حضور ذی‌نفعان در سیاست‌گذاری سلامت

باشگاه اقتصاددانان

پرده اول: اشتباه تاکتیکی «سلب اختیار از نظام پزشکی در تعرفه‌گذاری، اشتباه تاکتیکی بود.» جمله‌ای که به نظر می‌رسد نقل قولی از یکی از ...

داریوش چیوایی

کارشناس مدیریت و اقتصاد سلامت

پرده اول: اشتباه تاکتیکی

«سلب اختیار از نظام پزشکی در تعرفه‌گذاری، اشتباه تاکتیکی بود.» جمله‌ای که به نظر می‌رسد نقل قولی از یکی از مسوولان سازمان صنفی نظام پزشکی باشد. اما جالب است بدانیم، این جمله و نقل قول‌های مشابه از جانب وزیر بهداشت درمان و آموزش پزشکی - به‌عنوان متولی بخش سلامت کشور- مطرح شده است.

 

پرده دوم: افزایش هزینه‌های نظام سلامت؛ همراهی بیمه‌ها

در جریان اجرای گام سوم طرح تحول سلامت که منجر به اصلاح ضرایب نسبی «کتاب ارزش‌های نسبی خدمات تشخیصی درمانی» شد؛ به یکباره ارزش‌های نسبی خدمات درمانی به‌طور متوسط 5/ 2 برابر افزایش پیدا کرد. مجریان این برنامه هدف از اجرای آن را «واقعی کردن تعرفه‌ها و از بین بردن زیرمیزی عنوان کردند» این اتفاق در حالی رخ داد که قیمت ضرایب مربوط به خدمات درمانی و قیمت خدمات تشخیصی و همچنین ویزیت، در بیست سال اخیر (پیش از اجرای این برنامه) به‌طور متوسط بیش از نرخ تورم عمومی جامعه و همینطور بالاتر از تورم بخش بهداشت و درمان افزایش پیدا کرده بود. در حالی که مشخصا بار مالی ناشی از اجرای این کتاب موجب افزایش هزینه بیمه‌ها می‌شد، اما نکته عجیب و قابل تامل آن بود که مسوولان بیمه‌ها – به خصوص بیمه تامین اجتماعی که با درآمدهای ناشی از حق بیمه مردم اداره می‌شود – به سادگی این تغییرات به شدت هزینه‌زا را قبول و تایید کردند.

پرده سوم: رد تحقیق و تفحص

در سال 95، پس از درخواست نمایندگان برای تحقیق و تفحص از وزارت بهداشت درخصوص «اجرای طرح تحول سلامت»، «توزیع منابع در طرح تحول» و «عملکرد سازمان غذا و دارو»، این طرح‌ها نخست در کمیسیون بهداشت و درمان مطرح شد. پس از کش و قوس تقریبا 9 ماهه، هیچ یک از این طرح‌ها در کمیسیون بهداشت و درمان مورد موافقت قرار نگرفت. حتی اصرار نمایندگان برای انجام تفحص از طرح تحول، رای‌گیری در این خصوص را به صحن علنی مجلس کشاند، اما در نهایت طرح تصویب نشد.

پرده چهارم: دفاع وزیر از پزشکان دوشغله

در مهر ماه 92، وزیر بهداشت با حضور در مجلس، درخصوص طرح «ممنوعیت اشتغال به بیش از یک شغل» در حوزه سلامت که مصداق مهم آن دوشغلگی پزشکان است، به ارائه توضیحات پرداخت. دوشغلگی پزشکان می‌تواند شامل آثار منفی از جمله تضاد منافع برای پزشک و کاهش کیفیت خدمات بخش دولتی باشد. وزیر بهداشت در این جلسه با دفاع از دوشغلگی پزشکان، خواستار عدم تصویب این طرح از سوی دولت شد.

چرا ؟!

موارد بالا چند سوال کلیدی را در ذهن ایجاد می‌کند.

