درمان

اداره بالینی بیماری شامل بستری کردن و درمان آنتی‌پسیکوتیک همراه با درمان‌های روانی - اجتماعی مثل درمان‌های رفتاری، خانوادگی درمانی، گروه‌درمانی، درمان فردی، پرورش مهارت‌های اجتماعی و بازتوانی می‌باشد. هرکدام از این روش‌های درمانی می‌تواند به‌صورت بستری یا سرپائی انجام شود. آندیکاسیون‌های بستری شامل احتمال خطر برای دیگران، خودکشی، علایم شدید که منجر به مراقبت‌ ضعیف از خود یا خطر آسیب ثانویه به‌دلیل درهم‌ریختگی می‌شود، بررسی تشخیصی، شکست درمانی در شرایطی با محدودیت کم‌تر، اختلالات همراه عارضه‌‌دار و نیاز برای تغییر برنامه درمانی می‌باشد.

داروئی

آنتی‌پسیکوتیک‌ها شامل آنتاگونیست‌های گیرنده دوپامین و آنتاگونیست‌های سروتونین - دوپامین (SDA) مانند ریسپریدون و کلوزاپین هستند.


- انتخاب دارو:

۱. آنتاگونیست‌های گیرنده دوپامین (آنتی‌ - پسیکوتیک‌های تیپیک):

داروهای کلاسیک آنتی‌پسیکوتیک اغلب در درمان علایم مثبت اسکیزوفرنی مؤثر هستند. داروهای پرقدرت (مثل همالوپریدول) بیشتر احتمال دارد که ایجاد عوارض جانبی اکستراپیرامیدال (خارج‌هرمی) همچون آکاتیژیا، دیستونی حاد و پارکینسونیسم کاذب کنند. داروهای کم‌قدرت (مانند کلرپرومازین) بیشتر رخوتزا (آرام‌بخش)، هیپوتانسیو و آنتی‌کولینرژیک هستند. این داروها با میزان تقریبی پنج درصد در سال می‌توانند دیسکینزی دیررس ایجاد کنند. نسبت قابل‌ملاحظه‌ای از بیماران به این داروها پاسخ نمی‌دهند.


۲. آنتاگونیست‌های سروتونین - دوپامین (آنتی‌ - پسیکوتیک‌های آتیپیک):

داروهای نسل جدیدتر آنتی‌پسیکوتیک به‌صورت قوی گیرنده HT ـ 5 و با درجات متفاوت گیرنده D۲ را مسدود می‌کنند و نیز بر گیرنده‌های دیگر اثر دارند. در مقایسه با آنتاگونیست‌های گیرنده دوپامین، این داروها عوارض اکستراپیرامیدال کم‌تری ایجاد می‌کنند. میزان پرولاکتین را بالا نمی‌برند (به‌استثناء ریسپریدون)، و ممکن است در درمان علایم منفی مؤثرتر باشند و کم‌تر احتمال دارد که دیسکینزی دیررس ایجاد کنند. کلوزاپین از همه کم‌تر عوارض اکستراپیرامیدال می‌دهد (یا تقریباً هیچ نمی‌دهد)، و یا هر دوزی به‌ندرت دیسکتزی دیررس ایجاد می‌کند و با وجود اثر ضعیف آنتاگونیستی D۲، در موارد مقاوم به درمان بسیار مؤثر است.


ریسپریدون از نظر آتیپیکی در مقام آخر قرار دارد چرا که باعث افزایش وابسته به دوز و قابل‌ملاحظه‌ای در عوارض جانبی اکستراپیرامیدال می‌گردد و مسدودکننده قوی D۲ است و میزان پرولاکتین را بالا می‌برد. به‌طور کلی این گروه داروها می‌توانند بسیار رخوتزا (آرام‌بخش) باشند و بیش از آنتاگونیست‌های گیرنده دوپامین باعث افزایش وزن گردند (به‌استثناء ریسپریدون). عموماً آنتی‌پسیکوتیک‌های آتی‌پیک بهتر از آنتی‌پسیکوتیک‌های تیپیک تحمل می‌شوند. در بیماران اسکیزوفرنیک به میزان قابل‌ملاحظه‌ای، آنتاگونیست‌های سروتونین - دوپامین به‌عنوان خط اول درمانی پیشنهاد می‌گردند. کلوزاپین داروی خط اول نیست و برای بیماران مقاوم به درمان نگاه داشته می‌شود.


