لیتیوم

لیتیوم برای درمان کوتاه‌مدت و پروفیلاکتیک اختلال دوقطبی I استفاده می‌شود.

اثرهای داروشناختی

لیتیوم پس از بلع به‌طور کامل از لوله گوارش جذب می‌شود. غلظت سرمی در مورد فرآورده‌های استاندارد در عرض ۱ تا ۵/۱ ساعت و در مورد فرآورده‌های دارای رهش کنترل‌شده در عرض ۴ تا ۵/۴ ساعت به بیشترین مقدار خود می‌رسند. لیتیوم به پروتئین‌های پلاسمائی متصل نمی‌شود، متابولیزه نمی‌شود و از راه کلیه دفع می‌گردد. نیمه عمر پلاسمائی آن در ابتدا ۳/۱ روز است و پس از تجویز به مدت بیش از یک سال ۴/۲ روز می‌باشد. سد خونی - مغزی، تنها به آهستگی به لیتیوم اجازه عبور می‌دهد، که این مطلب نشان می‌دهد چرا یک بار مصرف بیش از حد، لزوماً باعث مسمومیت نمی‌شود و چرا مسمومیت طولانی‌مدت به آهستگی برمی‌گردد. نیمه عمر لیتیوم حدود ۲۰ ساعت است و پس از ۵ تا ۷ روز مصرف منظم، تعادل به‌وجود می‌آید. کلیرانس کلیوی لیتیوم در افراد مبتلا به نارسائی کلیه کاهش می‌یابد (در سالمندی شایع است). دفع لیتیوم در طی حاملگی افزایش می‌یابد اما پس از زایمان کاهش پیدا می‌کند لیتیوم در شیر و همچنین به مقدار بی‌اهمیتی در مدفوع و عرق ترشح می‌شود.

کارآئی درمانی

- اپیزودهای مانیا:

لیتیوم مانیای حاد را کنترل می‌کند. این دارو در حدود ۸۰% افراد مبتلا به اختلال دوقطبی I و در درصد نسبتاً کمتری از افراد مبتلا به مانیای مختلط با دیسفوریک، اختلال مانیای تندچرخ، سوءمصرف همزمان مواد، یا آنسفالوپاتی از عود جلوگیری می‌کند. لیتیوم به تنهائی در غلظت‌های درمانی، در عرض ۱ تا ۳ هفته اثر درمانی خود را ایجاد می‌کند. بنابراین برای کنترل حاد مانیا باید برای هفته‌های اول از تجویز یک بنزودیازپین‌ (مثل کلونازپام یا لورازپام) یا یک آنتاگونیست‌ گیرنده دوپامین (مثل هالوپریدول یا کلروپرومازین) نیز استفاده کرد.


لیتیوم در تقریباً ۸۰-۷۰% افراد مبتلا به اختلال دوقطبی I به‌عنوان پیش‌گیری طولانی‌مدت از اپیزودهای مانیا و افسردگی مؤثر می‌باشد (۱).


(۱) . کدام‌یک از جملات زیر در مورد کربنات لیتیوم صحیح است؟ (پیش‌کارورزی شهریور ۷۷)


الف ـ کم‌کاری تیروئید عارضه شایع دارو در مردان و در مصرف کوتاه‌مدت است.
ب ـ اثر پروفیلاکتیک در پیشگیری از مانیا ندارد.
ج ـ دارای عوارض جانبی جدی زیادی می‌باشد.
د ـ در درمان مانیای حاد، اثری برابر با سدیم والپروات دارد.


پاسخ: گزینه د


- اپیزودهای افسردگی:

لیتیوم در درمان اختلال افسردگی ماژور و افسردگی مربوط به اختلال دوقطبی I مؤثر است. لیتیوم در حدود ۸۰% افراد مبتلا به اختلال دوقطبی I، اثر ضدافسردگی نسبی یا کامل به‌وجود می‌آورد. بسیاری از افراد به‌عنوان درمان نگه‌دارندهٔ طولانی‌مدت بیماری دوقطبی خود یک لیتیوم و یک ضدافسردگی‌ را به‌طور همزمان دریافت می‌کنند. تقویت لیتیوم درمانی با والپروات یا کاربامازپین معمولاً به‌خوبی و با خطر کمی برای ایجاد مانیا، تحمل می‌شود.


