مدت هاست كه متولیان صنعت بیمه كشور به دنبال راهی هستند تا شیوه های تأمین منابع خود را به سوی الگوهای پیش رونده ای چون نظام «درصدی از حقوق و دستمزد» سوق دهند، اما گویا نظام سرانه ای تأمین منابع مالی در صنعت بیمه ما جا خوش كرده است.

اصولاً ساختار ارائه خدمت در بیمه های اجتماعی باید در قالبی شكل بگیرد كه در ابتدا منابع پوشش مناسبی ایجاد كند و پس از آن این ساختار و نظام به نحوی طراحی شود كه افراد هنگامی كه سالم هستند، هزینه بپردازند و در نهایت امور به نحوی مدیریت شود كه مشاركت افراد بر مبنای توان مالی و برداشت آنها با توجه به نیاز باشد؛ این همان معنای عدالت در سلامت است.

متأسفانه در حال حاضر عده ای هستند كه به علت هزینه های درمانی سنگین و ناتوانی در تأمین آن به وضعیت فلاكتباری دچار می شوند. یعنی اگر هزینه های غذایی خانوار را از درآمد آنها كم كنیم، در صورتی كه بیش از ۴۰ درصد باقیمانده درآمد، صرف هزینه های درمانی شود، خانواده ممكن است با مشكل جدی روبه رو شود. در این شرایط وظیفه بیمه های اجتماعی است كه برای رفع مشكلات كمر همت ببندند، اما آیا واقعاً بیمه ها این رسالت خود را به درستی انجام می دهند

بدترین الگوی تأمین منابع در نظام های بیمه ای، پرداخت از جیب مردم است. هم اكنون تأمین منابع در صنعت بیمه كشور، فقط در سازمان تأمین اجتماعی به شكل درصدی از حقوق و دستمزد، یعنی كمی پیشرفته تر، صورت می گیرد و منابع صندوق كاركنان دولت و خدمات درمانی نیروهای مسلح، هنوز به صورت سرانه ای تأمین می شود. در این نظام بین حق بیمه افراد با ۱۰ میلیون تومان دریافتی و افراد با ۲۰۰ هزارتومان دریافتی هیچ تفاوتی وجود ندارد و اینجاست كه عدالت در سلامت، خدشه دار می شود.

رئیس مركز نظارت و اعتباربخشی درمان وزارت بهداشت و درمان در گفت وگو با خبرنگار «ایران» با تأكید بر این كه الگوی تأمین منابع برای ارائه خدمات درمانی در كشور، حرف اول را می زند، می گوید: «به منظور ارائه خدمات درمانی مناسب، ساختار ارائه خدمات به صورت درمان باز، بسته یا مدیریت شده ، نقش مهمی دارد. بیمه های اجتماعی بر مبنای سه اصل پوشش دادن فقرا از سوی افراد پولدار، پوشش افراد بیمار از سوی سالم و پوشش افراد پیر از سوی جوانان شكل گرفت كه در سه طرف آن سازمان های بیمه گر، افراد بیمه شده و در رأس آن دولت قرار دارند و ماهیت این بیمه ها تقریباً اجباری است.» دكتر سیدجعفر رضوی بااستناد به تكلیفی كه قانونگذار در ماده ۹۰ برنامه چهارم توسعه تعیین كرده است می گوید: «كاهش پرداخت از جیب مردم در زمان مراجعه به مراكز درمانی، افزایش شاخص مشاركت عادلانه مالی مردم و كاهش تعداد خانوارهای آسیب پذیر از هزینه های غیرقابل تحمل سلامت، تكالیفی است كه در ماده ۹۰ قانون برنامه بر آنها تأكید شده است و این گونه تكلیف وضع كردن نشان می دهد كه قانونگذار مشاركت براساس توان و استفاده بر اساس نیاز را قبول دارد و بخش های دو و سه از بند «ی» ماده ۶ قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی هم بر توسعه الگوی تأمین منابع به سمت درصدی از حقوق و دستمزد تأكید دارد.»

