برخی کارشناسان حوزه بهداشت و سلامت معتقدند، اگر بتوانیم سه مقوله مهم پزشک خانواده، نظام ارجاع و سطح بندی ارائه خدمات را در بخش سلامت کشور بخوبی برنامه ریزی و اجرا کنیم، بخش عمده ای از مشکلات نظام سلامت کشور مرتفع می شود.

به گفته حسن امامی رضوی، معاون سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، این سه عامل مهمترین چالشهای پیش روی بخش سلامت کشورند و نقص در اجرای هر یک از آنها علاوه بر افزایش هزینه ها، سایر برنامه های بخش سلامت را با مخاطره های بزرگ در سالهای آینده مواجه می کند.امامی رضوی، «تعارض منافع» بین بخش خصوصی و دولتی را در نظام سلامت کشور مورد اشاره قرار می دهد و می گوید: تفکیک ارائه خدمات در بخش دولتی و خصوصی که در قانون بودجه سال ۸۸ منجر به تصویب هیأت امنایی شدن نحوه اداره بیمارستانها شد نیز به همین دلیل انجام شد که تعارضهای بین منافع بخش خصوصی و دولتی برطرف شود؛ زیرا بخش خصوصی به هر حال به دلیل تعرفه های خصوصی، سرمایه لازم را برای اداره خود داشت، ولی دولت در نظام سلامت موظف به حمایت از بخش دولتی است تا نظام سلامت به سمت سودجویی و متعاقب آن ضربه زدن به سلامت مردم نرود.وی با بیان اینکه ما مثل کشورهای سوسیالیستی معتقد نیستیم که بخش خصوصی در حوزه سلامت نباید وارد شود، تصریح کرد: الان وضع به گونه ای شده است که پزشک ما نه در بخش خصوصی و نه در بخش دولتی درست انجام وظیفه نمی کند؛ زیرا چگونگی رابطه این دو بخش درست تبیین نشده است.وی می افزاید: قیمت تمام شده خدمات، تفکیک نوع ارائه خدمت، پرداخت مناسب و رضایت مشتری و توجه به مقوله هایی مثل عدالت و اقتصاد در نظام سلامت بحثهایی است که در این ارتباط باید تبیین شوند.

● پزشک خانواده، راهنمای بالینی

معاون سلامت وزارت بهداشت با اشاره به آمارهای موجود در خصوص ورود تجهیزات پزشکی به بخشهای درمانی یادآور می شود: ما هم بیش از سایر کشورها تجهیزات پزشکی وارد می کنیم و هم بیش از سایر کشورها مصرف دارو داریم. هم اکنون هزینه هایی که برای داروهای خاص مثل بیماران «ام. اس» و سرطانی در کشور می شود، با هیچ مبنای علمی سازگار نیست. به این دلیل که در کشور ما نظام «راهنمای بالینی» وجود ندارد تا متخصص بیمار را درست هدایت کند.

وی می افزاید: وجود نظام راهنمای بالینی که در قالب طرح پزشک خانواده تا حدود زیادی قابل اجراست، از سرگردانی بیمار در مراکز درمانی جلوگیری کرده و هزینه های درمان را تا حدود قابل توجهی کاهش می دهد.

وی کشور آمریکا را مثال می زند و می گوید: آمریکا بیشترین تولید ناخالص ملی را در دنیا دارد و با تخصیص ۱۵ درصد از درآمد ناخالص ملی خود به بخش سلامت، بیشترین هزینه را در دنیا در این حوزه انجام می دهد، ولی از لحاظ شاخصهای سلامت در رتبه بیستم دنیا قرار دارد؛ چون نظام سلامتش نظام یافته نیست و تازه به این نتیجه رسیده است که آن را سر و سامان داده و نظامی برای آن تبیین کند.

امامی رضوی با اشاره به اینکه ۶ درصد از درآمد ناخالص ملی در کشور به امر سلامت تعلق دارد، می افزاید: میزان درآمد ناخالص ملی ما مشخص است و ما خیلی هنر کنیم درصد تعلق این درآمد به حوزه سلامت را بتوانیم به ۸ درصد برسانیم، بنابراین باید بدانیم چه می کنیم، اگر همه این درآمد به واردات دارو یا تجهیزات پزشکی صرف شود، به هیچ جا نمی رسیم. باید وضعیت منابع خود را در حوزه سلامت بهتر بشناسیم و براساس آن مدیریت صحیح و علمی اعمال نماییم.

● لزوم پرهیز از موازی کاری

امامی رضوی لزوم اجتناب از موازی کاری در حوزه سلامت را امری تأثیرگذار در جلوگیری از اتلاف منابع می داند و می گوید: در سیاستهای کلی برنامه پنجم توسعه، رهبر انقلاب یکپارچگی در سیاستگذاری، ارزیابی و تخصیص منابع را مورد تأکید قرار دادند که هنوز عملی نشده است. برخی از امور در این حوزه در دست وزارت بهداشت و برخی اختیارات در دست وزارت رفاه و برخی سازمانهای دیگر است که منجر به ناهماهنگی در کارها شده است، این معضل نیز باید هرچه زودتر اصلاح شود تا بتوان بهتر برنامه ریزی کرد.

