«پزشک خانواده» روی برانکارد

به گزارش گروه تحلیل، تفسیر و پژوهش های خبری ایرنا، با سفر اخیر دکتر «سعید نمکی» سرپرست وزارت بهداشت به استان مازندران و اظهاراتش درباره طرح پزشک خانواده، این طرح بار دیگر مورد توجه رسانه ها، دست اندرکاران و افراد مرتبط با این موضوع قرار گرفت.
نمکی در حاشیه جلسه هیات دولت در سوم بهمن ماه، درباره گزارش سفر خود در جمع خبرنگاران گفت: بازدیدی از استان مازندران و اجرای نظام ارجاع، برنامه پزشک خانواده و پرونده الکترونیک سلامت داشتیم و با همکاری وزارت ارتباطات ‏تلاش می ‌کنیم تا اوایل بهار آینده بتوانیم در پنج استان نظام ارجاع، پزشکی خانواده و پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان را مستقر کنیم.‏
وی پیش از این نیز در استان مازندران از اجرای طرح پزشک خانواده تا 80 درصد تا اواسط سال 98 و از اجرای کامل آن تا پایان سال 98 خبر داد.
اجرای طرح پزشک خانواده در سال آخر دوره وزارت «مسعود پزشکیان» یعنی سال 83 به اجرا درآمد. در ابتدای این طرح تنها اجرای پزشک خانواده روستایی مد نظر بود که تا به امروز تقریبا اجرای آن در سراسر روستاهای کشور و شهرهایی کمتر از 20 هزار نفر جمعیت اجرا می شود. در قانون بودجه سال 1384، سازمان بیمه خدمات درمانی موظف شد شرایط بهره مندی از خدمات سلامت را در قبال پزشک خانواده و بیمه روستایی اجرا کند.
مطابق این طرح، پزشک خانواده مسوول مراقبت از سلامت و پیگیری وضعیت درمانی یک تعداد جمعیت مشخص است، پزشک خانواده با همکاری تیم خود، برای افراد پرونده سلامت تشکیل می دهد. در این طرح باید تمام اطلاعات مربوط به سلامت افراد از زمان تولد تا مرگ در یک پرونده قرار گیرد که اطلاعات آن در شبکه الکترونیک سراسری ثبت شود تا در همه جای کشور امکان دسترسی به سوابق سلامت هر فرد میسر باشد.

** نظام ارجاع در طرح پزشک خانواده
بخش اعظم و مهم پزشک خانواده اجرای «نظام ارجاع» است. این نظام به سطح بندی نظام مراقبت سلامت اشاره دارد که برای کاهش هزینه، ایجاد عدالت و امکان دسترسی مردم به خدمات بهداشتی در نظر گرفته شده است. در نظام ارجاع، مراجعه کننده برای دریافت خدمات سلامتی و بهداشت در ابتدا به پزشک خانواده مراجعه می کند و سپس در مراحل بعدی با معرفی پزشک خانواده به پزشک متخصص مراجعه می کند.
در این شرایط اگر فردی بدون مراجعه به پزشک خانواده، پزشک متخصص را ببیند، هزینه های درمان بر عهده بیمه نخواهد بود. به عبارت دیگر، افراد تنها بعد از ارجاع پزشک خانواده می توانند به متخصص، فوق متخصص یا بیمارستان مراجعه کنند.
برای الزام در اجرای این طرح، در قانون برنامه چهارم، پنجم و ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی فرهنگی کشور بر استقرار بیمه سلامت با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع تاکید شده است.

** وقتی خشت اول کج گذاشته شد
در اوایل، طرح پزشک خانواده روستایی از استان های شمالی کشور شروع شد و سپس از سال 89 به طور متمرکز در روستاهای استان های خوزستان، سیستان و بلوچستان و چهار محال و بختیاری اجرا شد و بعد از آن در سایر مناطق روستایی تسری ییافت.
اما اجرای طرح پزشک خانواده شهری به صورت آزمایشی و پایلوت از سال 91 در دو استان فارس و مازندران شروع شد.
با آغاز دولت یازدهم، تجربه های اجرای پزشک خانواده مورد بازبینی قرار گرفت. آبان ماه سال 92 بود که «محمد جهانگیری» معاون برنامه‌ ریزی و نظارت سازمان نظام پزشکی اظهار داشت چشم اندازی درست، واضح و ملموس در نظام ارجاع پزشک خانواده تدوین نشده است. نسخه‌ های متفاوتی که تا امروز اجرا شده بر اساس یک سری از تعجیل‌ ها در دوره‌ های متفاوت بوده که متعاقبا نواقصی را سبب شده ‌اند. به عنوان مثال تعجیل در راه‌ اندازی این برنامه در سال 84 خود مشکلاتی را در تدوین کامل برنامه به وجود آورد و به این ترتیب بود که حتی در پایلوت‌ ها هم این برنامه به صورت موفق پیش نرفت.
به زعم مسوولان و صاحب نظران این حوزه، اجرای این طرح از ابتدا با چالش و خلاهای بسیاری مواجه بود، زیرا در وهله اول بعد از اجرای پایلوت در استان ها، نتایج اجرای آن منتشر نشد تا کارشناسان دلایل موفقیت یا عدم موفقیت طرح را بررسی کنند و به این خاطر پژوهش های دانشگاهی در میدان مطالعاتی محدود، آگاهی رسانی ناکافی به مردم درباره این طرح، تشکیل نشدن پرونده الکترونیک سلامتی، عدم همراهی و همکاری سازمان های بیمه، پایین بودن حقوق پزشکان عمومی و... از جمله دلایل ناکامی پزشک خانواده قرار گرفت.

