رهنمودهای بالینی

- دوزاژ و تجویز:

۱. فلوئوکستین:

فلوئوکستین دارای کپسول‌های ۱۰ و ۲۰ میلی‌گرمی، یک قرص روکش‌دار ۱۰ میلی‌گرمی و مایع ۲۰ میلی‌گرم در ۵ میلی‌لیتر می‌بشاد. دوز شروع برای درمان افسردگی معمولاً ۱۰ یا ۲۰ میلی‌گرم در روز از راه خوراکی می‌باشد. دارو معمولاً صبح‌ها داده می‌شود، چرا که بی‌خوابی یک عارضه جانبی احتمالی می‌باشد. می‌توان برای کاهش تهوع احتمالی، فلوئوکستین را همراه با غذا تجویز کرد. به‌علت نیمه عمر طولانی دارو و متابولیت‌های آن، برای رسیدن به یک سطح ثابت، ۴ هفته زمان لازم است. همانند تمام ضدافسردگی‌های در دسترس، اثر ضدافسردگی فلوئوکستین ممکن است در ۱ تا ۳ هفته اول دیده شود، اما پزشک قبل از اینکه بخواهد فعالیت ضدافسردگی‌ آن را به‌طور قطع ارزیابی کند، باید صبر کند ۴ تا ۶ هفته از شروع مصرف دارو بگذرد.


چندین مطالعه نشان داده‌اند که دوز ۲۰ میلی‌گرمی ممکن است به اندازه دوزهای بالاتر در درمان افسردگی مؤثر باشد. بیشترین دوزی که توسط سازنده پیشنهاد شده است، ۸۰ میلی‌گرم در روز است و دوزهای بالاتر ممکن است باعث تشنج شوند. یک روش معقول این است که بیمار را به مدت ۳ هفته بر روی ۲۰ میلی‌گرم در روز نگه داشت. اگر در آن زمان بیمار هیچ نشانه‌ای از بهبود بالینی نداشته باشد، می‌توان دوز را به ۴۰ میلی‌گرم در روز افزایش داد.


برای به حداقل رساندن عوارض جانبی زودرس اضطراب و بی‌قراری، برخی پزشکان فلوئوکستین را با استفاده از قرص‌های روکش‌دار ۱۰ میلی‌گرمی به اندازه ۵ تا ۱۰ میلی‌گرم در روز تجویز می‌کنند. همچنین به‌علت نیمه عمر طولانی فلوئوکستین، دارو را می‌توان به‌صورت یک روز در میان نیز تجویز کرد.


بین قطع MAOIها در شروع فلوئوکستین دست کم ۲ هفته باید فاصله باشد. فلوئوکستین باید دست کم ۵ هفته قبل از شروع درمان با MAOIها قطع شود (۱).


(۱) . کدام جمله در مورد مهارکننده‌های آنزیم منوآمینواکسید صحیح است؟ (اسفند ۷۸) (اسفند ۷۸)


الف ـ بلافاصله پس از قطع فلوکستین می‌توان آنها را شروع کرد.
ب ـ در افسردگی آتیپیک، مؤثرتر از همه داروهای سه‌حلقه‌ای هستند.
ج ـ با پیدایش داروهای جدیدتر مصرف آنها رو به کاهش است.
د ـ بایستی دو هفته قبل از عمل جراحی قطع گردند.


پاسخ: گزینه ب


۲. سرترالین:

سرترالین دارای قرص‌های روکش‌دار ۲۵، ۵۰ و ۱۰۰ میلی‌گرمی می‌باشد. برای شروع درمان افسردگی، سرترالین باید با دوز ۵۰ میلی‌گرم یک بار در روز آغاز گردد. برای محدود کردن عوارض گوارشی، برخی پزشکان با ۲۵ میلی‌گرم در روز شروع می‌کنند و پس از ۳ هفته دوز را به ۵۰ میلی‌گرم در روز افزایش می‌دهند. افرادی که پس از ۱ تا ۳ هفته پاسخ نمی‌دهند، ممکن است از افزایش ۵۰ میلی‌گرم هر هفته، تا حداکثر دوز ۲۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز، سود ببرند. سرترالین معمولاً در شب داده می‌شود، چرا که بیشتر احتمال دارد باعث اثر آرام‌بخشی - رخوت‌زائی شود تا بی‌خوابی. مصرف دارو با غذا در افرادی که دچار علایم گوارشی می‌شوند ممکن است کمک‌کننده باشد.


