قوانین حاکم بر نحوه بستری ساختن بیمار

در توانائی اجتماع برای محدود کردن یک فرد (که از نظر قانونی ”بستری اجباری“ نامیده می‌شود) باید دو مسئله اساسی جداگانه را مدّنظر گرفت: ۱. حق انتظامی دولت برای حفاظت جامعه به نفع جامعه. ۲. حق موسوم به ”پدر مملکت ـ parens patriae) که نیازهای فردی را مدّنظر دارد.


۱. انواع روش‌های بستری ساختن بیمار:

بیماران ممکن است به یکی از چهار صورت زیر در بیمارستان روانپزشکی بستری شوند:


- غیررسمی:

ممکن است به‌صورت شفاهی درخواست بستری یا ترخیص از بیمارستان مطرح شود. در این حالت بیمار می‌تواند در هر زمانی حتی برخلاف نظر پزشکان، بیمارستان را ترک نماید.


- ارادی:

درخواست کتبی برای بستری که محدودیت‌هائی را برای ترخیص به همراه دارد (می‌تواند به بستری اجباری تبدیل شود).


- اجباری:

اگر بیمار خطری برای خود (افکار خودکشی) با دیگران (افکار دیگرکشی) داشت باشد، می‌توان بعد از درخواست یکی از دوستان یا اقوام بیمار و تأیید دو پزشک نسبت به لزوم بستری، وی را بستری نمود


- اورژانس:

یک حالت موقتی از بستری اجباری است که در مورد بیماران مسن، دچار کنفوزیون و یا افرادی که توانائی تصمیم‌گیری برای خود را ندارند به‌کار می‌رود. در این حالت نمی‌توان بیمار را بدون رضایت او برای مدت بیش از ۱۵ روز بستری کرد.


۲. ترخیص اجباری:

در برخی از موارد می‌توان در صورت لزوم بیماران را برخلاف میلشان از بیمارستان ترخیص نمود. مانند حالتی‌که بیماران عمداً یکی از قوانین اساسی بیمارستان را رعایت نکنند، از معالجه خودداری نمایند، و با اینکه بهبود یافته باشند، ولی کماکان بخواهند در حال بستری باقی بمانند.


- رهاسازی (abandonment):

یکی از عواقب احتمالی ترخیص بیمار یا ختم اجباری درمان، مجازات به‌علت ”رهاسازی“ است. به همین علت پزشکان باید در این‌گونه موارد بسیار دقت کنند.


- قطع ارتباط:

ترخیص اجباری، تمامی سختی روند معمول ختم درمان را به بیمار تحمیل می‌کند، و فرصت بسیار کمتری را برای بهبود یافتن، رشد و کسب دیدگاه به‌دست می‌دهد. پزشک مستقیماً با تمایلات آشکار بیمار مخالفت می‌کند و در نتیجه، روابط درمانی به شدت مورد تهیدید قرار می‌گیرد. انجام مشاوره و ثبت مکتوب علت ترخیص اجباری، دو عمل ایمنی بخش در مقابل مسئولیت قانونی هستند. در صورتی‌که از راه ارجاع صحیح به یک بیمارستان یا پزشک دیگر، به‌خوبی انتقال خدمات صورت گیرد، ختم درمان به‌عنوان مصداق ”رهاسازی“ تلقی نمی‌شود.


- موارد اورژانس:

حالات اورژانس، از جمله مواردی شمرده می‌شوند که در آنها پزشکان حق ترخیص بیماران را ندارند (مانند حمله بیمار به درمانگر یا یک بیمار دیگر). پزشک نمی‌تواند تا زمان رفع حالت اورژانسی بیمار را ترخیص نماید.


۳. معیارهای لازم برای بستری کردن اجباری:

گرچه این معیارها در شرایط مختلف در میان ایالات مختلف متفاوت هستند. وجود بیماری روانی، خطرناک بودن برای خود یا دیگران نیاز به مراقبت و درمان، و یا فقدان قضاوت صحیح برای مراقبت از خود در تمام آنها مشترک است.


