تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۷ تعیین شد

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ب-سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر برای ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیئت‌علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیرپزشک دارای دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) هیئت‌علمی و غیر هیئت‌علمی تمام‌وقت جغرافیایی به‌صورت دو برابر و به شرح جدول زیر است:

ردیف	ارزیابی و معاینه (ویزیت)	سهم	مبلغ (ریال)
۱	متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه ( MD-PhD)	سهم سازمان	۰۰۰ر۲۰۶
سهم بیمه‌شده	۰۰۰ر۴۴
جمع کل	۰۰۰ر۲۵۰
۲	فوق تخصص،  دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و متخصص روان‌پزشک	سهم سازمان	۰۰۰ر۲۴۹
سهم بیمه‌شده	۰۰۰ر۵۳
جمع کل	۰۰۰ر۳۰۲
۳	پزشکان فوق تخصص و  دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان‌پزشک	سهم سازمان	۰۰۰ر۲۹۷
سهم بیمه‌شده	۰۰۰ر۶۴
جمع کل	۰۰۰ر۳۶۱

 

ج-ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:

۱- ضریب ریالی ارزش نسبی خدمات دندان ‌پزشکی پنج هزار و ششصد و پنجاه (۶۵۰ر۵) ریال محاسبه می شود.

۲- ضریب ریالی کای حرفه‌ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت نود و پنج هزار و دویست (۲۰۰ر۹۵) ریال محاسبه می‌شود.

۳- ضریب ریالی کای فنی خدمات و مراقبت‌های سلامت نود و هفت هزار و ششصد (۶۰۰ر۹۷) ریال محاسبه می شود.

تبصره- ضریب ریالی جزء حرفه‌ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه‌های پایه برای پزشکان تمام‌وقت جغرافیایی دو برابر محاسبه می‌گردد. اعضای هیئت‌علمی، پزشکان درمانی و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) تمام‌وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به‌صورت تمام‌وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به‌صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند

د -هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال ۱۳۹۷، به شرح جدول زیر است:

                                              (ارقام به ریال)

ردیف	نوع تخت	درجه اعتباربخشی بیمارستان
یک	دو	سه	چهار
۱	اتاق یک تختی	۰۰۰ر۱۶۴ر۳	۰۰۰ر۵۳۱ر۲	۰۰۰ر۸۹۸ر۱	۰۰۰ر۲۶۶ر۱
۲	اتاق دو تختی	۰۰۰ر۳۷۴ر۲	۰۰۰ر۸۹۹ر۱	۰۰۰ر۴۲۴ر۱	۰۰۰ر۹۵۰
۳	اتاق سه تختی و بیشتر	۰۰۰ر۵۸۲ر۱	۰۰۰ر۲۶۶ر۱	۰۰۰ر۹۴۹	۰۰۰ر۶۳۳
۴	هزینه همراه	۰۰۰ر۳۵۶	۰۰۰ر۲۸۵	۰۰۰ر۲۱۴	۰۰۰ر۱۴۲
۵	بخش نوزادان سالم	۰۰۰ر۷۹۲	۰۰۰ر۶۳۴	۰۰۰ر۴۷۵	۰۰۰ر۳۱۷
۶	بخش نوزادان بیمار سطح دوم	۰۰۰ر۱۰۸ر۱	۰۰۰ر۸۸۶	۰۰۰ر۶۶۵	۰۰۰ر۴۴۳
۷	بخش بیماران روانی	۰۰۰ر۵۸۲ر۱	۰۰۰ر۲۶۶ر۱	۰۰۰ر۹۴۹	۰۰۰ر۶۳۳
۸	بخش بیماران سوختگی	۰۰۰ر۵۸۵ر۵	۰۰۰ر۴۶۸ر۴	۰۰۰ر۳۵۱ر۳	۰۰۰ر۲۳۴ر۲
۹	بخش مراقبت‌های ویژه قلبی	۰۰۰ر۶۷۱ر۳	۰۰۰ر۹۳۷ر۲	۰۰۰ر۲۰۳ر۲	۰۰۰ر۴۶۸ر۱
۱۰	بخش پشتیبان مراقبت‌های ویژه قلبی	۰۰۰ر۸۷۹ر۲	۰۰۰ر۳۰۳ر۲	۰۰۰ر۷۲۷ر۱	۰۰۰ر۱۵۲ر۱
۱۱	بخش‌های مراقبت‌های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه	۰۰۰ر۳۴۲ر۷	۰۰۰ر۸۷۴ر۵	۰۰۰ر۴۰۵ر۴	۰۰۰ر۹۳۷ر۲
۱۲	بخش‌های مراقبت‌های ویژه سوختگی	۰۰۰ر۰۷۳ر۸	۰۰۰ر۴۵۸ر۶	۰۰۰ر۸۴۴ر۴	۰۰۰ر۲۲۹ر۳

تبصره ۱-پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره ۲-تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزییات تعرفه‌های این تصویب‌نامه توسط دبیرخانه شورای­عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

تبصره ۳-داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارایه‌کننده خدمت تأمین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.