وی عمر متوسط هر مدیر را در نظام مدیریت کشور بین دو تا سه سال اعلام کرده و با اشاره به تبعات منفی جا به جایی سریع مدیران می گوید: در حوزه سلامت به دلیل تخصصی بودن امور، این جا به جایی های زودهنگام ضربه بیشتری به این حوزه نسبت به سایر حوزه ها وارد کرده است.

وی جا به جایی زودهنگام مدیران را منجر به برداشت سلیقه ای از برنامه ها و متعاقب آن عقب افتادن اجرای برنامه ها می داند و اظهار می دارد: اشکال عمده در نظام سلامت این است که برنامه وجود دارد، ولی به دلیل جا به جایی سریع مدیران و برداشت فردی هر مدیر از یک برنامه، این برنامه ها روی زمین می ماند و اجرایی نمی شود. هر مدیری هم که عوض می شود به دلیل نگاه فردی و نه نگاه ساختاری، خود را ملزم به اجرای برنامه های مدیر قبلی نمی داند.

● سلامت محوری به جای درمان محوری

معاون سلامت وزارت بهداشت با اشاره به اینکه هزینه های بالایی برای درمان در کشور انجام می شود، در حالی که اگر به عوامل خطر بپردازیم، خیلی از این هزینه ها کاهش می یابد، می گوید: الگوی بیماری در کشور ما در حال حاضر به سمت بیماری های غیرواگیر نظیر دیابت و فشار خون رفته است. آمارها نیز نشان از این دارد که تا ۵ سال آینده تعداد دیابتی ها در کشور به دو برابر میزان فعلی خواهد رسید، حال حساب کنید و ببینید چقدر باید هزینه کنیم و دستگاه دیالیز وارد کنیم تا بتوان این بیماری را کنترل کرد؟

وی می افزاید: پس از تلاشهای فراوان تازه امسال توانسته ایم با خرید هزار دستگاه جدید دیالیز نسبت به تعداد این دستگاه ها به بیماران دیابتی را به یک دستگاه برای هر ۵ بیمار کاهش دهیم، در حالیکه با افزایش بیماران دیابتی طی ۵ سال آینده چقدر دستگاه دیگر باید وارد کرد تا مشکل برطرف شود؟ بنابراین می بینیم که هیچ راهی جز شناسایی عوامل خطر و پیشگیری از بیماری ها و توجه به سلامت محوری به جای درمان محوری پیش روی مسؤولان حوزه سلامت نیست.

معاون سلامت وزارت بهداشت مهمترین چالشهای بخش سلامت در حوزه مدیریت منابع انسانی را عدم تناسب این نیروها با نیازها، سطح بندی خدمات، وجود پدیده القایی و توزیع نامناسب این نیروها عنوان می کند و اظهار می دارد: وقتی نیروی انسانی بیش از حد در یک رشته تربیت می شود منجر به ایجاد پدیده القایی شده و هزینه ها را افزایش می دهد، بنابراین باید نیروی انسانی را متناسب با نیازها تربیت نماییم.

وی به ادغام موفق بحث آموزش و بحث سلامت در دانشگاه های علوم پزشکی کشور براساس مصوبه مترقی ۲۴ سال پیش مجلس شورای اسلامی اشاره می کند و می افزاید: این مصوبه بسیاری از مشکلات نظیر تناسب تربیت نیرو با نیازها را مرتفع کرد، ولی باید مراقب بود که نیروی انسانی گرانی که تربیت می شود با توزیع نامناسب و بهره گیری نادرست هرز نرود.

امامی رضوی در ادامه خاطرنشان می کند: علت این که در برخی از مناطق محروم حتی پزشک عمومی هم کمبود داریم این است که مثلاً یک پزشک عمومی محاسبه می کند که رفتنش به یک منطقه محروم فلان قدر هزینه دارد ولی مجلس تصویب می کند که پزشکان به مناطق محروم بروند بدون اینکه این هزینه ها را لحاظ کند. در چنین شرایطی پزشک هم ترجیح می دهد در مناطق محروم نماند.

وی با اشاره به طرح موفق پزشک خانواده می افزاید: در ابتدای اجرای این طرح تناسب خوبی بین نیازها و نیروها اتفاق افتاد و توانستیم ۵ هزار پزشک در سراسر کشور تربیت کرده و به مناطق مختلف کشور گسیل نماییم، ولی در ادامه این طرح که فازهای اصلی و جدید آن به زودی شروع خواهد شد اگر پرداختها نامناسب باشد نمی توانیم به موفقیت پیش بینی شده برسیم.