رهنمود برای افزایش دوز سرترالین مشابه مورد فلوئوکستین می‌باشد. چند مطالعه نشان داده‌اند که حفظ دوز ۵۰ میلی‌گرم در روز برای چند هفته ممکن است تقریباً به اندازه افزایش سریع دوز مفید باشد. با این وجود بسیاری از پزشکان تمایل دارند که از دوز نگه‌دارنده ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی‌گرم در روز استفاده کنند.


۳. پاروکستین:

پاروکستین دارای قرص‌های روکش‌دار ۲۰ میلی‌گرمی، قرص‌های بدون روکش ۱۰، ۳۰ و ۴۰ میلی‌گرمی و یک سوسپانسیون خوراکی با طعم پرتقال با غلظت ۱۰ میلی‌گرم در ۵ میلی‌لیتر می‌باشد. پاروکستین برای درمان افسردگی معمولاً با دوز ۱۰ یا ۲۰ میلی‌گرم در روز آغاز می‌شود. هنگامی‌که در عرض ۱ تا ۳ هفته پاسخ کافی مشاهده نشود، می‌توان افزایش دوز را در نظر گرفت. در این زمان پزشک می‌تواند در فواصل هفتگی دوز را به مقدار ۱۰ میلی‌گرم افزایش دهد تا به حداکثر دوز ۵۰ میلی‌گرم در روز برسد. دوزهای تا ۸۰ میلی‌گرم در روز ممکن است تحمل شوند. مصرف دارو با غذا در افرادی که دچار علایم گوارشی می‌شوند، ممکن است کمک‌کننده باشد.


پاروکستین در ابتدا باید به‌صورت یک دوز منفرد در غروب داده شود. دوزهای بالاتر را می‌توان به دو دوز در روز تقسیم کرد. افراد دارای خصوصیات مالیخولیائی، ممکن است به دوزهای بیش از ۲۰ میلی‌گرم در روز نیاز داشته باشند. طیف دوز درمانی پیشنهادی برای افراد سالمند ۱۰ تا ۲۰ میلی‌گرم در روز است.


پاروکستین در بین داروهای SSRI احتمال بیشتری دارد که باعث سندرم قطع شود، چرا که غلظت پلاسمائی آن بدون تجویز مداوم، به سرعت سقوط می‌کند. برای کاهش بروز علایم قطع ناگهانی، دوز پاروکستین باید هر هفته ۱۰ میلی‌گرم کاهش یابد تا به ۱۰ میلی‌گرم در روز برسد که در این زمان می‌توان آن را مستقیماً یا پس از کاهش دیگری به ۵ میلی‌گرم در روز قطع نمود.


۴. سیتالوپرام:

سیتالوپرام دارای قرص‌های روکش‌دار ۲۰ و ۴۰ میلی‌گرم است. دوز معمول شروع ۲۰ میلی‌گرم در روز است، که پس از آن می‌توان غالباً دوز را به ۴۰ میلی‌گرم در روز افزایش داد. برخی افراد ممکن است به ۶۰ میلی‌گرم در روز نیاز داشته باشند، ولی هیچ کارآزمائی کنترل‌شده‌ای برای حمایت از این دوز در دست نمی‌باشد. برای افراد مسن یا افراد مبتلا به اختلال کبدی دوز ۲۰ میلی‌گرم در روز توصیه می‌شود و تنها هنگامی می‌توان به ۴۰ میلی‌گرم در روز افزایش داد که با ۲۰ میلی‌گرم در روز هیچ پاسخی مشاهده نشود. قرص‌ها باید یک بار در روز صبح یا شب، با یا بدون غذا، داده شوند.


