داروشناسى

گلوکوکورتيکوئيدها، هورمون‌هاى استروئيدى هستند که توسط قشر غدهٔ فوق‌کليوى توليد مى‌شوند و اثرات مهمى بر متابوليسم واسطه‌اي، کاتابوليسم، پاسخ‌هاى ايمنى و التهاب دارند.

مکانيسم اثر

اين داروها پس از ورود به سلول به گيرنده‌هاى سيتوزولى متصل مى‌شوند که استروئيدها را به داخل هسته انتقال مى‌دهند. کمپلکس گيرنده - استروئيد بيان ژنى را تغيير مى‌دهد. ايجاد پاسخ‌هاى ويژهٔ بافتى به استروئيدها در حضور پروتئين‌هاى تنظيم‌کننده امکان‌پذير مى‌گردد. اين پروتئين‌هاى تنظيم‌کننده در هر بافتى متفاوت از بافت ديگر است.

اثرات

- اثرات متابوليک:

گلوکوکورتيکوئيدها، فرآيند گلوکونئوژنز را تحريک مى‌کنند. در نتيجه قند خون افزايش مى‌يابد، پروتئين عضلات کاتابوليزه مى‌شود و ترشح انسولين تحريک مى‌گردد. ليپوليز و ليپوژنز هر دو تحريک مى‌شوند، ولى نتيجهٔ نهائى افزايش رسوب چربى در نواحى خاصى مانند صورت، شانه‌ها و پشت است.


- اثرات کاتابوليک:

گلوکوکورتيکوئيدها باعث کاتابوليسم پروتئين عضلات مى‌شوند. به‌علاوه بافت‌هاى لنفاوى و پيوندي، چربى و پوست تحت تأثير غلظت‌هاى بالاى کورتيکواستروئيدها تحليل مى‌روند. اثر کاتابوليک بر روى استخوان مى‌تواند منجر به پوکى استخوان شود. در کودکان رشد مهار مى‌گردد.


- اثرات مهارکنندهٔ ايمنى:

گلوکوکورتيکوئيدها بعضى از مکانيسم‌هاى مربوط به عملکرد ايمونولوژيک با واسطهٔ سلولى و به‌ويژه مکانيسم‌هائى را که وابسته به لنفوسيت‌ها هستند، مهار مى‌کنند. اين ترکيبات داراى اثرات سمى بر روى لنفوسيت‌ها هستند (لنفوتوکسيک) و به همين دليل در درمان لوسمى لنفوسيتى مورد استفاده قرار مى‌گيرند. اين داروها در ايجاد ايمنى اکتسابى اختلالى ايجاد نمى‌کنند، ولى واکنش‌هاى دفع پيوند را در بيمارانى که عضو پيوندى دريافت کرده‌اند، به تأخير مى‌اندازند.


- اثرات ضدّالتهابى:

گلوکوکورتيکوئيدها اثرات قابل‌توجهى بر توزيع و عملکرد لکوسيت‌ها دارند. اين داروها نوتروفيل‌ها را افزايش و لنفوسيت‌ها، ائوزينوفيل‌ها، بازوفيل‌ها و مونوسيت‌ها را کاهش مى‌دهند. همچنين مهاجرت لکوسيت‌ها را مهار مى‌سازند. مکانيسم اين اثرات احتمالاً در ارتباط با ساخت مهارکننده‌هائى است که از طريق مهار فسفو ليپاز، توليد پروستاگلاندين‌ها و لوکوترين‌ها را در بافت آسيب‌ديده کاهش مى‌دهند.


- اثرات ديگر:

گلوکوکورتيکوئيدهائى مانند کورتيزول براى دفع طبيعى مقادير اضافى آب از طريق کليه ضرورى هستند. همچنين اين مواد اثراتى را بر CNS اعمال مى‌کنند. در صورت مصرف مقادير زياد اين داروها (به‌ويژه به مدت طولاني) ممکن است اختلالات رفتارى آشکارى ايجاد شود. دُزهاى بالاى آنها ترشح اسيد معده را تحريک مى‌کنند و ممکن است مقاومت در برابر تشکيل زخم‌هاى گوارشى را کاهش دهند.

