سمپاتومیمتیک‌ها

آنالپتیک‌ها و محرک‌های روانی هم نامیده می‌شوند. سمپاتومیمتیک‌ها در درمان اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی (ADHD) مؤثر هستند. سمپاتومیمتیک‌های خط اول عبارتند از متیل‌فنیدیت، دکستروآمفتامین‌، و فرمولاسیون مجددی از دکستروآمفتامین و آمفتامین موجود (Aderall). پمولین اکنون به‌علت ایجاد سمیت کبدی که نادر ولی احتمالاً کشنده می‌باشد، یک داروی خط دوم درمان در نظر گرفته می‌شود.

اثرهای داروشناختی

تمام داروها به‌خوبی از لوله گوارش جذب می‌شوند. دکستروآمفتامین و Adrall در عرض ۲ تا ۳ ساعت به بیشترین غلظت پلاسمائی خود می‌رسند و نیمه‌عمری حدود ۶ ساعت دارند، بنابراین لازم است یک بار یا دو بار در روز تجویز شوند. متیل‌فنیدیت در عرض ۱ تا ۲ ساعت به بیشترین سطح پلاسمائی می‌رسد و نیمه عمر کوتاه ۲ تا ۳ ساعته دارد، بنابراین لازم است چندین بار در روز تجویز شود. یک فرمولاسیون پیوسته - رهش، نیمه عمر مؤثر متیل‌فنیدیت را دو برابر می‌کند. یک کپسول پمپ اسموتیک جدید ممکن است اثر متیل‌فنیدیت را تا ۱۲ ساعت طولانی کند.

کارآئی درمانی

سمپاتومیمتیک‌ها در حدود ۷۵% موارد مؤثر هستند. متیل‌فنیدیت و دکستروآمفتامین عموماً به یک اندازه مؤثر هستند و در عرض ۱۵ تا ۳۰ دقیقه اثر می‌کنند. داروها بیش‌فعالی را کاهش، توجه را افزایش و تکانش‌گری را کاهش می‌دهند. این داروها همچنین ممکن است رفتارهای مقابله‌جویانه همراه مربوط به ADHD را کاهش دهند. بسیاری از افراد در طی دوران مدرسه و پس از آن از این داروها استفاده می‌کنند. استفاده از یک سمپاتومیمتیک در افرادی که به آن پاسخ می‌دهند، می‌تواند عامل تعیین‌کننده مهمی برای موفقیت تحصیلی باشد. سمپاتومیمتیک‌ها علایم اصلی ADHD - بیش‌فعالی، تکانش‌گری و نقص توجه - را بهتر می‌کنند و امکان بهبود تعاملات اجتمای با آموزگاران، خانواده سایر بزرگسالان و همسالان را فراهم می‌کنند.


موفقیت درمانی طولانی‌مدت ADHD با سمپاتومیمتیک‌ها، که برای بیشتر انواع مجموعه علایم ADHD موجود در کودکی تا بزرگسالی مؤثر می‌باشند، از این مدل حمایت می‌کند که ADHD در اثر یک عدم تعادل نوروشیمیائی ناشی از عوامل ژنتیکی به‌وجود می‌آید و به درمان داروئی برای تمام عمر نیاز دارد. یک مقایسه جدید بین رویکردهای داروئی و رویکردهای روانی - اجتماعی برای درمان ADHD نشان داد که دارو باعث بهبود واضحی می‌شود ولی درمان‌های غیرداروئی اثر کمی دارند.

رهنمودهای بالینی

- ارزیابی قبل از درمان:

قبل از درمان باید شامل بررسی عملکرد قلبی بیمار با توجه خاص به‌وجود هیپرتانسیون یا تاکی‌آریتمی‌ها باشد. پزشک همچنین باید بیمار را از نظر وجود اختلالات حرکتی (مثل تیک‌ها و دیس‌کینزی‌ها) معاینه کند، چون تجویز سمپاتومیمتیک‌ها می‌تواند این وضعیت‌ها را تشدید کند. در صورت وجود تیک بسیاری از متخصصان از سمپاتومیمتیک‌ها استفاده می‌کنند و به‌جای آن کلونیدین یا ضدافسردگی‌ها را به‌کار می‌برند. البته داده‌های جدید نشان داده‌اند که سمپاتومیمتیک‌ها ممکن است تنها باعث افزایش خفیفی در تیک‌های حرکتی می‌شود و ممکن است واقعاً تیک‌های صوتی را سرکوب کنند.


