پزشکان هندی و فیلیپینی برای کشور ارزان‌تر و بی‌دردسر‌تر بودند

در اولین روزهای کاری سال ۱۳۹۷ و در حالی که طبق گفته جناب آقای دکتر فاضلی، کشور دچار «هم پیدایی بحران‌ها» شده است و در شرایطی که صرفنظر از مضایق و مخاطرات بین‌المللی و منطقه‌ای، بحران‌های محیط زیست، آب، خشکسالی، اشتغال جوانان و بویژه فارغ التحصیلان دانشگاهی، بالارفتن سن ازدواج جوانان، فقر، آسیب‌های اجتماعی، کسری صندوق‌های بازنشستگی و... به‌طور همزمان و توامان در کشور وقوع و حدوث یافته‌اند و علی‌القاعده بایستی دولت و مجموعه حاکمیت بر این مسائل تمرکز یابند، وزیر بهداشت و معاون اجتماعی ایشان به طرح مسائلی حاشیه‌ای پرداخته‌اند و با حمله به حوزه رفاه اجتماعی متولیان این حوزه را بی‌سواد و غیرعلمی خوانده‌اند. البته مشخص نیست آنها براساس کدام تجربه و تخصص به خود صلاحیت اظهارنظر در این زمینه را داده‌اند و درخصوص میزان علم و سواد مدیران و کار‌شناسان حوزه رفاه اجتماعی اظهارنظر می‌کنند و اساساً چرا بایستی دولت اینقدر بی‌در و پیکر باشد که مسائل مربوط به صلاحیت علمی متولیان آن یا مسائل ساختاری و تشکیلاتی‌اش در کف جامعه و در سطح رسانه‌ها مطرح شود، بهر تقدیر همانطور که به رئیس‌جمهور حق می‌دهیم براساس تشخیص خود متولیانی را برای حوزه نفت، بهداشت و درمان و... انتخاب کند و بر این انتخاب صحه می‌گذاریم، بایستی به انتخاب ایشان در حوزه رفاه اجتماعی نیز احترام گذاشت.

مشخص نیست که آقای ایازی در دوره تصدی مدیریتی خود در شهرداری تهران چه گلی به سر مقولات عدالت اجتماعی و رفاه اجتماعی زده‌اند که حالا مدعی این موضوع شده‌اند؟ اساساً ایشان که الان سالهاست متولی بخش خودخوانده اجتماعی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هستند، چه عملکرد شاخصی در این زمینه داشته‌اند؟

آیا وزیر بهداشت اطلاع ندارند که طی نیم قرن اخیر تاریخ کشور، در ساختار دولت بیش از دو سوم سال‌ها حوزه رفاه و تامین اجتماعی زیر نظر وزارت بهداشت بوده است؟ و علی‌القاعده ایشان و وزارتخانه متبوع ایشان بایستی پاسخگوی بی‌عدالتی موجود در کشور باشند. آیا اساساً صحیح است که برای گسترش تشکیلات وزارتخانه خود یا تصرف یک سازمان یا جذب منابع و اعتبارات بیشتر، به سیاه‌نمایی کل حاکمیت بپردازیم و تمامی توفیقات نسبی که کشور در عرصه عدالت اجتماعی داشته است را نادیده بگیریم؟

جالب توجه اینکه بسیاری از معاونان و مشاوران ایشان؛ افرادی هستند که نان حوزه رفاه اجتماعی را خورده‌اند و نمکدان شکسته‌اند و در اواخر دهه ۷۰ حوزه رفاه اجتماعی و تأمین اجتماعی به این افراد پناه و ارتقا داد و برای برخی از این افراد زمینه فعالیت و رزومه ساخت و الان در وزارت بهداشت به معاونت، مشاورت و مباشرت مشغول هستند و اگر وزیر بهداشت بنابر اعتقاد خود گفته‌اند که کشور فاقد افراد باسواد و علمی در زمینه رفاه اجتماعی است، علی‌القاعده نبایستی این قبیل افراد را به‌کار می‌گرفتند.