فارماکوکينتيک

گلوکوکورتيکوئيدها به‌صورت خوراکى مؤثر هستند، استرهاى محلول در چربى کورتيزول و فرآورده‌هاى صناعى مشابه به‌صورت داخل وريدى هم تجويز مى‌شوند تا به سرعت در مايعات بدن به بالاترين غلظت برسند. اثرات طولانى‌تر را مى‌توان از طريق تزريق عضلانى اين فرآورده‌ها به‌دست آورد. تغييرات جزئى در ساختمان شيميائى ممکن است به تغييرات زيادى در ميزان جذب، زمان شروع اثر و مدت اثر بيانجامد.


گلوکوکورتيکوئيدها از محل استعمال موضعى نظير فضاهاى سينوويال و پوست جذب مى‌شوند. زمانى که تجويز طولانى مدت باشد يا مناطق وسيعى از پوست را در بر گيرد. جذب ممکن است براى ايجاد اثرات سيستميک من‌جمله سرکوب قشر آدرنال کافى باشد.


در حالت طبيعى ۹۰% يا بيشتر کورتيزول در پلاسما به‌صورت قابل برگشت متصل به پروتئين است. اتصال توسط دو نوع پروتئين صورت مى‌پذيرد: گلوبولين اتصالى کورتيکواستروئيد (CBG) که يک گليکوپروتئين است و آلبومين. گلوبولين تمايل زياد، ولى ظريف اتصالى پائينى دارد، حال آنکه آلبومين تمايل پائين ولى ظرفيت اتصالى نسبتاً زيادى دارد. در غلظت‌هاى پائين يا طبيعى کورتيکواستروئيدها، اغلب هورمون به گلوبولين متصل است. کورتيکواستروئيدها براى تصاحب جايگاه‌هاى اتصالى CBG با يکديگر رقابت مى‌کنند.


متابوليسم اين داروها عمدتاً در کبد رخ مى‌دهد. اغلب متابوليت‌ها به شيوهٔ آنزيمى با سولفات يا اسيد گلوکورونيک متصل شده و استرهاى سولفات يا گلوکورونيدهاى محلول در آب را تشکيل مى‌دهند که به همين صورت دفع مى‌شوند.

کاربردهاى بالينى

- اختلال آدرنال:

گلوکوکورتيکوئيدها در نارسائى مزمن و شديد کورتکس (بيمارى آديسون) براى زنده نگاه داشتن بيمار ضرورى هستند. همچنين در نارسائى حاد آدرنال ناشى از شوک‌ کشنده، عفونت يا تروما مورد استفاده قرار مى‌گيرند. گلوکوکورتيکوئيدها در انواع خاصل از هيپرپلازى مادرزادى آدرنال که در آنها ساخت انواع غيرطبيعى کورتيکواستروئيدها توسط ACTH تحريک شده است، مصرف مى‌گردند. تجويز گلوکوکورتيکوئيدهاى طبيعى خارجى به‌قدر کافى ترشح ACTH را مهار مى‌کنند و بدين‌ترتيب ساخت استروئيدهاى غير‌طبيعى کاهش مى‌يابد.


- ساير اختلالات:

بسيارى از اختلالات به درمان با کورتيکواستروئيدها پاسخ مى‌دهند. بعضى از اين اختلالات مانند آسم، دفع پيوند اعضاء، بيمارى‌هاى کلاژن و غيره ماهيت التهابى يا ايمونولوژيک دارند. موارد کاربرد ديگر عبارت از درمان لوسمي، اختلالات عصبي، استفراغ ناشى از شيمى درماني، اگزوفتالمى و هيپرکلسمى مى‌باشند. ميزان سودمندى دارو در اختلالات مختلف متفاوت است. با وجود اين سميت تجويز بلندمدت کورتيکواستروئيدها استفادهٔ آنها را محدود مى‌سازد.