عملکرد کبدی و کلیوی را باید بررسی کرد و در صورتی‌که متابولیسم مختل باشد، دوز سمپاتومیمتیک‌ها را باید کاهش داد. در مورد پمولین در صورت هرگونه افزایشی در آنزیم‌های کبدی دارو باید قطع شود.


- دوزاژ و تجویز:

محدودهٔ دوزها و اشکال در دسترس سمپاتومیمتیک‌ها در جدول سمپاتومیمتیک‌هائی که به‌طور معمول در روانپزشکی مورد استفاده قرار می‌گیرند نمایش داده شده‌اند.

جدول سمپاتومیمتیک‌هائی که به‌طور معمول در روانپزشکی مورد استفاده قرار می‌گیرند

نام اشکال داروئی دوز شروع روزانه
آمفتامین - دکستروآمفتامین قرص‌های ۵، ۱۰، ۲۰ و ۳۰ میلی‌گرمی ۱۰-۵ میلی‌گرم
دکستروآمفتامین کپسول‌های طولانی‌رهش ۵ (ER)، ده و پانزده میلی‌گرمی، قرص‌های ۵ و ۱۰ میلی‌گرمی ۱۰-۵ میلی‌گرم
مودافینیل قرص‌های ۱۰۰ و ۲۰۰ میلی‌گرمی ۱۰۰ میلی‌گرم
نامفتامین قرص‌های ۵ میلی‌گرمی، قرص‌های ۵ER، ده و پانزده‌ میلی‌گرمی ۱۰-۵ میلی‌گرم
متیل‌فنیدیت قرص‌های ۵، ۱۰ و ۲۰ میلی‌گرمی، قرص‌های پیوسته - رهش ۱۰(SR) و ۲۰ میلی‌گرمی، قرص‌های ۱۸ER و ۳۶ میلی‌گرمی ۱۰-۵ میلی‌گرم
پمولین قرص‌های ۷۵/۱۸، ۵/۳۷ و ۷۵ میلی‌گرمی، قرص‌های جویدنی ۵/۳۷ میلی‌گرمی ۳۷/۵ میلی‌گرم


نام دوز معمول روزانه برای ADHD (برای کودکان ۶ ساله و بزرگتر)   دوز معمول روزانه برای نارکولپسی بیشترین دوز روزانه
آمفتامین - دکستروآمفتامین ۳۰-۲۰ میلی‌گرم   ۶۰-۵ میلی‌گرم کودکان ۶۰ میلی‌گرم
بزرگسالان: ۶۰ میلی‌گرم
دکستروآمفتامین ۳۰-۲۰ میلی‌گرم   ۶۰-۵ میلی‌گرم کودکان: ۴۰ میلی‌گرم
بزرگسالان: ۶۰ میلی‌گرم
مودافینیل استفاده نمی‌شود   ۴۰۰ میلی‌گرم ۴۰۰ میلی‌گرم
نامفتامین ۲۵-۲۰ میلی‌گرم   معمولاً استفاده نمی‌شود ۴۵ میلی‌گرم
متیل‌فنیدیت ۶۰-۵ میلی‌گرم   ۳۰-۲۰ میلی‌گرم کودکان: ۸ میلی‌گرم
بزرگسالان ۹۰ میلی‌گرم
پمولین ۷۵-۵۶/۲۵ میلی‌گرم   استفاده نمی‌شود ۱۱۲/۵ میلی‌گرم


۱. متیل‌فنیدیت:

متیل‌فنیدیت داروئی است که بیشتر اوقات در ابتدا مورد استفاده قرار می‌گیرد، با دوز ۵ تا ۱۰ میلی‌گرم هر ۳ تا ۴ ساعت. دوز آن را می‌توان حداکثر تا ۲۰mg چهار بار در روز افزایش داد. بسیاری از متخصصان، نه همه آنها، استفاده از فرمولاسیون پیوسته - رهش ۲۰ میلی‌گرمی را تأیید می‌کنند. تا ۶ ساعت کارآئی داشته باشد و نیازی به تجویز در مدرسه نباشد، اما برخی احساس می‌کنند که این ترکیب از فرمولاسیون فوری - رهش کم‌اثرتر است. تجربه با فرمولاسیون پمپ اُسموتیک (۱۸ تا ۵۴ میلی‌گرم در روز) در حال حاضر بسیار محدود می‌باشد.