● ساختن بیهوده بسیاری از مراکز درمانی

امامی رضوی اجرای طرح نظام تخصیص منابع ساختاری در حوزه سلامت را در جلوگیری از هدررفت بسیاری از هزینه ها ضروری دانسته و می گوید: ما در وزارت بهداشت در این خصوص یک برنامه ۵ ساله تدوین کرده ایم زیرا معتقدیم بسیاری از هزینه های اعمال شده در حوزه سلامت غیرضروری است.

وی در توضیح این ادعا می افزاید: به عنوان مثال در خیلی از مناطقی که بیمارستان ساخته می شود می توان با تهیه دو آمبولانس پیشرفته لحظه به لحظه بیماران را با طی کردن فاصله ای ۵۰ کیلومتری به بیمارستانی مجهز رساند تا مجبور نباشیم بیمارستانی با هزینه های میلیاردی بسازیم که بعد ناگزیر شویم با اشغال تنها ۱۰ درصد از تخت هایش به اداره آن بیمارستان بپردازیم و یا این که در آینده در تأمین نیروی متخصص آن بیمارستان دچار مضیقه شویم!

وی در ادامه تأکید می کند: مشکل عمده این است که عده ای حاضر نیستند زیر بار سطح بندی منابع ساختاری بروند و با اعمال فشار در مجلس یا جاهای دیگر به سراغ برخی موضوعهای غیراولویت دار می روند که اصلاً نیاز واقعی نیستند.

● مغفول ماندن پرونده الکترونیک سلامت

معاون سلامت وزیر بهداشت رایانه ای کردن گردش اطلاعات و ثبت گزارش داده ها در حوزه سلامت را مهمترین اقدام در راستای تحقق پرونده الکترونیک سلامت دانسته و می گوید: اشکال عمده کار در این حوزه هم ناهماهنگی و گرایش به انجام کار فردی است و گرنه اقدامهای بسیاری در این خصوص در بسیاری از مراکز درمانی انجام گرفته که به دلیل وجود همین دو مشکل به چشم نمی آیند.

وی اضافه می کند: امروزه هیچ کس نیست که فواید «آی تی بیس» شدن سیستم سلامت برایش محرز نشده باشد، به نظر می آید کمی کم همتی باعث شده این امر تاکنون محقق نشود که باید در زمان مناسب این اقدام عملی شود.

امامی رضوی با اشاره به این که آزمایشگاه های متعددی اعم از آزمایشگاه های پژوهشی، بهداشت، آب، دارو و درمان در حوزه سلامت تأسیس شده اند، از وجود طرح جامعی برای سامان دادن به این آزمایشگاه ها در وزارت بهداشت خبر می دهد و می گوید: باید اقدام به تأسیس آزمایشگاه مرکزی بهداشت و درمان و آزمایشگاه مرجع کرد زیرا این اقدام علاوه بر کاهش هزینه ها و ارتقای خدمات به مردم، منجر به تجمیع امور آزمایشگاهی و سر و سامان یافتن آن می شود.

وی با اشاره به این که در کنار این آزمایشگاه ها هم اکنون آزمایشگاه های خصوصی زیادی نیز تأسیس شده اند که باید با سطح بندی درست خدمات آنها را ساماندهی کرد، می افزاید: بخش خصوصی به هر حال به دنبال بالانس کردن هزینه و درآمدش است، به عنوان مثال فردی که در یک مکان ۶۰ متری آزمایشگاهی زده است نمی تواند به فکر هزینه های جاری و درمانی اش نباشد. برای ساماندهی این امر لازم است در کنار این آزمایشگاه های خصوصی آزمایشگاه های بزرگ تعاونی و مراکز نمونه گیری هم تأسیس گردد.

● پایش امور با پرداخت مبتنی بر عملکرد

امامی رضوی با اشاره به اینکه امروز شاهدیم که همه بیمارستانها و دانشگاه ها ردیف استخدامی نیروهای خود را بالا برده اند می گوید: علت این امر این است که هزینه ها از جاهای مختلفی تأمین می شود. اجرای بیمارستانهای هیأت امنایی این معضل را برطرف می کند زیرا به طور مشخص مقداری پول به جایی مشخص داده می شود که هزینه تجهیزات پزشکی و هزینه پرسنل همه در آن لحاظ شده است نه این که هزینه پرسنل یک مرکز درمانی از یک منبع و هزینه تجهیزاتش از منبعی دیگر تأمین شود.

وی می افزاید: ما اعتقاد نداریم که حوزه سلامت باید در دست بخش خصوصی باشد چون اصولاً نگاه سودآورانه به این حوزه به سلامت مردم لطمه جدی می زند ولی لازم است در برخی امور مثل پرداختها از سیاستهای این بخش پیروی کنیم. ما در نظام دولتی اگرچه به دلیل دریافتهای کمتر نمی توانیم مانند بخش خصوصی پرداخت داشته باشیم ولی لازم است حداقل پرداختها را مبتنی بر عملکردها کنیم تا هم کارآمدی افزایش یابد و هم هزینه ها کاهش پیدا کند و هم راندمان خدمت رسانی ارتقا یابد.

علی زارعی