پاتوفیزیولوژی

آسیب‌شناسی عصبی

هیچ‌گونه نقص ساختمانی ثابتی وجود ندارد. تغییراتی که مورد توجه قرار گرفته‌اند، شامل کاهش تعداد نورون‌ها، افزایش گلیوز و درهم‌ریختگی در ساختمان نورونی است. همچنین دژنراسیون در سیستم لیمبیک به‌خصوص در آمیگدال و هیپوکامپ و قشر سینگولیت (cingulate) و نیز در هسته‌های قاعده‌ای به‌خصوص در جسم سیاه و قشر پره‌فرونتال در قسمت خلفی - جانبی دیده شده است.

تصویربرداری از مغز

- توموگرافی کامپیوتری (CT):

در ۳۵ - ۱۰% بیماران آتروفی قشر مخ و در ۵۰-۱۰% بزرگی بطن‌های جانبی و بطن سوم دیده شده است. نیز آتروفی ورمیس مخچه و کاهش دانسیته رادیولوژیک پارانشیم مغزی گزارش گردیده است (۱) یافته‌های غیرطبیعی CT ممکن است با وجود علایم منفی همبستگی داشته باشد (مثل عاطفه سطحی، گوشه‌گیری از اجتماع، کندی روانی - حرکتی، نداشتن انگیزه، نقص عصبی - روانی، افزایش بسامد علایم اکستراپیرامیدال ناشی از داروهای آنتی‌پسیکوتیک، و سابقه پیش‌مرضی بد).


(۱) . همه موارد زیر از یافته‌های غیرطبیعی در سی‌تی‌اسکن مغزی بیمار اسکیزوفرنیک مزمن است، به‌جز: (شهریور ۷۵)


الف ـ آتروفی قشر مخ ب ـ آتروفی کرمینه مخچه
ج ـ کاهش دانسیته پارانشیم مغز د ـ تغییر در عدم قرینگی طبیعی مغز


پاسخ: گزینه د


- تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (MRI):

در دوقلوهای یک‌تخمکی اسکیزوفرنیک، بطن‌ها بزرگ‌تر از همشیرهای سالمشان بوده است. کاهش حجم هیپوکامپ، آمیگدال و شکنج پاراهیپوکامپال دیده شده است. کاهش حجم لیمبیک با شدت بیماری همبستگی دارد.


- طیف‌سنجی با تشدید مغناطیسی (MRS):

در کورتکس پره‌فرونتال خلفی - جانبی کاهش متابولیسم مشاهده شده است.


- پرش‌نگاری با صدور پوزیترون (PET):

در تعدادی از بیماران کاهش متابولیسم لوب‌های فرونتال و پاریتال، افزایش نسبی در متابولیسم قسمت خلفی و طرفی بودن (laterality) غیرطبیعی دیده شده است.


- جریان خون مغزی (CBF):

در بعضی از بیماران کاهش جریان خون فرونتال در حالت استراحت، افزایش جریان خون پاریتال و کاهش جریان خون کل مغز رخ می‌دهد. وقتی یافته‌های PET و CBF همراه با یافته‌های CT بررسی می‌شوند واضحاً بر کژکاری لوب‌فرونتال دلالت می‌کنند. اما ممکن کژکاری لوب‌فرونتال ثانویه به بیماری در قسمت دیگری از مغز باشد.