وی با بیان این كه هنوز نظام بیمه ای كشور در بخش سرانه ای مانده است، می افزاید:

« لایه های اجتماعی اصولاً به شكل فقر خشن و شدید، فقر مطلق و فقر نسبی تقسیم بندی می شوند و برخلاف تصور خیلی ها، فقرای نسبی در مقایسه با بقیه طبقات فقیرترند. در كشورهایی كه نظام حقوقی درستی دارند، فقر نسبی بیشتر از مطلق است و در صورتی كه كشوری نظام پرداخت مناسبی نداشته باشد، میزان فقرای مطلق آن بیشتر از فقرای نسبی است. بنابراین برای كمك به افرادی كه دچار فقر خشن هستند، مكانیزم های حمایتی و نه بیمه ای پاسخگو خواهد بود، اما فقرای مطلق و نسبی را باید با اشتغال و بیمه های اجتماعی حمایت كرد.»

وی تأكید می كند: «در این شرایط الگوی تأمین منابع نقش مهمی در ساختار ارائه خدمت ایفا می كند. در این زمینه باید به حقوق سه دسته از جمله خریدار خدمت، ارائه دهنده خدمت و به خصوص مردم توجه شود. از آنجا كه الگوی تأمین منابع در نظام بیمه ای ما مشكل دارد و دست كم الگوی مناسب تعریف شده ای نیز به كار برده نمی شود، با مشكلات بسیاری از جمله افزایش پرداخت از جیب مردم مواجه هستیم و اگر الگوی تأمین منابع نیز درست باشد، آیا می توان در ساختار بیمه ای كاملاً رها، ارائه خدمت كرد متأسفانه هم اكنون ساختار ارائه خدمت درمانی در كشور خیلی مدیریت شده نیست.»

دكتر رضوی با بیان این كه ساختار ارائه خدمت باید به نحوی طراحی شود كه پوشش مناسبی برای بیمه شده ها داشته باشد، می گوید: «این ساختار باید به نحوی طراحی شود كه دسترسی دو بیمار مشابه به خدمات مشابه، یكسان باشد، نه این كه یك نفر برای سرماخوردگی در تهران به فوق تخصص دسترسی داشته باشد و دیگری در روستایی دورافتاده، حتی امكان مراجعه به پزشك نداشته باشد. از آنجا كه هم اكنون این امكان فراهم نیست و طراحی ساختار، دسترسی عده ای را به خدمات یكسان با مشكل مواجه می كند، شاهد نارضایتی افراد خواهیم بود.»

وی می افزاید: «باید با شیوه هایی چون روش فرانشیز پلكانی معكوس در برخورداری از خدمات درمانی، رضایت همه افراد جامعه را جلب كرد و در مسیر تأمین عدالت در سلامت حركت كرد. هم اكنون وزارت بهداشت طرح فرانشیز پلكانی معكوس روستائیان در خدمات بستری را به دولت ارائه كرده است كه بر مبنای آن با افزایش هزینه ها، بیماران از برنامه های درمانی خارج نمی شوند. برای جلوگیری از خروج بیماران از برنامه های درمانی باید افراد را در هنگام درمان از پرداخت هزینه های بالاتر از حدی خاص، معاف كرد.»

رئیس مركز نظارت و اعتباربخشی درمان وزارت بهداشت می گوید: «براساس طرح فرانشیز پلكانی معكوس روستائیان در خدمات بستری، چنانچه هزینه درمان یك روستایی ۱۸۰ هزارتومان باشد، ۱۰ درصد فرانشیز را بیمار می پردازد. اگر هزینه درمان از ۱۸۰ هزارتومان تا ۳۵۰ هزارتومان باشد، ۱۰ درصد ۱۸۰ هزارتومان و ۵ درصد مابه التفاوت ۱۸۰ هزارتومان تا ۳۵۰ هزارتومان را بیمار به عنوان فرانشیز می پردازد و در هزینه های درمانی بیشتر از ۳۵۰ هزارتومان، بیمار روستایی هزینه اضافه ای نمی پردازد. در صورت تصویب این طرح در دولت، از این پس هیچ روستایی به شرط در شمول بیمه بودن خدمات برای بستری شدن در سال ،۸۶ بیشتر از ۲۶ هزار و ۵۰۰ تومان هزینه نمی پردازد و از این طریق مشكل هزینه های تحمل ناپذیر عده زیادی از روستائیان حل می شود.»