- راهکارهائی برای محدود کردن عوارض جانبی:

سه‌چهارم افراد با دوزهای پائین شروع SSRIها دچار هیچ عارضه جانبی نمی‌شوند و در این گروه می‌توان دوز را نسبتاً سریع افزایش داد (یعنی به شکل افزایش دوز هر ۱ تا ۲ هفته). در یک‌چهارم باقی افراد بیشتر عوارض جانبی SSRIها در عرض ۱ تا ۲ هفته اول ظاهر می‌شوند و معمولاً در صورتی‌که دارو با همان دوز ادامه داده شود خودبه‌خود برطرف می‌شوند. البته ۱۰ تا ۱۵% افراد قادر نیستند کمترین دوز یک SSRIها خاص را تحمل کنند و ممکن است تنها پس از دریافت چند دوز دارو را قطع کنند. یک رویکرد برای این افراد این است که دوز در یک هفته تقسیم شود، به این‌صورت که هر ۲، ۳ یا ۴ روز یک دوز داده شود. برخی افراد ممکن است یک SSRI دیگر یا دسته دیگری از داروهای ضد افسردگی مانند یک داروی سه‌حلقه‌ای با یکی از عوامل جدیدتر دیگر را تحمل کنند. البته، به‌نظر می‌رسد که برخی از بیماران نمی‌توانند حتی دز کمی از هر داروی ضدافسردگی را تحمل کنند.


چون عوارض جانبی SSRIها معمولاً قبل از بروز اثر مطلوب ظاهر و ناپدید می‌شوند، بسیاری از متخصصان، برای ۳ تا ۶ هفته اول با دوز بسیار کمی شروع می‌کنند، سپس هنگامی‌که یک اثر درمانی ملاحظه شد به‌تدریج آن را افزایش می‌دهند. به‌علت نیمه عمرهای طولانی SSRIها، به‌خصوص فلوئوکستین، و حتی زمان طولانی‌تری که ممکن است آشکار شدن اثر کامل یک دوز طول بکشد، باید از افزایش ناگهانی دوز اجتناب کرد. برای مثال کمترین دوز در صورتی‌که زمان کافی به آن داده شود، می‌توان بیش از ۹۰% کارآئی بیشترین دوز را داشته باشد. از طرف دیگر عوارض جانبی به شکل قابل پیش‌بینی‌تری وابسته به دوز هستند و افزایش بسیار سریع دوز ممکن است در یک فرد حساس باعث عارضه جانبی شود.


- راهکارهای تقویت (augmentation):

در افراد افسرده با پاسخ نسبی به SSRIها، راهکارهای تقویت به شکل اثبات‌شده‌ای برتر از افزایش در دوز SSRI نبوده است. البته یک ترکیب داروئی این‌گونه، SSRI به‌علاوه بوپروپیون، به شکل بارزی منافع بیشتری داشته است. همچنین برخی افراد به‌خوبی به افزودن لیتیوم، لووتیروکسین یا آمفتامین پاسخ داده‌اند.


- از بین رفتن کارآئی:

روش‌های محتمل برای برخورد با ضعیف شدن پاسخ به یک SSRI عبارتند از افزایش یا کاهش دوز؛ کاهش تدریجی مقدار دارو و سپس تجویز دوباره همان دارو؛ تغییر دارو به یک SSRI دیگر با یک ضدافسردگی غیر SSRI؛ و تقویت با بوپروپیون، هورمون تیروئید، لیتیوم، یک سمپاتومیمتیک (مقلد سمپاتیک)، بوسپیرون، ضدتشنج‌ها، نالترکسون، با یک ضدافسردگی غیر SSRI دیگر. در روان‌درمانی باید به دنبال تغییر در پاسخ به یک SSRI بگردیم، که ممکن است نشانگر تعارضات زمینه‌ای باشد که باعث افزایش علایم افسردگی می‌شوند.