چالش تجمیع بیمه‌های درمانی

دنیای اقتصاد:در برنامه پنجم توسعه آمده است که برای «تجميع منابع مالي سلامت»، «رفع هم‌پوشاني بيمه‌هاي درماني»، «برقراري عدالت اجتماعي در بخش سلامت»، «تامين پوشش كامل بيمه سلامت»، «يكسان‌سازي سياست‌ها و روش‌هاي اجرايي حوزه بيمه سلامت»، «تشكيل امور مراكز طرف قرارداد»، «تشكيل پرونده سلامت»، «فعال‌سازي نظام ارجاع و پزشك خانواده» و «كاهش سهم مردم از هزينه‌هاي درمان به 30 درصد» نظام بیمه سلامت ایجاد شود. از این رو در ابتدای مهر 1391 سازمان بیمه سلامت ایرانیان زیر نظر وزارت رفاه و تامین اجتماعی ایجاد شد. همچنین بر اساس قانون برنامه پنجم توسعه، بخش‌های درمانی سازمان‌های بیمه‌ای موجود باید در سازمان بیمه سلامت تجمیع شوند. در این قانون پیشنهاد این بود که پس از دائمی شدن این اقدام برنامه قانون پنجم هم تمدید شود، اما مشکلی که در این مورد وجود داشت مربوط به منابع صندوق‌های بیمه بود. چرا که منابع صندوق‌های بیمه مدنظر متفاوت است.

اعضای تحت پوشش صندوق بیمه سازمان تامین اجتماعی برای عضویت در این صندوق بیش از هفت درصد از سهمیه پرداختی خود را پرداخت می‌کنند در حالی که در سایر صندوق‌ها این سهم کمتر و معادل 6 درصد است که افراد تحت پوشش باید معادل این سهم را پرداخت می‌کردند. همین تفاوت در میزان سهم پرداختی حق بیمه باعث شد که ادغام صندوق‌های بیمه در سال 93 رای نیاورد تا بحث درمان به‌صورت مجزا در هر کدام از بخش‌ها انجام شود. اخیرا در دستور کار قرار گرفتن این موضوع در کمیسیون تلفیق مجلس شورای اسلامی بار دیگر بحث درباره آن را داغ کرده و اختلافاتی را که در این زمینه بین مسوولان بخش‌های مختلف وجود دارد، نمایان کرده است. وزارت بهداشت بر لزوم تجمیع بیمه‌ها پافشاری می‌کند و سازمان تامین اجتماعی آن را مغایر با عدالت می‌داند.

به گزارش هفته‌نامه«تجارت فردا»،کاظم میکائیلی، سرپرست دفتر بیمه‌های سلامت وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، معتقد است؛ تجمیع بیمه‌ها زیر نظر وزارت بهداشت مخالف سیاست‌های کلی نظام سلامت است، زیرا با توجه به اینکه ارائه‌دهنده خدمت پزشکان و وزارت بهداشت هستند، با قرار دادن بیمه‌ها در اختیار وزارت بهداشت، در واقع فرآیند خرید خدمات هم در اختیار وزارت بهداشت قرار می‌گیرد، در حالی که از لحاظ منطقی نمی‌توان شرایطی ایجاد کرد که همان فردی که خودش ارائه‌دهنده خدمت است، خریدار هم باشد. وی معتقد است چنین شرایطی باعث می‌شود هزینه‌های پِرت ایجاد شود و حداقل هیچ تعهدی برای مدیریت هزینه‌ها و کاهش هزینه‌ها وجود نداشته باشد. از دیگر ایراداتی که میکائیلی به این موضوع وارد می‌کند این است که در حال حاضر سیاست‌گذار و تولیت نظام درمانی کشور وزارت بهداشت است. همچنین، در این سیستم خریدار بیمه‌ها هستند که زیرمجموعه وزارت تعاون، کار و و رفاه اجتماعی هستند، ناظر هم وزارت بهداشت است.

در نتیجه وقتی خریدار بودن را هم به اختیارات مجموعه وزارت بهداشت اضافه ‌کنید، این یک مونوپولی (انحصارگرایی) ایجاد می‌کند که این موضوع مغایر «منطق اقتصادی» است. همچنین وی در گزارشی که به تازگی منتشر شده بیان کرده است در صورتی که تجمیع صورت بگیرد، سازمان تامین اجتماعی که یک سازمان بین‌نسلی و چند‌وجهی است یعنی هم خدمات اجتماعی شامل از کارافتادگی، بیمه بیکاری و بیمه اجتماعی را ارائه می‌دهد و هم بیمه درمان را، مسلما در سایر وظایفش دچار مشکل خواهد شد؛ چون منابعش در محلی که باید هزینه شود، هزینه نخواهد شد و مشکلات عدیده ایجاد خواهد شد. علاوه بر این با توجه به اینکه بیمه تامین اجتماعی خدمات بالاتری نسبت به بیمه‌های پایه ارائه می‌دهد، در صورت تجمیع، مسلما بیمه‌شده‌های تامین اجتماعی با کاهش تعهداتی مواجه خواهند شد، زیرا منابع دولت کفاف این خدمات را نمی‌دهد. در حال حاضر تامین اجتماعی در مراکز ملکی‌اش بدون فرانشیز به بیمه‌شدگانش خدمات ارائه می‌دهد، ولی سایر بیمه‌ها و به خصوص بیمه سلامت این خدمات را ندارند. همچنین به اعتقاد وی در وهله اول بیمه‌شدگان در بخش درمانی متضرر خواهند شد و در مرحله بعد ممکن است مشکلات دیگری هم در حوزه بیمه اجتماعی و مباحث بازنشستگی برای بیمه‌شدگان ایجاد شود.

اما در مقابل محمد حسین قربانی عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس معتقد است این درست نیست که پول دست یک سازمان باشد و ارائه خدمات از سوی سازمان دیگری باشد. البته قربانی به این مشکل اذعان کرده است که در اجرای این ادغام بیمه‌شدگان تامین اجتماعی حق و حقوقی دارند که باید رعایت شود؛ چراکه آنها 7 درصد حق سرانه پرداخت می‌کنند؛ در حالی که بیمه‌شدگان خدمات درمانی 6 درصد می‌پردازند. به همین دلیل قرار شده حق بیمه یکسان شود.محمد حاجی‌آقاجانی معاون درمان وزیر بهداشت نیز در این مورد تاکید کرده است که داشتن بیمه‌ای توانمند، کارآمد، پوشش قوی نیازهای پایه با تعرفه‌های متناسب با هزینه‌ها، با حداقل پرداختی از جانب مردم و رعایت حقوق ارائه‌دهندگان خدمت، خواسته وزارت بهداشت است که تجمیع صندوق‌های بیمه از بهترین راهکارها برای تحقق این موضوع خواهد بود.