هـ -سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۳۹۷:

۱- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۳۹۷ جهت پزشکان دو نوبت کاری (دو شیفت) معادل چهل و هشت هزار و پانصد (۵۰۰ر۴۸) ریال به‌ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌‌گردد.

۲- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۳۹۷ جهت پزشکان تک نوبت کاری (تک شیفت) معادل چهل و یک هزار و چهارصد (۴۰۰ر۴۱) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌‌گردد.

تبصره-میزان افزایش سرانه سال ۱۳۹۷ برای پزشکان تک شیفت که در یک مکان، همپوشانی در شیفت مخالف خود را دارند برابر افزایش سرانه پزشکان دو شیفت می‌‌باشد و مابه‌التفاوت سرانه سال ۱۳۹۷ این گروه از پزشکان تک شیفت توسط سازمان بیمه‌‌گر پرداخت می‌‌شود.

۲-خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در ۱۳۹۷ به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف-سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل (۵) درصد و برای سایر بیمه‌شدگان معادل (۱۰) درصد تعیین می‌گردد.

ب-سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران در بخش سرپایی و در خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک)(موضوع کدهای (۷) و (۸) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت) معادل سی درصد (۳۰%) تعرفه دولتی و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل سی درصد (۳۰%) تعیین می‌شود.

ج -سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه در بخش سرپایی معادل هفتاد درصد (۷۰%) و در بخش بستری معادل نود درصد (۹۰%) خواهد بود.

۳-نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۷ مطابق با مفاد ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است:

الف- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:

۱- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری‌بگیر و وظیفه‌بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال ۱۳۹۷ معادل هفت درصد (۷%)حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌شود:

۱-۱- بیمه شده شاغل دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفین و مستمری‌بگیران یک و هفت دهم درصد (۷/۱%) حقوق.

۱-۲- دستگاه اجرایی دو درصد (۲%) حقوق.

۱-۳- مابقی به‌عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت (۱۹۰۲۰۱۵) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (۱۹۰۲۰۱۴) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح).

۲- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری‌بگیران دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به­ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (۷/۱%) و بقیه تا هفت درصد (۷%) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می‌باشد.

تبصره- درصورتی‌که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می‌گردد.

۳- درصورتی‌که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکا دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:

۳-۱- در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه صرفا از حقوق همسر کسر می‌شود.

۳-۲- درصورتی‌که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه می­باشد.

۴- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۶) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور می‌توانند با پرداخت هفت درصد (۷%) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب-حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صد درصد حق بیمه این‌ گروه‌های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین می‎شود.

تبصره ۱-مابه‌التفاوت سهم بیمه‌شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (۷%) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین گردیده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می‌شود.

تبصره ۲-در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان‌خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آن‌ها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی‌باشد، پوشش بیمه‌ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان‌پذیر می‌باشد.

ج-حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می‌گردد.

د-نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۷ برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه‌شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه‌های درآمدی معادل هفت درصد (۷%) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می‌گردد.

تبصره ۱-میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه‌شدگان موضوع بند (ب) و (د) مطابق آیین‌نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه ‌و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تهیه و به تصویب هیئت‌وزیران می‌رسد، تعیین خواهد شد.

تبصره ۲-خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق گردیده‌اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.

تبصره ۳ -صد درصد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۷ برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق‌های بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می‌گردد.

۱- حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.

۲- حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (۹/۲) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.

۳- شمول افراد تبعی درجه (۱) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

۴- ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

۵- حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۷، مبلغ چهارصد و چهل هزار (۰۰۰ر۴۴۰) ریال تعیین می‌گردد.

۶- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تامین می گردد.

۷- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه بر اساس آیین‌نامه‌ای خواهد بود که به تصویب هیئت دولت می‌رسد.

تبصره- پوشش بیمه‌ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمه‌گذار مربوط بلامانع است.

هـ -این تصویب‌نامه از ابتدای فروردین سال ۱۳۹۷ لازم‌الاجرا است.