از این مسائل که بگذریم باتوجه به اینکه نمی‌خواهم مشابه وزیر بهداشت درمورد سواد و علم متولیان بهداشت و درمان قضاوت کنم و به انتخاب رئیس‌جمهور محترم در این زمینه احترام می‌گذارم فلذا به عملکرد‌ها می‌پردازم. بهتر است آقای ایازی گزارش دقیقی از عملکرد طولانی مدت خود در شهرداری تهران و میزان عدالت محقق شده ارائه نمایند و مشخص کنند که شهرداری تهران در دوره تصدی ایشان چقدر در کاهش فقر و نابرابری و کاهش آسیب‌های اجتماعی گام برداشته است؟ آیا شهرداری تهران در دوره ایشان «فقیرساز» بوده است یا «فقیر نواز»؟ ایشان مشخص کنند که آیا ساخت و سازهای بی‎رویه «مال‌ها» چه نقشی در کاهش فقر و نابرابری داشته است؟ ایشان مشخص کنند که آیا در دوره تصدی ایشان عدالت و رفاه نه در بین شهروندان که حتی در بین پرسنل شهرداری رعایت شده است یا خیر؟ و باتوجه به وضعیت اسفبار و فاجعه‌آمیز صندوق بازنشستگی شهرداری که ماحصل عملکرد ایشان است، مشخص نیست ایشان چگونه به خود اجازه می‌‎دهند درمورد متولیان حوزه رفاه اجتماعی کشور و سازمان تأمین اجتماعی اظهارنظر کنند؟

وزیر بهداشت درمورد فقدان عدالت در کشور و کل حاکمیت سخن گفته‌اند و ایشان و معاونشان گفته‌اند که بایستی حوزه رفاه اجتماعی در یک جا متمرکز شود البته مشخص نیست که براساس کدام رفرنس علمی و از چه منظری به رفاه اجتماعی نگاه می‌کنند چراکه براساس تقسیم‌بندی متداول علمی و عملی دنیا رفاه اجتماعی شامل مسکن، آموزش (از ابتدایی تا عالی)، اشتغال و تأمین اجتماعی است و قلمروی تأمین اجتماعی آن نیز شامل حوزه‌های امدادی (حوادث و اجتماعی)، حمایتی و بیمه‎های اجتماعی بوده و حوزه بیمه‌های اجتماعی آن شامل بیمه‌های درمان، بازنشستگی، بیکاری و... است و بایستی ابتدا مشخص کنند که نقطه عزیمت بحث آنان چیست؟ و از کدام آدم باسواد و عالم مقوله «رفاه اجتماعی» را وام گرفته‌اند ولیکن صرفنظر از این موضوع، بهتر است وزیر بهداشت به این سوال پاسخ دهند که آیا علیرغم اینکه قریب به ۴۰ سال است که موضوع آموزش پزشکی از «الف» تا «ی» در وزارتخانه ایشان متمرکز و مجتمع گردیده است (برخلاف تمام تجارب علمی و عملی دنیا) آیا توزیع پزشکان در کشور عادلانه است؟ آیا دسترسی به پزشکان در کشور برای همه مردم به عدالت میسر است؟ آیا ما‌‌ همان عدالت حداقلی دسترسی نوبه‌ای به پزشک دهه ۴۰ و ۵۰ که با به‌کارگیری پزشکان هندی و فلیپینی در روستاهای کشور داشتیم، را در حال حاضر داریم؟