• چرا باید وزیر بهداشت تلاش کند تا ممنوعیت دوشغلگی پزشکان – که یکی از ریشه‌های مشکلات سیستم سلامت است- تصویب نشود؟!

• چرا رئیس سازمان تامین اجتماعی به سادگی با طرحی که مشخصا مصارف جاری این سازمان را افزایش شدید خواهد داد موافقت کند؟

• چرا کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی که به‌طور خاص نظارت بر حوزه سلامت را به عهده دارد، با تحقیق و تفحص از وزارت بهداشت مخالفت کرده و از آن جلوگیری کند؟

دلیل این همه اقدامات متناقض چه می‌تواند باشد؟

 

تعارض منافع، مساله اصلی نظام سلامت

یک فرضیه برای توجیه تصمیمات متناقضِ مسوولان نظام سلامت در مثال‌های بالا، مساله تعارض منافع است. تعارض منافع در اینجا به معنای تعارض بین وظايف دولتي و منافع خصوصي ماموران دولتي تعريف می‌شود؛ به نحوی كه اين منافع مي‌تواند به‌صورت ناصحيحي، وظايف این ماموران را تحت تاثير قرار دهد. تنظیم‌گری و نظارت در حوزه سلامت ارتباط تنگاتنگی با مساله تعارض دارد. از سوی دیگر وجود موقعیت تعارض منافع به‌عنوان نشانه، شاکله و نتیجه فساد مورد توجه قرار گرفته است (UNCAC). طبق این تعاریف، حضور افرادی به‌عنوان وزیر بهداشت یا اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی که منافعی در بخش خصوصی دارند و همزمان در مقام سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری در همان حوزه هستند، مصداق تعارض منافع است. علاوه بر این موارد، مسوولان و متولیان نظام بیمه‌ای کشور که وکیل بیمار در مقابل بخش درمان و پزشکان محسوب می‌شوند، نباید خود منافعی در بخش خصوصی نظام سلامت و پزشکی داشته باشند.حضور 20 نفر پزشک از جمع 23 نفری کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی؛ از مواردی است که طبق تعریف ارائه‌شده، شبهه وجود تعارض منافع را در خود دارد.

 

پیامدهای تعارض منافع در نظام سلامت ایران

به نظر می‌رسد لازم باشد آثار اجرای یکی از برنامه‌ها و سیاست‌های اتخاذ شده در این سازوکار مملو از حضور ذی نفعان بخش خصوصی در مسند تصمیم‌گیری، یعنی طرح تحول سلامت را با هم بررسی کنیم. در زیر به چند مورد از آثار اقتصادی ناشی از اجرای این طرح، تنها روی اقتصاد بخش دولتی و سازمان‌های بیمه پرداخته می‌شود.

1- رشد بودجه دولتی نظام سلامت

بودجه دولتی نظام سلامت که متشکل از بودجه عمومی وزارت بهداشت، بودجه اختصاصی (درآمدهای اختصاصی) وزارت بهداشت و تملک دارایی این دستگاه است بین سال‌های 92 تا 96، رشد بیش از 200 درصدی (بیش از سه برابر) را تجربه کرده است. در حالی که بودجه جاری و عمرانی کشور در سال 96 رقمی کمتر از 400 هزار میلیارد تومان است، بخش سلامت با حدود 60 هزار میلیارد تومان بودجه و البته مبالغی که باید به‌عنوان دیون ایجاد شده در سال‌های قبل پرداخت شوند، بخش قابل توجهی از بودجه را به خود اختصاص داده است.

2- رشد هزینه‌های بیمه تامین اجتماعی

نگاهی بر روند هزینه درمان تامین اجتماعی نشان می‌دهد، نرخ رشد هزینه‌های این سازمان در سال 93 بیش از 52 درصد بوده است و این رقم برای سال 94 نسبت به سال 92، بیش از 107 درصد بوده است.بخشی از علل تشدید وضعیت نابسامان تامین اجتماعی، به هزینه‌های تحمیل شده بر بخش درمان سازمان در طول اجرای طرح تحول سلامت نسبت داده می‌شود. ناتوانی این سازمان در پرداخت بدهی خود به بیمارستان‌های وزارت بهداشت سبب شد، برخی بیمارستان‌های دولتی در بعضی نقاط کشور از پذیرش بیمه‌شدگان این سازمان سر باز زنند.