هنگامی‌که یک اپیزود افسردگی در فردی که درمان نگه‌دارنده لیتیوم را دریافت می‌کند، به‌وجود آید، تشخیص افتراقی باید شامل هیپوتیروئیدی ناشی از لیتیوم، سوءمصرف مواد و نداشتن پذیرش نسبت به درمان با لیتیوم باشد. رویکردهای درمانی ممکن عبارتند از افزایش غلظت لیتیوم (تا ۱ تا ۲/۱ میلی‌اکی‌والان در لیتر)؛ افزودن هورمون تیروئید کمکی (مثل ۲۵ میلی‌گرم لیوتیرونین در روز) حتی اگر آزمایش عملکرد تیروئید طبیعی باشد؛ تقویت لیتیوم با والپروات یا کاربازمازپین؛ استفاده محتاطانه از ضدافسردگی؛ ECT، و روان‌درمانی. برخی از متخصصان گزارش کرده‌اند که تجویز ECT به فردی که لیتیوم می‌گیرد، خطر اختلال عملکرد شناختی را افزایش می‌دهد، اما این مسئله مورد بحث می‌باشد. هنگامی‌که اپیزود افسردگی فروکش می‌کند، در صورت تحمل از نظر بالینی، باید سایر داروها را به‌تدریج کاهش داد و لیتیوم را به‌صورت مونوتراپی ادامه داد.


- درمان نگه‌دارنده:

درمان نگه‌دارنده با لیتیوم در افراد مبتلا به اختلال دوقطبی I، به شکل قابل توجهی تعداد شدت و طول مدت اپیزودهای مانیا و افسردگی را کاهش می‌دهد. در طی درمان با دارونما حدود ۸۰% افراد مبتلا به اختلال دوقطبی I عود می‌کنند، در حالی‌که تنها ۳۵% افرادی که با لیتیوم درمان می‌شدند عود کردند. اثر لیتیوم برای پیشگیری از مانیا نسبتاً بیشتر از اثر آن برای پیشگیری از افسردگی است، و ممکن است استفاده کمکی از ضدافسردگی‌ به‌طور متناوب یا مداوم لازم باشد.


درمان نگه‌دارنده با لیتیوم تقریباً همیشه پس از اپیزود دوم افسردگی یا مانیای اختلال دوقطبی I دارند، دارای سیستم‌های حمایتی ضعیفی هستند. در اپیزود اول عامل ایجادکننده‌ای وجود نداشته است، اپیزود اول شدیدی داشته‌اند، خطر زیادی برای خودکشی دارند، ۳۰ سال یا بیشتر سن دارند، اولین حمله آنها به‌صورت ناگهانی آغاز شده است، اولین اپیزود آنها مانیا بوده است یا مرد هستند. لیتیوم همچنین درمان مؤثری برای اختلال سیکلوتایمی شدید می‌باشد.


چندین مشاهده لزوم شروع درمان نگه‌دارنده پس از اولین اپیزود مانیا را نشان داده‌اند. اول اینکه هر اپیزودی از مانیا خطر اپیزودهای بعدی را افزایش می‌دهد. دوم اینکه در بین افرادی که به لیتیوم پاسخ می‌دادند، ولی پس از اینکه مصرف آن را متوقف کردند و دچار عود شدند، دیگر در اپیزودهای بعد به لیتیوم پاسخ نمی‌دادند.


پاسخ به درمان با لیتیوم به‌گونه‌ای است که ادامه درمان نگه‌دارنده اغلب با افزایش کارآئی و کاهش مرگ و میر همراه می‌باشد. بنابراین اگر پس از یک دوره نسبتاً کوتاه از درمان نگه‌دارنده با لیتیوم، اپیزودی از افسردگی یا مانیا ایجاد شود، لزوماً به معنی شکست درمانی نمی‌باشد. البته ممکن است که پس از چند سال استفاده موفقیت‌آمیز، درمان با لیتیوم کم‌کم اثر خود را از دست بدهد. اگر این مسئله اتفاق افتد، درمان کمکی با کاربامازپین یا والپروات ممکن است مفید باشد.


دوزهای نگه‌دارنده‌ لیتیوم را اغلب می‌توان به شکلی تنظیم کرد که غلظت‌های سرمی یا پلاسمائی تا حدودی کمتر از آنچه برای درمان مانیای حاد لازم است حاصل شود. اگر قطع مصرف لیتیوم لازم شود، باید دوز را به آهستگی کاهش داد و قطع کرد. قطع ناگهانی درمان با لیتیوم با افزایش خطر عود سریع اپیزودهای مانیا یا افسردگی همراه است.

دوزاژ و رهنمودهای بالینی

- بررسی طبی اولیه:

قبل از تجویز لیتیوم، یک پزشک غیر روانپزشک باید معاینه جسمی آزمایشگاهی روتین را به انجام رساند. بررسی آزمایشگاهی باید شامل اندازه‌گیری غلظت کراتینین سرم (یا اگر پزشک دلیلی برای نگرانی درباره عملکرد کلیه داشته باشد، غلظت کراتینین ادرار ۲۴ ساعته) ارزیابی الکترولیتی، آزمایش عملکرد تیروئید (هورمون تحریک‌کننده تیروئید، تری‌یدوتیرونین و تیروکسین)، شمارش کامل سلول‌های خون، ECG، و یک آزمایش حاملگی در زنان در سنین باروری باشد.