اوائل انقلاب یکی از دلایل جدایی آموزش پزشکی از وزارت علوم (بر خلاف تمام کشورهای با سواد و عالم دنیا) این بود که می‌خواهیم متناسب با نیاز کشور پزشک تربیت کنیم و علی‌القاعده باتوجه به انحصار و تمرکز تام و تمام مقوله آموزش پزشکی از ابتدا تا انتها در وزارت بهداشت ما بایستی پس از چهل سال شاهد چالش عدم ارتباط صنعت با دانشگاه در این حوزه نباشیم. ولی میزان پزشکان عمومی بیکار یا شاغل در خارج از حیطه پزشکی، میزان پزشکانی که با پول مردم و کشور پزشک شده‌اند ولی شماره نظام پزشکی هم نگرفته‌اند و... گویای این واقعیت است که همیشه تمرکز ساختاری نمی‌تواند منجر به کار آمدی و اثر بخشی شود و بهتر است به‌جای اینکه هر چند سال یک ادغام و تفکیک مکانیکی و ساختاری انجام دهیم، سازوکار‌ها را اصلاح کنیم.

واقعیت این است که علیرغم همه توفیقات نسبی که کشور در عرصه‌های مختلف ازجمله بهداشت و درمان و آموزش پزشکی داشته است ولیکن در حال حاضر دسترسی آسان روستائیان و عشایر و به پزشک در محل سکونت خود، نسبت به زمان به‌کارگیری پزشکان هندی و فیلیپینی بسیار کمتر و نا‌عادلانه‌تر است و صد البته پزشکان هندی و فیلیپینی برای کشور بسیار ارزان‌تر و بی‌دردسر‌تر بودند. در آن ایام پزشکان مزبور به‌صورت دوره‌ای به روستا‌ها و سکونتگاه‌های عشایری سرکشی نموده و روستائیان و عشایر را ویزیت می‌کردند ولی هم اکنون اینگونه نیست و علیرغم ده‌ها هزار میلیارد تومان هزینه در بخش آموزش پزشکی در حال حاضر بسیاری از شهر‌ها و حتی شهرستانهای کشور، از کمبود پزشک رنج می‌برند تا چه برسد به روستا‌ها و قس علیهذا.

خب اگر تمرکز و تجمیع ساختاری یک مقوله، می‌توانست کارساز باشد علی‌القاعده تمرکز آموزش پزشکی در وزارت بهداشت که برخلاف تمام کشورهای عالم و با سواد دنیا از چهل سال پیش تاکنون در ایران حادث گردیده، بایستی منجر به ایجاد عدالت در مقوله دسترسی به پزشک می‌شد، که نشده است. نگاهی اجمالی به توزیع پزشکان در کشور توسط یک آدم بی‌سواد و نا‌عالم نیز بر این نقیصه بزرگ صحه می‌گذارد؟

جالب توجه اینکه وزیر بهداشت در یک محل غصبی که به نا‌حق از حوزه رفاه اجتماعی تصاحب نموده است یعنی دانشکاه علوم بهزیستی، به حوزه رفاه اجتماعی و متولیان مدیریتی و کار‌شناسی این حوزه، ایراد گرفته و توهین کرده است. بنظر می‌رسد لازم است‌‌ همان افرادی که در اواخر دهه هفتاد و هشتاد سازمان تامین اجتماعی به آن‌ها پناه داد و آنان را ارتقا داد و هم‌اکنون نیز وابستگان آن‌ها پس از بی‌خانمانی و دربه دری به لطف آقای دکتر نوربخش، در سازمان تامین اجتماعی به مناصب و مصادر مهم رسیده‌اند به وزیر محترم بهداشت یاد بدهند و یاد آور شوند که در دهه ۵۰ متولیان کشور «بهزیستی» را معادل کلمه «رفاه اجتماعی» دانسته بودند و پس از اینکه در سال ۱۳۵۳ وزارت رفاه اجتماعی تشکیل شد و بعد از یکسال در وزارت بهداری وقت ادغام شد، اسم وزارتخانه متبوع ایشان به وزارت بهداری و بهزیستی تغییر نام یافت و قریب به دو سوم از نیم قرن اخیر، مقوله رفاه اجتماعی (تأمین اجتماعی) در زیرمجموعه افراد عالم و باسواد شاغل در وزارت بهداری و بهزیستی و سپس وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده است.