- دوزاژ:

در اپیزودهای پسیکوتیک حاد توصیه می‌شود که دوزی ثابت و متوسط برای ۴ تا ۶ هفته (یا در موارد مزمن‌تر برای مدت طولانی‌تر) حفظ شود. دیگر دوزهای بالای آنتی‌پسیکوتیک (بیش از یک گرم از معادل کلرپرومازین) و نورولپتیزاسیون سریع توصیه نمی‌گردد، چرا که بدون داشتن تأثیر بیشتر، عوارض جانبی را زیاد می‌کند. دوزهای درمانی تیپیک عبارتند از: ریسپریدون ۴ تا ۶ میلی‌گرم در روز، اولانزاپین ۱۰ تا ۲۰ میلی‌گرم در روز و هالوپریدول ۶ تا ۲۰ میلی‌گرم در روز بیماران اپیزود اول ممکن است به دوزهای پائین‌تر خوب پاسخ دهند، ولی بیماران مزمن یا مقاوم ممکن است به دوزهای بالاتر (به‌ندرت) نیاز داشته باشند.


پاسخ به آنتی‌پسیکوتیک به‌تدریج ایجاد می‌شود. در حالی‌که منتظر پاسخ آنتی‌پسیکوتیکی هستیم، می‌توان برای آژیتاسیون بیمار به‌صورت دوز ثابت یا در صورت نیاز، بنزودیازپین (مثلاً لورازپام یک تا دو میلی‌گرم، سه تا چهار بار در روز) تجویز کرد. در بیمارانی که به‌دلیل نداشتن بینش، پذیرش درمانی (compliance) ندارند می‌توان از آنتی‌پسیکوتیک‌های طولانی‌اثر قابل تزریق (ثمل ۲۵ میلی‌گرم فلوفنازین دکاتوآت به‌صورت تزریق داخل عضلانی هر ۲ هفته یا ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی‌گرم هالوپریدول دکانوآت تزریق عضلانی هر چها رهفته) سود جست. در ابتدا به این بیماران باید شکل‌های خوراکی دارو داده شود تا از نظر تأثیر و قابل تحمل بودن اثبات شود. در بیمارانی که شکل طولانی‌اثر دارو را دریافت می‌کنند، تا زمانی‌که فرم طولانی‌اثر به سطح ثابت خونی می‌رسد (۴ ماه)، تبدیل به فرم طولانی‌اثر باید با روش دوز loading یا به شکل‌های خوراکی دارو انجام پذیرد.


- درمان نگهدارنده:

اسکیزوفرنی معمولاً یک بیماری مزمن است و درمان طولانی‌مدت با داروهای آنتی‌پسیکوتیک برای کاهش میزان عود لازم یم‌باشد. اگر بیماری برای مدت تقریبی یک سال متعادل باقی بماند، می‌توان دارو را به‌تدریج، با سرعت حدود ده تا بیست درصد در ماه به کمترین دوز مؤثر کاهش داد. در صورت کاهش دوز باید به بیمار و خانواده‌اش از نظر شناسائی و گزارش علایم خطر عود مثل بی‌خوابی، اضطراب، گوشه‌گیری و رفتار عجیب آموزش داده شود. استراتژی کاهش دوز باید براساس شدت اپیزودهای گذشته، تثبیت علایم و قابل تحمل بودن داروها در هر فرد تعیین گردد.


- داروهای دیگر:

اگر داروهای آنتی‌پسیکوتیک به تنهائی مؤثر نباشند، چندین داروی دیگر به درجات متفاوت در گزارش‌ها باعث بهبودی شده‌اند. اضافه کردن لیتیوم در درصد قال ملاحظه‌ای از بیماران می‌تواند مؤثر باشد. در بعضی موارد گزارش شده که پروپرانولول، بنزودیازپین، والپروئیک اسید یا دی‌والپروئکس و کاربامازپین موجب بهبودی گردیده‌اند.