۴. نکات ایمنی در روند بستری ساختن بیماران:

این نکات که برای صحیح شمرده شدن عملیات بستری مورد نیاز هستند در بین ایالات مختلف [آمریکا] متفاوت هستند و شامل موارد زیر می‌شوند:


ـ موارد لازم در پذیرش.

ـ ارزیابی پزشک.

ـ وکیل بیمار.

ـ بررسی قضائی.

ـ محدودیت‌ها در نگاه داشتن بیمار.

ـ توجه به حقوق.


۵. حق دریافت خدمات درمانی:

حق بیماری که به‌طور اجباری بستری شده است برای دریافت درمان فعال، توسط دادگاه‌های بدون ایالت به رسمیت شناخت شده است و در برخی مصوبات مجلس ایالتی نیز مورد تأکید قرار گرفته است.


مورد اصلی که منجر به اصلاحیه ”نیاز به درمان علاوه بر بستری“ گردید پرونده ”ویات علیه استیک نی ـ Wyatt v-Stickny“ (سال ۱۹۷۱) بود. براساس این اصلاحیه همچنین باید در این شرایط در برنامه‌ها و عملیات مؤسسات درمانی مانند وضعیت فیزیکی، کارکنان، و کیفیت درمان ارائه‌شده نیز تغییراتی حاصل شود.


در پرونده موسوم به ”داتالدسون علیه اوکانر (۱۹۷۶) دادگاه عالی ایالات متحده حکمی کلّی صادره کرد که براساس آن، بیمار بستری‌شده اجباری به شرطی که خطرناک نباشد و به تنهائی می‌توان ادامه حیات را داشته باشد باید ترخیص شود.


۶. حق امتناع از پذیرش درمان:

امروزه یکی از بحث‌برانگیزترین مباحث قانونی در حیطه روانپزشکی، حق امتناع از درمان است. هنگامی‌که در صلاحیت بیمار برای اخذ تصمیم‌های ضروری تردیدی وجود داشته باشد، این مسئله پیش می‌آید.


- شرایط بیمار:

تنها می‌توان بیمارانی را که به‌طور اجباری بستری شده‌اند برخلاف میلشان درمان کرد.


- چه کسی تصمیم می‌گیرد؟

در گذشته روانپزشک معالج به تنهائی حق داشت که برخلاف نظر بیمار، دارو تجویز نماید. متعاقباً فرآیندهائی شکل گرفت که براساس ان، نظر دو یا سه روانپزشک دیگر حاضر در مؤسسه نیز می‌بایست لحاظ می‌شد (که اصلاحاً بررسی مجدد اداری نامیده می‌شود). این فرآیند کماکان در بسیاری از ایالات [آمریکا] به همین صورت اجراء می‌شود.


۷. درمان اجباری سرپائی:

در این فرآیند که در برخی ایالات مورد پذیرش قرار گرفته است، بیمار باید در ویزیت‌های منظم اجباری برای درمان سرپائی حضور یابد و می‌توان فوراً بیماری را که در درمان طبی همکاری نکند اجباراً بستری نمود. معلوم شده است که این عملکرد بدین‌صورت، جایگزین مفیدی برای بستری ساختن بیماران است و اجازه می‌دهد بیماران، در میان اجتماعی درمان شوند.

جداسازی و مهار

جداسازی ـ seclusion به مفهوم قرار دادن و نگه داشتن بیمار بستری در یک اتاق مخصوص است تا وضعیت بالینی وی که می‌تواند منجر به حالت اورژانس شود، تحت کنترل درآید. در ”مهار ـ restraint“، از روش‌هائی مانند مچ‌بندها و پابندهای چرمی و ژاکت‌های مخصوص برای بستن استفاده می‌شود تا حرکات بدنی بیمار را محدود نمایند. در مورد این بیماران، قانون ”روش دارای محدودیت حداقل“ باید مدنظر باشد (مثلاً جداسازی، باید وقتی به‌کار رود که هیچ روش مناسب دیگری در دسترس نباشد).