کودکان مبتلا به ADHD می‌توانند متیل‌فنیدیت فوری - رهش را در ۸ صبح و ۱۲ ظهر دریافت کنند. اُشکال طولانی - رهش متیل‌فنیدیت را می‌توان یک بار در ۸ صبح تجویز کرد. دوز شروع متیل‌فنیدیت از ۵/۳ میلی‌گرم (اشکال عادی) تا ۲۰ میلی‌گرم (طولانی رهش) متفاوت است. اگر این مقدار کافی نباشد. دوز را می‌توان به حداکثر ۲۰ میلی‌گرم چهار بار در روز افزایش داد.


۲. دکستروآمفتامین:

دوز دکستروآمفتامین ۵/۲ تا ۴۰ میلی‌گرم در روز (تا ۵/۰ میلی‌گرم بر کیلو در روز) دکستروآمفتامین براساس میلی‌گرم حدود دو برابر قوی‌تر از متیل‌فنیدیت است و برای ۶ تا ۸ ساعت مؤثر می‌باشد.


۳. شکست درمانی:

هفتاد درصد افرادی که به یک سمپاتومیمتیک پاسخ نمی‌دهند به دیگری جواب می‌دهند. قبل از تغییر دادن درمان به داروئی از یک دسته داروئی مختلف، باید تمام داروهای سمپاتومیمتیک را امتحان کرد.

احتیاطات و عوارض جانبی

شایع‌ترین عوارض جانبی مربوط به داروهای مشابه آمفتامین عبارتند از: معده‌درد، اضطراب، تحریک‌پذیری، بی‌خوابی، تاکی‌کاردی، آریتمی‌های قلبی، و دیسفوری. درمان عوارض جانبی شایع در کودکان مبتلا به ADHD معمولاً ساده و روشن می‌باشد (جدول درمان عوارض جانبی شایع ناشی از داروهای محرک در اختلال نقص توجه / بیش‌فعالیتی). این داروها همچنین ممکن است ضربان قلب و فشار خون را افزایش دهند و باعث تپش قلب شوند.

جدول درمان عوارض جانبی شایع ناشی از داروهای محرک در اختلال نقص توجه/بیش‌فعالیتی

عارضه جانبی درمان
بی‌اشتهائی، تهوع، کاهش وزن داروهای محرک را با غذا تجویز کنید
از مکمل‌های تقویت‌شده با کالری استفاده کنید. غذا را به زور به فرد ندهید.
در صورت مصرف پمولین، آزمایش‌های عملکرد کبدی را بررسی کنید.
بی‌خوابی، کابوس‌های شبانه داروهای محرک را در زمانی زودتر تجویز کنید.
از ترکیبات کوتاه‌اثر استفاده کنید.
دوز بعدازظهر یا شب را قطع کنید.
درمان کمکی را در نظر بگیرید (مثل آنتی‌هیستامین‌ها، کلونیدین، ضدافسردگی‌ها).
گیجی فشار خون را پایش کنید.
بیمار را به مصرف مایعات تشویق کنید.
از داروهای طولانی‌اثر استفاده کنید.
پدیده ریباند (برگشت) تجویز توأم داروهای محرک
از اشکال طولانی‌اثر استفاده کنید یا ترکیبی از اشکال کوتاه‌اثر و طولانی‌اثر را به‌کار ببرید.
درمان کمکی یا جایگزین را در نظر بیرید (برای مثال کلونیدین، ضدافسردگی‌ها).
تحریک‌پذیری زمان پدیده را ارزیابی کنید (در طی مرحله بیشترین غلظت یا مرحله ترک)
علایم همزمان را ارزیابی کنید.
دوز را کاهش کنید.
درمان جایگزین یا کمکی را در نظر بگیرید
(برای مثال لیتیوم، ضدافسردگی‌ها، ضدتشنج‌ها)
دیسفوری، دمانس مزاجی (moodiness)، آژیتاسیون تشخیص همزمان را در نظر بگیرید (مثل اختلال خلقی)
دوز را کاهش دهید یا از ترکیبات طولانی‌اثر استفاده کنید.
درمان کمکی یا جایگزین را در نظر بگیرید
(برای مثال لیتیوم، ضدتشنج‌ها، ضدافسردگی‌ها).