3- رشد هزینه‌های بیمه سلامت و اوراق قرضه

هزینه سرانه(هزینه بیمه به ازای هر بیمه شده) تمام صندوق‌های بیمه سلامت به یکباره از سال 92 به سال 93 – در سال اجرای گام سوم طرح تحول – و همچنین از سال 93 به 94 – نخستین سال اجرای کامل کتاب ارزش‌های نسبی - رشد قابل توجهی داشته است، به‌طوری سرانه کل هزینه‌های بیمه سلامت از 106067 ریال در سال 92 به 191797 در سال 93 (رشد بیش از 80 درصدی در یک سال) و 264735 در سال 94 (رشد 5/ 149 درصدی طی دو سال) رسیده است. (بیمه سلامت ایران، 1395)همچنین نرخ رشد هزینه‌های بیمه سلامت در سال 93 بیش از 106 درصد بوده، این در حالی است که میانگین نرخ رشد سالانه هزینه‌های این سازمان در سال‌های بین 90 تا 92، کمتر از 23 درصد بوده است. این فشار شدید مالی باعث شد برای تسویه بدهی‌های سازمان بیمه سلامت به بیمارستان‌های دولتی و ارائه‌دهندگان خدمت، اوراق قرضه به مبلغ هشت هزار میلیارد تومان با سود 15 درصد منتشر شود.

 

چه باید کرد؟ عمل به قوانین داخلی

تبصره 2 از ماده 32 قانون برنامه پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران تاکید می‌دارد «پزشکاني که در استخدام پيماني يا رسمي مراکز آموزشي، درماني دولتي و عمومي غيردولتي هستند، مجاز به فعاليت پزشکي در مراکز تشخيصي، آموزشي، درماني و بيمارستان‎هاي بخش خصوصي و خيريه نيستند» در بخش دیگری از همین تبصره آمده «کارکـنان سـتادي وزارتخانه‎هاي بهداشـت، درمان و آموزش پزشـکي و رفـاه و تامين ‌اجتماعي و سازمان‌هاي وابسته، هيات رئيسه دانشگاه‌هاي علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني کشور، روساي بيمارستان‌ها و شبکه‎هاي بهداشتي درماني مجاز به فعاليت در بخش غيردولتي درماني، تشخيصي و آموزشي نيستند و هرگونه پرداخت از اين بابت به آنها ممنوع است. مسووليت اجراي اين بند به عهده وزرای وزارتخانه‎هاي مذکور و معاونان مربوطه آنها و مسوولان مالي دستگاه‌هاي مذکور است.» بنابراین می‌توان گفت، این قانون به وضوح بر جلوگیری از بروز موقعیت تعارض منافع درخصوص پزشکان مستخدم دولت و مراکز عمومی غیر دولتی و همچنین مسوولان و کارکنان ستادی وزارت بهداشت و سازمان‌های وابسته، روسای بیمارستان‌ها و شبکه‌های بهداشتی درمانی تاکید دارد. لفظ صریح عدم مجاز بودن فعالیت این افراد در بخش غیر دولتی، در این قانون واضح و روشن است. اما اتفاقی که در طول مدت زمان اجرای این قانون از سوی تصویب‌کنندگان آن – یعنی نمایندگان مجلس شورای اسلامی- رخ داد، کاملا در خلاف جهت قانون بود.یقینا التزام به قوانین پراکنده‌ای که تا کنون به‌طور مستقیم یا غیرمستقیم با مساله تعارض منافع مقابله می‌کردند، یکی از راهکارهای مهم برای برخورد با این پدیده است.

(فهرست منابع در آرشیو روزنامه موجود است)

کد N1752116