قصور حرفه‌ای (پزشکی)

۱. تعریف:

قصور حرفه‌ای به‌طور کلی به وقایعی در یک عملکرد حرفه‌ای اطلاق می‌شود که منجر به صدمه به یک بیمار گردد و ناشی از عدم مهارت با توجه روانپزشک باشد. قصد اسیب زدن به بیمار برای این منظور الزامی نیست.


۲. چهار D:

چهار اصل باید در موارد قصور حرفه‌ای مدنظر قرار گیرند:


- وظیفه (Duty):

به حد استانداردی از مراقبت اطلاق می‌شود، و در واقع پیش‌نیاز به کاریستن حد مشخصی از مهارت و مراقبت است وظیفه، به‌وجود یک رابطه حرفه‌ای (یعنی پزشک - بیمار) مربوط می‌شود. پزشک، وظیفه درمان قطعی بیمار را ندارد. استاندارد مراقبت بیشتر ملی است تا محلی.


- قصور (Dereliction):

نارسائی در به‌کار بستن مراقبت ذکر شده در بالا (یعنی قصور در وظیفه). قصور می‌تواند نتیجه بی‌دقتی، عدم صلاحیت، درمان نادرست، و یا عدم اخذ رضایتنامه صحیح باشد.


- علیّت مستقیم (Direct causation):

به مفهوم رابطه علیتی مستقیم یا تقریبی بین قصور در وظیفه و آسیب به بیمار است. گاهی بدین‌صورت ذکر می‌شود که در صورت عدم قصور در وظیفه، صدمه به بیمار اتفاق نمی‌افتاد.


- آسیب‌ها (Damages):

باید صدمه یا آسیب خاصی نسبت به بیمار به اثبات برسد.


۳. علل شایع شکایات از قصور حرفه‌ای در روانپزشکی:

- خودکشی:

خودکشی یک بیمار روانپزشکی معمولاً منجر به پرسش از قصور حرفه‌ای نسبت به آن بیمار می‌شود و شایع‌ترین اساس شکایات از قصور حرفه‌ای در روانپزشکی به‌شمار می‌آید. به همین علت، ثبت دقیق نحوه معالجات بیمارانی که افکار خودکشی دارند، الزامی است.


- درمان جسمی نادرست:

تجویز غیرمسئولانه داروها یا الکتروشوک ‌درمانی دومین لباس شایع شکایات قصور حرفه‌ای در روانپزشکی به‌شمار می‌آید. در این زمینه به‌خصوص می‌توان به دیسکینزی دیررس ناشی از مصرف داروها و شکستگی ناشی از الکتروشوک درمانی اشاره کرد.


- تشخیص توأم با بی‌دقتی

ممکن است در مواردی‌که روانپزشک نتواند به دقت خطرناک بودن یک بیمار را برای دیگران تخمین بزند. به‌کار رود، اما کلاً این مسئله، اساس نادری برای شکایت به‌شمار می‌آید.


- روابط جنسی با بیمار:

به‌تدریج به این مسئله توجه بیشتری می‌شود و امروزه در برخی از ایالات، آن را جرم به‌شمار می‌آورند. روابط جنسی با بیمار در یادداشت‌های مؤسسهٔ روانپزشکی آمریکا غیراخلاقی فرض شده است و به‌عنوان یک نقض قرارداد و نیز نوعی از قصور حرفه‌ای به‌شمار رفته است.


- رضایتنامه آگاهانه:

کوتاهی منتسب به روانپزشک در کسب صحیح رضایتنامه آگاهانه اغلب منجر به شکایت از قصور حرفه‌ای می‌شود.


۴. پیشگیری از مسئولیت در برابر قانون:

- پزشکان باید تنها به نوعی از معالجه بپردازند که در آن مهارت دارند.


- روند تصمیم‌گیری، دلایل پزشک برای درمان، و بررسی سودها و زیان‌ها و هزینه‌های درمان باید تماماً ثبت شوند.


- مشاوره، به حفاظت در برابر مسئولیت قانونی کمک می‌کند، زیرا نظر مشورتی افراد دیگر نیز لحاظ می‌شود و این امکان را برای پزشک فراهم می‌آورد تا اطلاعاتی از سطح استاندارد درمانی همکاران خود به‌دست آورد.