بایستی خدمت وزیر بهداشت عرض کنم که مدیران و کار‌شناسان حوزه رفاه اجتماعی آنقدر باسواد و عالم بودند که در سال‌های ۸۰ تا ۸۳ برای تدوین و تصویب قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی تلاش کردند قانونی که در بسیاری از فراز‌ها در تراز قانون اساسی است و در زمانی از لایه‌بندی و سطح‌بندی خدمات، نیازمندیابی فعال، آزمون وسیع و... سخن گفته‌اند که هنوز در بسیاری از کشورهای باسواد و عالم دنیا، موضوع نظام چندلایه تأمین اجتماعی مطرح نبود. ولی اشکال کار این است که در دولت قبل علیرغم اینکه بر لزوم اجرایی شدن هدفمندسازی یارانه‌ها از طریق این نظام تصریح شده بود این کار را از طریق وزارت اقتصاد و دارایی و مرکز آمار انجام دادند. اشکال کار این است که علیرغم اینکه مقرر بود سیاست کارگستری با مدخلیت این نظام عملیاتی شود، طرح بنگاه‌های زود بازده را خارج از حیطه عمل این نظام انجام دادند و اشکال کار این است که سهام عدالت و مسکن مهر را بدون مدخلیت و مشارکت نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی و بدون توجه به آزمون وسع و جانمایی اقشار و گروه‌های هدف انجام دادند.

اشکال کار این است که بخش قابل توجهی از ساختار‌ها و منابع مربوط به حوزه عدالت اجتماعی به‌ صورت نهادی و خارج از حیطه عمل قوه مجریه است و منابع و اعتبارات قابل توجهی را در اختیار دارند و پاسخگو هم نیستند. اشکال کار این است که در سالهای اخیر علیرغم اینکه در قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی تصریح و تأکید شده است که بایستی محوریت با نظام بیمه‌ای باشد و حمایت را از طریق بیمه انجام داد ولیکن طرح تحول سلامت که بایستی یک طرح حمایتی و بیمه‌ای بوده باشد را خارج از نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی و به صورت غیربیمه‌ای اجرا کردند. بدیهی است اگر صد‌ها هزار میلیارد تومانی که طی ۱۴ سال گذشته و پس از تصویب و ابلاغ قانون مترقی ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی صرف طرح‌های پول پاشی فوق شده از طریق نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی و با مدخلیت آن انجام می‌پذیرفت و سپس کشور به عدالت اجتماعی و رفاه اجتماعی دست نمی‌یافت، آن وقت بایستی کار‌شناسان حوزه رفاه اجتماعی مورد سوال واقع می‌شدند و در علم و سواد آن‌ها تشکیک صورت می‌پذیرفت و اتفاقاً کارهای بنیادی و اساسی به ترتیبی که در قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی آمده بود، نیاز به آدم‌های باسواد و عالم دارد وگرنه شاباش دادن و پول‌پاشی که دیگر علم و سواد نیاز ندارد.

طبیعی است که وقتی شما بی‌حساب و کتاب پول‌پاشی کنید به‌جای اینکه چاله‌های فقر و فلاکت را پر کند، بر قله‌های ثروت و مکنت بیشتر می‌بارد و اگر این پول پاشی بی‌حساب و کتاب در فضای رانتی، تاریک و بدون شفافیت و محاسبه‌پذیری صورت پذیرد، افرادی که با چراغ سواد و علم می‌آیند کالای گزیده‌تری می‌برند و به انتفاع من غیرحق بیشتری می‌رسند.