الکتروشوک درمانی (ECT)

در پسیکوز حاد و زیر گونه کاتاتونیک می‌تواند مؤثر باشد. بیمارانی که در آنها دوره بیماری کم‌تر از یک سال طول کشیده، بیشتر به ECT پاسخ می‌دهند. ECT درمانی امیدوارکننده در مورد علایم مثبت مقاوم به درمان است و نشان داده شده است که اثر سینرژیستی با داروهای آنتی‌پسیکوتیک دارد.

روانی - اجتماعی

در درمان اسکیزوفرنی، مصرف داروهای آنتی‌پسیکوتیک به تنهائی، به اندازه همراه بودن تجویز دارو با مداخلات روانی - اجتماعی مؤثر نمی‌باشند.


- رفتاردرمانی:

رفتارهای مطلوب با استفاده از ژتون‌هائی خاص (token) (مثل مسافرت یا امتیازهای ویژه) به شکل مثبت تقویت می‌شود. قصد این است که رفتار تقویت‌شده به دنیای خارج از بیمارستان تعمیم یابد.


- گروه‌درمانی:

محور آن حمایت و پرورش مهارت‌های اجتماعی (فعالیت‌های زندگی روزانه) است. گروه‌ها به‌خصوص در کاهش گوشه‌گیری اجتماعی و افزایش واقعیت‌سنجی مفید واقع می‌شوند.


- خانواده‌درمانی:

تکنیک‌های خانواده‌درمانی به میزان قابل‌ملاحظه‌ای می‌توانند میزان عود را کاهش دهند. با خانواده‌درمانی می‌توان بالا بودن هیجان ابراز شده (EE ـ expressed emotion) را کاهش داد. ”چند خانواده‌درمانی ـ multiple family therapy“ که در آن اعضاء خانواده‌های بیماران اسکیزوفرنی به مباحثه می‌پردازند، به‌خصوص مفید بوده است.


- روان‌درمانی حمایتی:

به‌دلیل اینکه ایگوی بیماران اسکیزوفرنی بسیار شکننده است، معمولاً روان‌درمانی بینش‌مدار (insight-oriented psychotherapy) سنتی توصیه نمی‌گردد. درمان انتخابی، درمان حمایتی است شامل توصیه اطمینان‌بخشی، آموزش، الگوسازی، تعیین محدوده و واقعیت‌سنجی قانون این است که آن میزان بینشی که بیمار اشتیاق به دستیابی به آن را دارد و می‌تواند آن را تحمل کند به‌عنوان هدف قابل قبول تلقی می‌شود. نوعی از درمان حمایتی را درمان شخصی می‌نامند که تکیه زیادی بر ارتباط درمانی همراه با ایجاد امیدواری و اطلاع‌رسانی دارد.


- آموزش مهارت‌های اجتماعی:

کوشش بری بهبود نقص‌های مهارت‌های اجتماعی، همچون تماس ضعیف چشمی، کم‌ارتباطی، درک غیرصحیح از دیگران و عدم تناسب اجتماعی، می‌باشد. برای این هدف از درمان‌های حمایتی ساختارمند یا دستنامه‌ای ”manally based“ (اغلب در زمینه گروهی) کمک گرفته می‌شود که از تکلیف منزل، نوار ویدیوئی، و ایفاء نقش استفاده می‌کند.


- اداره بیماری موردی (case management):

مسئولیت تأمین نیازهای عینی بیمار اسکیزوفرنیک و هماهنگی مراقبت‌ها. اداره‌کنندگان موردی در هماهنگی برنامه‌ریزی درمانی و ارتباط بین افراد درگیر شرکت می‌کنند. آنها برای گریختن وقت قرار ملاقات، تأمین مسکن و مسائل مالی به بیماران کمک می‌کنند و سیستم مراقبت بهداشتی را پیش می‌برند (سیستم‌های حمایتی) و نیز با اداره بحران‌ها بیمار را در برنامه درمانی نگاه می‌دارند.


- گروه‌های حمایتی:

ائتلاف ملی کمک به بیماران روانی، مجمع ملی بهداشت روانی و گروه‌های مشابه، حمایت، آموزش و اطلاعات را برای بیماران و خانواده‌های آنها تأمین می‌کنند. در اغلب ایالات آمریکا، گروه‌های حمایتی تحت‌نظر ائتلاف ملی کمک به بیماران روانی در دسترس می‌باشند.