ضدافسردگی‌های حلقه‌ای

گرفتن یک ECG قبل از درمان و ECGهای بعدی دست کم هر سال لازم است بلوک قلبی یک مورد منع مصرف نسبی است. انجام آزمایش عملکرد کبد و شمارش کامل سلول‌های خون قبل از درمان، مفید است. انجام آزمایش عملکرد تیروئید نیز لازم است، چون بیماری تیروئید ممکن است به شکل افسردگی بروز کند و ضدافسردگی‌ها می‌توانند با تیروکسین اثر سینرژیسم داشته باشند. عوارض جانبی عبارتند از سرکوب مغز استخوان، عوارض عصبی (به‌خصوص آنیت‌کولینرژیک)، کبدی، گوارشی و پوستی؛ اختلال عملکرد پلاکت و اثر روی سایر عناصر خونی؛ و پائین آوردن آستانه تشنج یک عارضه شایع و محتملاً خطرناک، کاهش ارتواستاتیک فشار خون است که نسبت به آن تحمل حاصل نمی‌شود.


نورتریپتیلین کمتر از ایمی‌پرامین، دزیپرامین و آمی‌تریپتیلین باعث کاهش فشار خون می‌شود. نارسائی احتقانی قلب به شکل قابل‌ملاحظه‌ای خطر هیپوتانسیون را افزایش می‌دهد. بیماران مبتلا به نارسائی احتقانی قلب که با دریافت ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای به هیپوتانسیون مبتلا می‌شوند، باید با نورتریپتیلین درمان شوند. تغییرات سمی در ECG عبارتند از طولانی شدن فاصله PR (بیش از ۲/۰ ثانیه)، طولانی شدن فاصله QRS (بیش از ۱۲/۰ ثانیه)، طولانی شدن فاصله QT (بیش از یک‌سوم فاصله R-R)، تاکی‌کاردی سینوسی (اغلب ثانویه به هیپوتانسیون)، و بلوک قلبی از همه نوع (با احتمال بیشتر در بیماران مبتلا به نقایص هدایتی قلبی - به‌نظر می‌رسد که محل اثر باندل داخل بطنی باشد). در سطوح درمانی ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای معمولاً آریتمی‌ها از جمله انقباضات زودرس بطنی Bigeminy، (PVC) و تاکی‌کاردی بطنی را با یک اثر مشابه کینیدین سرکوب می‌کنند.


- سطح سه‌حلقه‌ای:

هنگامی‌که ایمی‌پرامین، دزیپرامین یا نورتریپتیلین برای درمان افسردگی به‌کار می‌روند، باید به‌طور روتین اندازه‌گیری شوند. این اندازه‌گیری‌ها باید شامل متابولیت‌های فعال نیز باشد:


ایمی‌پرامین  ¬ دزیپرامین
آمی‌تریپتیلین  ¬ نورتریپتیلین


انجام این بررسی‌ها دشوار است و غلظت‌های بسیار کمی مورد اندازه‌گیری قرار می‌گیرند. متابولیت‌های فعال می‌توانند نتایج را مخدوش کنند. داروهای گزارش‌شده تنه امربوط به بیماران بستری مبتلا به افسردگی درونزای غیرهذیانی است.


- تمام داروهای سه‌حلقه‌ای به‌طور کامل از راه گوارشی جذب می‌شوند، اتصال به پروتئین پلاسمائی و بافتی زیادی دارند، دارای حجم توزیع زیاد، متابولیسم کبدی با اثر گذر اول مشخص می‌باشند، و سطح پلاسمائی آنها به‌طور مستقیم با سطح آن در مغز در حالت پایدار همبستگی دارد.


۱. ایمی‌پرامین:

ـ پاسخ مناسب به‌طور خطی با سطح پلاسمائی بین ۲۰۰ و ۲۵۰ نانوگرم (ایمی‌پرامین به‌علاوه دزیپرامین) در میلی‌لیتر همبستگی دارد.