وی واقعی شدن هزینه های خدمات را از دیگر عوامل مؤثر بر ساختار مدیریت درمانی عنوان می كند و توضیح می دهد: «بررسی رابطه متوسط مدت اقامت در بیمارستان ها و مراقبت های موردنیاز بیمار نشان می دهد، متوسط مدت اقامت یك زایمان طبیعی در فرانسه ۵‎/۵ روز، آلمان ۵‎/۹ روز و ژاپن ۶‎/۴ روز است، اما این مدت در ایران یك یا دو روز است، با توجه به این كه بیمار در روزهای اول و دوم بستری نیاز به مراقبت بیشتری دارد، بنابراین باید ضریب نیروی انسانی در ایران بیشتر از سایر كشورها باشد و چون نیروی انسانی كمتری داریم، مراقبت ها نیز كیفیت لازم و رضایتمندی را در برنخواهد داشت. ازطرفی وقتی متوسط اقامت كم باشد، هزینه یك تخت در یك روز بیشتر است و در این شرایط نیز هزینه اقامت ها حتی در بخش دولتی افزایش می یابد.»

دكتر رضوی با بیان این كه هم اكنون ضریب نیروی انسانی به تخت با احتساب نیروهای پشتیبانی در بیمارستان های دولتی ۲‎/۳ است، می گوید: «در صورتی كه متوسط حقوق و مزایای این افراد را با بیمه سنوات و پاداش بازنشستگی آنها، ۵۰۰ هزار تومان درنظر بگیریم، هزینه ای كه بابت حقوق و مزایای هر تخت در ماه پرداخت می شود، یك میلیون و ۱۵۰ هزارتومان خواهدبود كه رقم آن در هر روز در شرایطی كه ضریب اشتغال ۱۰۰ درصد باشد، ۳۷ هزارتومان می شود.

اما سهم حقوق در هتلینگ یا ضریب اشغال ۷۵ درصد، ۴۹ هزار تومان است كه این رقم ۶۰ درصد هزینه هتلینگ است كه رقم آن ۸۳ هزار تومان برآورد می شود.»

وی می افزاید: «در این شرایط بیمه و مریض ۱۴ هزار تومان و دولت ۴۰ هزار تومان یعنی در مجموع ۵۴ هزار تومان از رقم ۸۳ هزار تومان را می پردازند و فاصله ۳۰ هزار تومانی این دو رقم می شود، كمبودی است كه هر تخت در هر روز با آن مواجه است. هر اندازه این فاصله بیشتر باشد، كیفیت خدمات دریافتی در بیمارستان ها همچون غذا، ملحفه و غیره نیز نامناسب تر خواهد بود. جبران این كسری ها به جز كاهش خدمات از طریق استفاده از درآمدهای اختصاصی كه شامل حق الزحمه پزشك می شود نیز مقدور است. در این شرایط به پزشكان بخش دولتی ۴۰ تا ۶۰ درصد یك خدمت پرداخت می شود، در حالی كه پزشك بخش خصوصی ۱۶ برابر این رقم را دریافت می كند و در نتیجه باز هم خدمات مناسبی به بیمار ارائه نمی شود.»

دكتر رضوی واقعی شدن نرخ هتلینگ را از مشكلات اصلی نظام درمان كشور می داند و می گوید: «با واقعی شدن این نرخ، بخش خصوصی سود سرمایه و استهلاك خود را در هتلینگ و نه نیروی انسانی تأمین می كند و از این طریق تقارن خدمت در بخش خصوصی و دولتی ایجاد نمی شود. همچنین اگر الگوی تأمین منابع از سرانه ای به درصدی از حقوق و دستمزد، ارتقا یابد و منابع مربوط به بیمه بستری شهری و روستایی براساس متوسط سرانه مستخرجه بر مبنای درصدی از حقوق و دستمزد، به دست آید، بخش زیادی از مشكلات رفع می شود.» وی می گوید: «با ارتقای الگوی منابع به درصدی از حقوق و دستمزد، سرجمع سهم كاركنان دولت در پرداخت سرانه ۳۷ درصد كم و به سهم دولت ۳۴ درصد اضافه می شود. البته انجام این كار نیازمند تأمین منابع مالی میلیاردی است.»

مریم وادی پور