سوء‌مصرف در ورزشکاران

ورزشکارانى که در صدد بازتر کردن راه‌هاى هوائى يا در دوزهاى بالاتر، پوشاندن آسيب يا افزايش قابليت تمرين هستند، ممکن است از اين داروها سوء استفاده نمايند.


در ابتدا IOC تلاش کرد تا استفاده از اين داروها در رقابت را منوط به اطلاع پزشک نمايد. با اين وجود از آنجا که مشخص گرديد کورتيکواستروئيدها به‌صورت غير‌طبيعى و از طريق خوراکي، مقعدي، داخل عضلانى و حتى داخل وريدى در بعضى ورزش‌ها به‌کار مى‌روند، اقدامات شديدترى پيشنهاد گرديد. در حال حاضر، استفاده از کورتيکواستروئيدها جز در موارد استفاده موضعى (گوشي، چشمى و پوستي)، درمان استنشاقى (آسم، رينيت آلرژيک) و تزريقات موضعى يا داخل مفصلى ممنوع است. به‌هر حال يک گزارش مکتوب بايد به کميسيون پزشکى IOC يا فدراسيون ورزشى ارائه شود.


کورتيکواستروئيدها طى چند دههٔ اخير توسط ورزشکاران رشته‌هائى مانند دوچرخه‌سوارى و وزنه‌بردارى براى افزايش کارآئى استفاده شده‌اند. متعاقب مصرف اين داروها، ورزشکار عليرغم آسيب موجود در قسمتى از بدن، به‌دليل عدم احساس درد و ناراحتى به ادامهٔ رقابت ورزشى تشويق مى‌شود و بدين ترتيب امکان ايجاد آسيب شديدترى در محل عارضه قبلى وجود دارد. عوارض جانبى وخيمى مى‌تواند در پى استفادهٔ طولانى مدت يا بدون نظارت مناسب پزشک عارض شود که حتى در مواردى ممکن است به مرگ ورزشکار منجر شوند.

عوارض جانبى

عوارض جانبى اين داروها را مى‌توان در دو گروه دسته‌بندى نمود:


۱. عوارضى که در اثر مصرف مستمر و طولانى مدت پديدار مى‌شوند. سرکوب عملکرد محور هيپوفيز - آدرنال (در نتيجه مهار ACTH)، اختلالات آب و الکتروليت، هيپرتانسيون، هيپرگليسمى و گلوکزوري، آسيب‌‌پذيرى بيشتر نسبت به عفونت منجمله سل، زخم‌هاى گوارشي، استئوپوروز، ميوپاتى و تحليل عضلاني، آنسفالوپاتي، اختلالات رفتارى و روانى (منجمله پسيکوز)، هپاتيت، آنمى آپلاستيک، کاتاراکت، توقف رشد و ظاهر کوشينگى [صورت گرد (Moon face)، برجستگى در پشت (Buffalo hump)، چاقى تنه‌اي، استريا، اکيموز، آکنه و هيرسوتيسم] از اين دسته عوارض محسوب مى‌شوند.


۲. عوارضى که در نتيجهٔ قطع مصرف دارو (Withdrawal) به‌وجود مى‌آيند. نارسائى حاد آدرنال از قطع بسيار سريع کورتيکواستروئيدها پس از درمان بلندمدت ايجاد مى‌شوند. سندرم قطع مصرف معمولاً شامل تب، دردهاى عضلانى و مفصلى و بى‌قرارى است. ايجاد تومور کاذب مغزى (Pseudotumor cerebri) همراه با ادم پاپى يک عارضهٔ نادر در پى کاهش يا قطع درمان با کورتيکواستروئيد است.


در پزشکى بايد تجويز موضعى کورتيکواستروئيدها بر درمان سيستميک ترجيح داده شود، چرا که در اين‌صورت احتمال بروز عوارض جانبى ناگوار کمتر خواهد بود.