عوارض جانبی با شیوع کمتر عبارتند از القاء اختلالات حرکتی (مثل تیک، علایم مشابه اختلال تورت و دیسکینزی) که اغلب در عرض ۷ تا ۱۰ روز خود محدود هستند. اگر یکی از این اختلالات حرکتی در فردی که سمپاتومیمتیک می‌گیرد به‌وجود آید، قبل از تنظیم دوز، باید همبستگی این دوز دارو و شدت اختلالات را به شکل واضحی نشان داد. دوزهای کم تا متوسط سمپاتومیمتیک‌ها را می‌توان بدون ایجاد افزایشی در شیوع و شدت تیک به‌خوبی تحمل کرد. در موارد شدید تقویت با ریسپریدون لازم است.


متیل‌فنیدیت ممکن است در یک‌سوم بیماران، تیک را بدتر کند که این افراد در دو گروه قرار می‌گیرند: افرادی که در آنها تیک ناشی از متیل‌فنیدیت بلافاصله پس از متابولیزه شدن دوز دارو برطرف می‌شوند و گروه کوچکتری که به‌نظر می‌رسد متیل‌فنیدیت باعث ایجاد تیک‌هائی می‌شود که چندین ماه باقی می‌مانند، ولی نهایتاً خودبه‌خود برطرف می‌شوند.


محدودکننده‌ترین عارضه جانبی سمپاتومیتی‌ها، ارتباط آنها با وابستگی روانی و جسمی است. سمپاتومیمتیک‌ها ممکن است گلوکوم، هیپرتانسیون، اختلالات قلبی - عروقی، هیپرتیروئیدی، اختلالات اضطرابی، اختلالات روانپزشکی و اختلالات تشنجی را بدتر کنند.


دوزهای بالای سمپاتومیمتیک‌ها می‌توانند باعث خشکی دهان، گشادی مردمک، دندان‌قروچه، احساس حرکت حشرات بر روی پوست، بیش از حد احساساتی شدن، بی‌قراری و ناپایداری هیجانی شوند. استفاده طولانی‌مدت از یک دوز بالا می‌تواند باعث اختلال هذیانی‌ای شود که از اسکیزوفرنی پاراتوئید غیرقابل افتراق است.


بیمارانی که دوز بیش از حد سمپاتومیمتیک دریافت کرده‌اند، ممکن است با هیپرتانسیون، تاکی‌کاردی، هیپرترمی، پسیکوز، توکسیک، دلیریوم، و گاه تشنج بروز کنند. مصرف بیش از حد سمپاتومیمتیک‌ها همچنین ممکن است به‌علت آریتمی‌های قلبی باعث مرگ شود. تشنج‌ها را می‌توان با بنزودیازپین‌ها، عوارض قلبی را با آنتاگونیست‌های گیرنده بتا - آدرنرژیک، تب را با پتوهای خنک‌کننده، و دلیریوم را با آنتاگونیست‌های گیرنده دوپامین درمان کرد.

جایگزین‌های سمپاتومیمتیک‌ها

جایگزین‌های خط دوم و سوم سمپاتومیمتیک‌ها برای درمان ADHD عبارتند از بوپروپیون، ونلافاکسین، گوانفاسین، کلونیدین و داروهای سه‌حلقه‌ای.


بوپروپیون برای افراد مبتلا به ADHD و افسردگی همزمان یا افرادی که به‌طور همزمان به ADHD، اختلال سلوک، یا سوءمصرف مواد مبتلا هستند انتخاب مناسبی است.