بهتر است وزیر بهداشت یک آدم عالم و با سواد حوزه سلامت را پیدا کند که بگوید نظام پرداخت مبتنی بر سرویس (FFS) به پزشکان عادلانه است و بهتر است وزیر بهداشت یک آدم با سواد و عالم حوزه سلامت را پیدا کند که بگوید عدم تعریف و تعیین بسته خدمات پایه و مکمل که سال‌ها جزو وظیفه سنواتی وزارتخانه متبوع ایشان بوده و هست، مطابق عدالت اجتماعی است یا خیر؟ بهتر است وزیر بهداشت یک آدم با سواد و عالم حوزه سلامت را پیدا کند که بگوید عدم اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده به‌رغم حکم قانونی آن از سال ۱۳۷۳ تاکنون، منجر به عدالت می‌شود یا خیر؟ و قس علیهذا.

قسمت طنز ماجرا این نیست که وزیر بهداشت مدعی وجود افراد بی‌سواد و جاهل در حوزه رفاه اجتماعی شده است در حالی که بنا بر گفته خودش در جلسه کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی بخش عمده‌ای از این افراد جاهل و بی‌سواد (به تعبیر وزیر بهداشت) در سال ۱۳۹۲ با اعمال نظر و اعمال نفوذ شخص ایشان منصوب شده‌اند و بایستی پرسید چرا ایشان در سال ۱۳۹۲ نه تنها مانع انتصاب این افراد جاهل و بی‌سواد نشده‌اند، بلکه برای انتصاب آن‌ها اعمال نفوذ نیز نموده است؟

قسمت طنز ماجرا این نیست که وزیر بهداشتی مدعی عدالت در کل نظام شده است درحالی‌که حتی نتوانسته است عدالت را در وزارتخانه خود در بین پرسنل بخش بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایجاد کند و اعتراضات پرسنل غیرپزشک شاغل در بخش دولتی، گواه این ادعاست و بدیهی است کسی می‌تواند از عدالت دم بزند که بتواند عدالت را در یک مقیاس کوچک یعنی وزارتخانه خود اجرا کرده باشد.

قسمت طنز ماجرا این نیست که وزیر بهداشتی مدعی عدالت شده است که در قالب طرح تحول سلامت پول فقرا را صرف اغنیاء کرده و می‌کند! وزیر بهداشت بایستی پاسخ بدهد که چرا افراد پولدار و برخوردار به لحاظ آگاهی و دسترسی بیشتری که به مسائل و مراکز درمانی دارند، بایستی به طور رایگان (از جیب فقرا) بهترین درمان‌ها را دریافت کنند؟ چرا بایستی یک فرد فقیر روستایی یا حاشیه‌نشین شهری که برای رفع گرسنگی خودش و فرزندانش مواد غذایی می‌خرد بایستی ۱% مالیات بر ارزش افزوده بیشتری بپردازد تا منابع حاصل از آن خرج درمان رایگان و تامین دارو و لوازم مصرفی پزشکی مورد نیاز آدم‌های پولدار و متمول بالا شهری شود؟

چرا یک آدم فقیر روستایی و عشایری که دسترسی به خدمات درمانی ندارد، وقتی می‌خواهد چندسال یکبار برای فرزندش لباس بخرد بایستی ۱% مالیات بر ارزش افزوده بیشتری بدهد تا وزیر بهداشت این پول را در قالب طرح تحول سلامت خرج خرید دمپایی و پیژامه بیمار پولدار بالاشهری نماید؟

چرا بایستی یک آدم فقیر حاشیه‌نشین شهری که یک پیکان قراضه برای مسافرکشی دارد بایستی برای بیمه شخص ثالث ماشینش حق بیمه بیشتری بپردازد تا منابع حاصل از آن خرج تأمین درمان، دارو، استند، مفصل مصنوعی و... یک آدم پولدار بالاشهری شود؟

وزیر بهداشت بایستی پاسخ دهد که چرا دستگاه‌های اجرایی حاکمیتی و دولتی بایستی برای کارکنان ستادی و تهران‌نشین خود با پول دولت و ملت و‌‌ همان فقرا دارای بیمارستان اختصاصی و مدرن باشند و حتی در بین پرسنل دولت شاغل در دستگاه‌ها و مستقر در مناطق مرکزی و دور از مرکز نیز عدالت رعایت نشود، ولی وزیر متولی این امر به خود اجازه بدهد که دم از عدم وجود عدالت در حاکمیت و نظام بزند.