یافته‌های جسمی

در ۵۰ تا صد درصد بیماران یافته‌های نورولوژیک مینور (نرم ـ soft) رخ می‌دهد: افزایش شیوع رفلکس‌های بدوی (primitive) (مثل رفلکس چنگ زدن ـ grasp reflex)، غیرطبیعی بودن درک سه‌بعدی (stereognosis) و تمایز بین دو نقطه (two-point discrimination) و dysdiadochokinesia (ناتوانی در انجام حرکات سریع متناوب). حرکات چشمی حمله‌ای ساکادی (paroxysmal saccadic) (ناتوانی در تعقیب اشیاء با حرکات آرام چشم در فضا) در ۸۰-۵۰% بیماران اسکیزوفرنیک و ۴۵-۴۰% خویشاوندان درجه اول آنها اتفاق می‌افتد (در مقایسه با شیوع هشت تا ده درصد در افراد غیراسکیزوفرنیک). این ممکن است یک نشانگر نوروفیزیولوژیک برای استعداد ابتلاء به اسکیزوفرنی باشد. ضربان قلب در بیماران اسکیزوفرنیک در حالت استراحت بیشتر از افراد عادی است و این ممکن است منعکس‌کننده یک حالت بیش‌برانگیخته باشد.

عوامل روان‌پویشی

برای دریافتن معانی نمادین علایم بیمار، پی بردن به وضعیت روان‌پویشی او (نکات و تعارض‌های روان‌شناختی) اهمیت زیادی دارد. تجارب درونی بیمار عموماً ناشی از مخدوش شدن درون‌دادهای حسی است و مکانیسم‌های دفاعی، تلاش ایگو برای مقابله با عاطفه‌های قدرتمند هستند. سه مکانیسم دفاعی ابتدائی موجب مداخله در واقعیت‌سنجی می‌گردند:


۱. فرافکنی پسیکوتیک؛ نسبت دادن حس‌های درونی پرخاشگری، تمایلات جنسی، آشوب (chaos) و سردرگمی (confusion) به دنیای خارج، به‌جای آنکه متوجه منشاء درونی آنها باشد. مرزهای بین تجارب درونی و بیرونی آشفته می‌گردد. فرافکنی دفاع اصلی در هذیان‌های پاراتوئید است.


۲. واکنش‌سازی (reaction formation)، تبدیل اندیشه یا تکانه‌ای (impulse) مزاحم به عکس آن.


۳. انکار (denial) پسیکوتیک؛ تبدیل محرک گیج‌کننده به هذیان و توهم.

تشخیص افتراقی

اختلالات طبی و نورولوژیک

با اختلالات حافظه، موقعیت‌یابی و شناخت توهم بینائی و علایم آسیب دستگاه عصبی مرکزی (CNS) مراجعه می‌کنند. بسیاری از بیماری‌های نورولوژیک و طبی ممکن است با علایم مشابه اسکیزوفرنی تظاهر کنند، از جمله مسمومیت با مواد (مثل کوکائین و فن‌سیکلیدین) و اختلال پسیکوتیک ناشی از مواد، عفونت‌های CNS (مثل آنسفلیت هرپسی)، اختلالات عروقی (مثل لوپوس اریتماتوی عمومی)، تشنج کمپلکس پارسیل (مثل تشنج لوب تمپورال) و بیماری دژنراتیو (مانند بیماری هانتیتگتون).

اختلال اسکیزوفرنیفرم

نشانه‌ها مانند اسکیزوفرنی است ولی کم‌تر از شش ماه طول می‌کشد. نیز میزان زوال، کم‌تر و پیش‌آگهی بهتر می‌باشد.

اختلال پسیکوتیک کوتاه‌مدت

علایم کم‌تر از یک ماه طول می‌کشد و به‌دنبال یک استرس روانی - اجتماعی کاملاً مشخص ایجاد می‌شوند.