** تحول نظام سلامت و اصلاح طرح پزشک خانواده
در اردیبهشت ماه سال 1393 بود که طرح تحول نظام سلامت با مصوبه دولت یازدهم رقم خورد. این طرح، نقطه عطفی شد برای اینکه نظام سلامت و بهداشت کشور دگرگون شود. هدف طرح تحول سلامت، تامین عدالت در سلامت و دسترسی فقرا، مناطق محروم، بیماران خاص و ... بود.
یکی از برنامه های فاز دوم تحول سلامت، تکمیل، توسعه و اصلاح برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری دو استان فارس و مازندران بود. برنامه پزشک خانواده روستایی نیز با افزایش پوشش حضور پزشک و ماما مورد حمایت قرار گرفت.
در همین ارتباط، «سیدحسن قاضی زاده هاشمی» وزیر سابق بهداشت در آذرماه سال 94 درباره ادامه روند اجرای طرح پزشک خانواده و آماده سازی زیرساخت های طرح به رسانه ها گفت: در همین دولت (یازدهم) 1600 پزشک خانواده به شبکه بهداشتی کشور اضافه شده است و اکنون حدود پنج هزار پزشک خانواده در کشور فعال شده اند. برنامه وزارت بهداشت این است که ابتدا زیرساخت اجرای نظام ارجاع را بر مبنای شبکه بهداشتی- درمانی کشور فراهم و تکمیل کنیم، مراقبان سلامت در تمام کشور مستقر شوند و همزمان در کنار آنها پزشکان خانواده نیز در سراسر کشور مستقر شوند.
به گفته قاضی زاده هاشمی، برنامه پزشک خانواده که در دولت قبل در دو استان فارس و مازندران شروع شده بود، اشکالات و نقایصی داشت که همچنان در پی رفع اشکالات آن هستیم. چند سال بعد اما وزارت بهداشت از نبود زیرساخت های لازم برای سراسری شدن طرح در کشور خبر داد.
«علیرضا رئیسی» معاون بهداشت وزیر بهداشت در آبانماه 96 درباره لزوم توجه به زیرساخت های پزشک خانواده به رسانه ها گفت: با توجه به اقداماتی که در طرح تحول سلامت انجام شده مانند ایجاد پایگاه های سلامت و مراکز جامع سلامت و نیز جذب نیروهای جدید، تقریبا 90 درصد سخت افزار مورد نیاز برنامه پزشک خانواده در کشور آماده است اما از نظر نرم افزاری به معنای ارتباط سیستم پرونده الکترونیک سلامت بین پایگاه های سلامت، مراکز جامع سلامت، بیمارستان ها، داروخانه ها و مراکز پاراکلینیکی و تشخیصی مانند آزمایشگاه ها و مراکز تصویربرداری هنوز ارتباط برقرار نشده است.
وی در همان زمان از رایزنی وزارتخانه های بهداشت و ارتباطات درباره رفع مشکلات زیرساختی پرونده الکترونیک سلامت صحبت کرد.
طبق این طرح، پرونده الکترونیک این امکان را برای همه فراهم می کند که هر کسی با کد ملی و یک شناسه شخصی در هر جای کشور به اطلاعات پرونده الکترونیک سلامت خود دسترسی پیدا می کند، نسخه های پزشکان الکترونیک می شود و به این ترتیب میزان خطای سیستم سلامت کشور بسیار کاهش می یابد و دقت کار بالا می رود.
بعد از گذشت یک سال از خبر همکاری وزارت بهداشت و وزارت ارتباطات، دوباره نمکی سرپرست وزارت بهداشت این موضوع را مطرح ساخته که با کمک وزارت ارتباطات می توان پرونده الکترونیک را در سراسر کشور اجرا کرد.