قسمت طنز ماجرا اینجاست که وزیری دم از عدالت می‌زند که وزارتخانه‌اش کارخانه فقیرسازی است تا آنجا که ما از افراد باسواد و عالم شنیده‌ایم یکی از شاخص‌های بین‌المللی ارزیابی نظام سلامت کشور‌ها این است که چند درصد از مردم با ابتلا به بیماری و در اثر مخارج درمانی به زیر خط فقر سقوط می‌کنند. این شاخص بین‌المللی یعنی اینکه وزارت بهداشت فقیرساز است و طرفه‌تر آنکه وزیری که زیر مجموعه تحت مدیریت و راهبری او کارخانه فقیرسازی است، ژست فقیرنوازی می‌گیرد!؟

و صد البته نگارنده مدعی وضع مطلوب عدالت اجتماعی و رفاه اجتماعی در کشور نیست و در مقام دفاع از عملکرد و کارکرد این حوزه برنیامده است و معتقد است که بایستی تناسبی بین مطلوبات و مقدورات نظام ایجاد کرد و توفیقات نسبی بدست آمده را مورد تخطئه و سیاه نمایی قرار نداد، بلکه هدف از این نوشتار دفاع از ساحت مدیران و کار‌شناسان عالم، باسواد، دغدغه‌مند، صالح و سالم حوزه رفاه اجتماعی است که متأسفانه وزیر بهداشت همه آن‌ها را بی‌سواد و غیر علمی خوانده‌اند اطلاق عام به کار برده‌اند و تذکر این نکته که لازم است هر کسی در حوزه تخصصی و تجربی خودش اظهارنظر کند.

و کلام آخر اینکه در وضعیت بحرانی و حساس کنونی کشور و در شرایطی که صرفنظر از تهدیدات و مضایق بین‌المللی و منطقه‌ای، کشور و دولت را بحران‌های جدی فقر، بیکاری، آسیب‌های اجتماعی، آب، محیط زیست و... دولت احاطه نموده و همچنین شرایط، فرصت و زمان برای کار برای دولت حاضر هر روز صعب‌تر می‌شود، بهتر است اجزا و عناصر دولت از خودزنی پرهیز نموده و بیشتر به کار و مجاهدت برای برون‌رفت از این شرایط بحرانی بیاندیشند و دیگر اینکه وقتی امسال به عنوان سال حمایت از کالای ایرانی نامگذاری شده است، بهتر است وزرای محترم اگر از ایفای وظایف اصلی خود اطمینان یافتند و فراغتی داشتند هم به حمایت از کالای ایرانی بپردازند و هم از کار‌شناسان ایرانی حمایت کنند و در حداقل شرایط از تخطئه کار‌شناسان ایرانی حوزه رفاه اجتماعی پرهیز کنند چراکه اجرای نسخه‌های بانک جهانی، صندوق بین‌المللی پول و سازمان بهداشت جهانی دردی از کشور ایران دوا نکرده و نمی‌کند و بخش زیادی از بی‌عدالتی‌هایی که وزیر محترم بهداشت به آن اشاره کرده‌اند محصول دیکته‌هایی است که این مجامع نوشته‌اند و کار‌شناسان عالم و با سواد، نعل به نعل آن را اجرا کرده‌اند بدون بومی‌سازی و بدون توجه به شرایط و مقتضیات عصری کشور.

یادداش: علی حیدری، نائب رئیس هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی