۱ تا ۴۰ سال ۲
بين ۴۱ تا ۵۰ سال ۳
بين ۵۱ تا ۶۰ سال ۴
بيش از ۶۰ سال ۵