** گره کار پزشک خانواده کجا است؟
با وجود وعده ها و اشارات متعدد به ضرورت اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع، بودجه مکفی برای اجرای آن در نظر گرفته نشده است. بودجه این طرح تا قبل از سال 95 تاحدودی کفاف اجرایی شدن را می داد اما در بودجه های 96 و 97 بودجه آن به نصف تقلیل یافت.
در همین ارتباط، سال گذشته رئیسی اظهار کرد: در سال 95 برای برنامه پزشک خانواده شهری بالغ بر 2200 میلیارد تومان بودجه پیش بینی شده بود که متاسفانه این بودجه در سال 96 نصف شد و به 1000 میلیارد تومان رسید.
به گفته وی، متاسفانه در لایحه بودجه سال 97 هم همین رقم تکرار شده است و اعتبار 1000 میلیاردی را برای این حوزه تعیین کرده‌اند. علی ‌رغم اینکه از ما انتظار دارند تا بتوانیم برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را اجرا کرده و پرونده الکترونیک سلامت را مستقر کنیم، اما اعتبارمان را نسبت به سال 95 نصف کرده‌ اند. این موضوع قطعا ما را دچار یک سری چالش‌ ها خواهد کرد.
نمکی در سفرش به مازندران درباره بودجه و پرداخت های این طرح به خبرنگاران گفته است: یکی از بحث ‌های جدی با توجه به اینکه این ردیف متمرکز در ستاد وزارتخانه است، بتوانیم در دانشگاه ‌ها هم این ردیف را در نظر بگیریم. البته این موضوع باید در ردیف بودجه 98 دیده می ‌شد که در حال حاضر این بودجه در اختیار مجلس شورای اسلامی قرار دارد، اگر توانستیم در بودجه 98 و اگر نشد در سال آینده برای بودجه 99 اعتبار آن دیده شود.
علاوه بر مساله زیرساخت های الکترونیکی و بودجه ناکافی، پزشک خانواده با عدم استقبال مردم و ناهماهنگی دستگاه های ذی ربط هم دست و پنجه نرم می کند.
به گفته «رسول خضری» عضو کمیسیون اجتماعی مجلس در هشتم بهمن ماه سال جاری، پس از 13 سال هنوز تعریف درستی از طرح پزشک خانواده نداریم و اجرای آن نیاز به ریل گذاری و پیش نیاز دارد و اولین گام یعنی آموزش مغفول مانده است.
وی درباره غفلت های دیگر در اجرای پزشک خانواده اظهار داشت: پرونده و کارت سلامت الکترونیک و گایدلاین ها و همان راهنمای بالینی که باعث کاهش هزینه های می شود نیز مغفول مانده این در حالی است که تمامی این موارد پیش نیازهای این طرح است.
در جمع بندی می توان گفت، طرح پزشک خانواده به خاطر سیاست گذاری های نامناسب به یک طرح فرسایشی تبدیل شده است که حتی بعد از 13 سال مشکلاتی در زیرساخت های ارتباطی برای ایجاد پرونده الکترونیک، عدم شفافیت در نحوه کارکرد پزشک خانواده، آموزش مهارت های ارتباطی به پزشکان خانواده برای جلب نظر مردم، فرهنگ سازی مراجعه به پزشک خانواده، عملکرد بیمه ها در ارتباط با پرداخت دستمزد پزشکان و... دارد.
به طور مثال در امر آموزش و فرهنگ سازی باید مردم را متوجه کرد که بیش از 80 درصد نیازهای سلامتی مردم بدون نیاز به مراجعه به متخصص یا پزشکان فوق تخصص برطرف شود.
از سوی دیگر دریافتی پزشکان خانواده از بیمه ها شفاف شود که بر چه اساسی و به چه علتی دستمزدهایشان افزایش یا کاهش غیرمنطقی داشته اند.
در انتها به نظر می رسد اجرای این طرح درگیر مشکلاتی است که در صورت تداوم آن را به بن بست می رساند، زیرا بعد از اجرای آزمایشی در دو استان فارس و مازندران، چالش ها و مشکلات این طرح دیده و نسخه های به روزتر و کارآمدتری اجرا نشد. چنانکه عده ای از شکست این طرح در استان فارس خبر دادند، در حالی که نسخه های متفاوتی از این طرح در استان های دیگر به اجرا درآمد.
همانطور که لازمه اجرای هر طرحی، فرهنگ ‌سازی، برنامه‌ ریزی مدون و ارزیابی و پایش طرح حین اجرا است اما با بررسی در طرح پزشک خانواده و نسخه های متعدد آن می توان گفت که در این طرح چندان برنامه ریزی و ارزیابی صحیحی صورت نگرفت و امکان اجرای آن در سراسر کشور به صورت یکپارچه با چالش هایی جدی روبرو است.
پژوهش**9459**9279