ـ برخی بیماران ممکن است در سطح پائین‌تری پاسخ دهند.


ـ در سطوح بالای ۲۵۰ نانوگرم در میلی‌لیتر پاسخ مفید بیشتری به‌دست نمی‌آید و عوارض جانبی بیشتر می‌شوند.


۲. نورتریپتیلین:

ـ پنجره درمانی (محدوده درمانی) بین ۵۰ و ۱۵۰ نانوگرم در میلی‌لیتر است.


ـ میزان پاسخ در سطوح بالای ۱۵۰ نانوگرم در میلی‌لیتر کاهش می‌یابد.


۳. دزیپرامین: سطوح بالاتر از ۱۲۵ نانوگرم در میلی‌لیتر با درصد بالاتری از پاسخ‌های مناسب همبستگی دارد.


۴. آمی‌تریپتیلین: مطالعات مختلف نتایج متناقضی داشته‌اند.


- برخی بیماران به شکل غیرمعمولی ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای را ضعیف‌تر متابولیزه می‌کنند و ممکن است در حالی‌که دوزهای معمولی را دریافت می‌کنند سطح سرمی آنها تا ۲۰۰۰ نانوگرم در میلی‌لیتر بالا برود. ممکن است این بیماران تنها در این سطوح بسیار بالا آثار مطلوب درمانی را نشان دهند، اما باید آنها را از نزدیک برای ایجاد عوارض جانبی قلبی پایش کرد. بیماران دارای سطوح بالای ۱۰۰۰ نانوگرم در میلی‌لیتر معمولاً در خطر مسمومیت قلبی قرار دارند. گزارش شده است که بیماران دیگری که با دوزهای معمول سطوح پلاسمائی بسیار بالائی پیدا می‌کنند، زمانی به درمان پاسخ می‌دهند که سطح دارو تقریباً بین دوز درمانی معمول و سطوح بسیار بالای آنه اباشد.


- روش کار:

۱۰ تا ۱۴ ساعت پس از آخرین دوز یک نمونه خون گرفته می‌شود. معمولا این مسئله صبح روز بعد از مصرف دوز هنگام خواب انجام می‌شود. بیمار باید دست کم به مدت ۵ روز دوز ثابت روزانه‌ای را دریافت کرده باشد. باید از یک محفظه مناسب برای نمونه‌ها استفاده شود.


- اندیکاسیون‌ها:

۱. به‌طور معمول برای بیمارانی که ایمی‌پرامین، دزیپرامین یا نورتریپتیلین دریافت می‌کنند.

۲. پاسخ ضعیف با یک دوز معمول.

۳. بیمار پرخطری که باید کمترین سطح درمانی ممکن را داشته باشد.

مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIها)

فشار خون را ثبت کنید و فشار خون را در طول درمان پی‌گیری کنید چون MAOIها، در صورتی‌که برنامه غذائی با محددیت تیرامین رعایت نشود، می‌توانند باعث بحران افزایش فشار خون شوند. MAOIها اغلب باعث کاهش ارتواستاتیک فشار خون هم می‌شوند (یک عارضه جانبی مستقیم دارو که ربطی به برنامه غذائی ندارد). آزمایش‌های پایه‌ای عملکرد تیروئید توصیه می‌شوند. نسبتاً عارضه جانبی دیگری ندارد، گرچه برخی بیماران ممکن است بی‌خوابی یا تحریک‌پذیری داشته باشند. ممکن است باعث القاء مانیا شود. آزمایشی که هم در پژوهش و هم در طبابت بالینی امروزه مورد استفاده قرار می‌گیرد، عبارت است از همبستگی پاسخ درمانی با درجه مهار MAO پلاکت.

تثبیت‌کننده‌های خلق

برای آگاهی از انجام آزمایش‌های لازم برای لیتیوم، اسید والپروئیک و کاربامازپین، مبحث داروشناسی روانی و سایر درمان‌های زیست‌شناختی را ببینید.