- دوزهای تجویزی:

در ایالات متحده، فرمولاسیون‌های لیتیوم عبارتند از کپسول‌های ۱۵۰، ۳۰۰ و ۶۰۰ میلی‌گرمی کربنات لیتیوم با رهش منظم (regular-release)؛ قرص‌های ۳۰۰ میلی‌گرمی کربنات لیتیوم با رهش کنترل‌شده؛ و شربت سیترات لیتیوم با غلظت ۸ میلی‌اکی‌والان در ۵ میلی‌لیتر.


دوز شروع برای بیشتر افراد بزرگسال ۳۰۰ میلی‌گرم فرمولاسیون با رهش منظم سه بار در روز است. دوز شروع در افراد سالمند یا افراد مبتلا به نارسائی کلیه باید ۳۰۰ میلی‌گرم یک بار یا دو بار در روز باشد. دوز نهائی بین ۹۰۰ و ۱۲۰۰ میلی‌گرم در روز، معمولاً غلظت درمانی ۶/۰ تا ۱ میلی‌اکی‌والان در لیتر، و دوز ۱۲۰۰ تا ۱۸۰۰ میلی‌گرم در روز معمولاً غلظت درمانی ۸/۰ تا ۲/۱ میلی‌اکی‌والان در روز را به‌وجود می‌آورد. دوز نگه‌دارنده را می‌توان در دو یا سه دوز منقسم از فرمولاسیون با رهش منظم یا در یک دوز منفرد از فرمولاسیون پیوسته - رهش تجویز کرد که معادل دوزهای ترکیبی روزانه از فرمولاسیون با رهش منظم می‌باشد. استفاده از دوزهای منقسم ناراحتی معده را کاهش می‌دهد و از تک‌غلظت‌های بسیار بالای لیتیوم جلوگیری می‌کند.


- غلظت سرمی و پلاسمائی:

اندازه‌گیری غلظت سرمی و پلاسمائی لیتیوم روش استانداردی برای ارزیابی است، و این مقادیر مبنائی برای تیتراسیون می‌باشند. غلظت لیتیوم را باید به‌طور معمول هر ۲ تا ۶ ماه اندازه گرفت، و در افرادی که مشکوک به نپذیرفتن داروی تجویزشده هستند، علایم مسمومیت را نشان می‌دهند، یا در حال تنظیم دوز می‌باشند باید آن را فوراً اندازه‌گیری کرد.


شایع‌ترین راهکارها عبارتند از ۱ تا ۵/۱ میلی‌اکی‌والان در لیتر برای درمان مانیای حاد و ۴/۰ تا ۸/۰ میلی‌اکی‌والان در لیتر برای درمان نگه‌دارنده.

احتیاطات و عوارض جانبی

کمتر از ۲۰% افرادی که لیتیوم می‌گیرند دچار هیچ عارضه جانبی نمی‌شوند، و ۳۰% افرادی که لیتیوم می‌گیرند دچار عوارض جانبی قابل‌توجهی می‌شوند. شایع‌ترین عوارض جانبی لیتیوم درمانی عبارتند از ناراحتی معده، افزایش وزن، تومور، خستگی و اختلال شناختی خفیف (۱).


(۱) . کدام‌یک از جملات زیر در مورد کربنات لیتیوم صحیح است؟ (پیش‌کارورزی شهریور ۷۷)


الف ـ کم‌کاری تیروئید عارضه شایع دارو در مردان و در مصرف کوتاه‌مدت است.
ب ـ اثر پروفیلاکتیک در پیشگیری از مانیا ندارد.
ج ـ دارای عوارض جانبی جدی زیادی می‌باشد.
د ـ در درمان مانیای حاد، اثری برابر با سدیم والپروات دارد.


پاسخ: گزینه د

تداخلات داروئی

تداخلات داروئی لیتیوم در جدول اطلاعات بالینی داروهای سه‌حلقه‌ای و چهارحلقه‌ای خلاصه شده‌اند.

جدول اطلاعات بالینی داروهای سه‌حلقه‌ای و چهارحلقه‌ای

نام ژنریک محدوده دوز معمول بزرگسالان (میلی‌گرم در روز)
ایمی‌پرامین ۳۰۰-۱۵۰ (شامل ترکیب والد و متابولیت دزمتیل)
دزی‌پرامین ۳۰۰-۱۵۰ (شامل ترکیب والد و متابولیت دزمتیل)
تری‌میپرامین ۲۰۰-۱۵۰
آمی‌تریپتیلین ۳۰۰-۱۵۰ (شامل ترکیب والد و متابولیت دزمتیل)
نورتریپتیلین ۱۵۰-۵۰
پروتریپتیلین ۶۰-۱۵
آموکساپین ۴۰۰-۱۵۰
دوکسپین ۳۰۰-۱۵۰ (شامل ترکیب والد و متابولیت دزمتیل)
ماپروتیلین ۲۲۵-۱۵۰
کلومیپرامین ۲۵۰-۱۵۰