اختلالات خلقی

هم اپیزودهای مانیک و هم اپیزودهای افسردگی ماژور در اختلال دوقطبی I و نیز اختلال افسردگی ماژور می‌توانند با نشانه‌های پسیکوتیک ظاهر شوند. تشخیص افتراقی به‌خصوص از این جهت مهم است که درمان‌های اختصاصی و مؤثری برای اختلال خلقی وجود دارد. در DSM-IV-TR اشاره شده که علایم خلقی در اسکیزوفرنی نسبت به معیارهای اصلی باید مختصر و کوتاه‌مدت باشند. از طرفی اگر در یک اختلال خلقی توهم و هذیان وجود داشته باشد. در زمینه اختلال خقی بروز می‌کند و پایدار نیست. عوامل دیگری که به تمایز اختلال خلقی از اسکیزوفرنی کمک می‌کنند، شامل سابقه خانوادگی، سابقه پیش‌مرضی، دوره بیماری (از جمله سن شروع)، پیش‌آگهی (مثلاً فقدان اضمحلال باقی‌مانده‌ای پس از اپیزود پسیکوتیک)، و پاسخ به درمان هستند. ممکن است اختلال افسردگی پس از اسکیزوفرنی در بعضی از بیماران اتفاق بیفتد (اپیزود افسردگی ماژور که در مدت مرحله باقی‌مانده اسکیزوفرنی رخ می‌دهد). افسردگی حقیقی باید از عوارض جانبی ناشی از دارو مانند اثر آرام‌بخشی (رخوت‌زائی ـ sedation)، بی‌حرکتی (akinesia) و عاطفه سطحی تمایز داده شود.

اختلال اسکیزوافکتیو

علایم خلقی همزمان با علایم اسکیزوفرنی ایجاد می‌شوند، ولی توهم یا هذیان باید به مدت ۳ هفته در غیاب علایم خلقی واضح، در دوره‌ای از بیماری وجود داشته باشد. پیش‌آگهی این اختلال بهتر از اسکیزوفرنی، ولی بدتر از اختلال خلقی است.

اختلال پسیکوتیکی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده

هر اختلال پسیکوتیک غیرتیپیک که علایم بالینی آن ایجاد سردرگمی کند (مثلاً تنها علامت، توهم شنوائی دائمی باشد، و تعدادی از پسیکوزهای وابسته به فرهنگ).

اختلالات هذیانی

هذیان‌های غیرغریب (nonbizarre) و سیستماتیزه که حداقل ۶ ماه طول بکشند و زمینه شخصیتی سالم و با عملکردی نسبتاً خوب باشد، همچنین توهم مشخص با نشانه دیگری از اسکیزوفرنی نباشد. شروع این بیماری بیشتر در اواسط یا اواخر بزرگسالی است.

اختلالات شخصیتی

معمولاً نشانه‌های پسیکوتیک وجود ندارد، ولی اگر باشد معمولاً گذرا و نامشخص است. مهم‌ترین اختلالات شخصیتی در این دسته، شامل اسکیزوتایپال، اسکیزوئید، مرزی و پارانوئید است.

اختلال ساختگی و تمارض

هیچ‌گونه آزمون آزمایشگاهی یا نشانگر زیست‌شناختی نمی‌تواند تشخیص اسکیزوفرنی را تأیید کند. بنابراین ممکن است نشانه‌های اسکیزوفرنی برای به‌دست آوردن یک نفع ثانویه واضح (تمارض) یا انگیزه‌های روان‌شناختی عمیق (اختلال ساختگی) تقلید گردد.

اختلال‌های فراگیر رشد

این اختلالات (مثل اختلال اوتیستیک) معمولاً قبل از سه‌ سالگی تشخیص داده می‌شوند. اگر چه رفتار ممکن است غریب و تخریب‌شده باشد، ولی هیچ هذیان، توهم یا اختلال فرم تفکر (مثل شل شدن تداعی‌ها) وجود ندارد.

عقب‌ماندگی ذهنی

اختلالات هوشی، رفتاری و خلقی که شبیه اسکیزوفرنی هستند، اما در عقب‌ماندگی ذهنی هیچ‌گونه علامت آشکار پسیکوتیک وجود ندارد و به‌صورت یک عملکرد پائین ولی ثابت است نه اینکه سیر زوال طی کند. اگر علایم پسیکوتیک وجود داشته باشد، می‌توان تشخیص همزمان اسکیزوفرنی را مطرح نمود.

اعتقادات مشترک فرهنگی

عقایدی که عجیب به‌نظر می‌رسند، ولی در یک گروه فرهنگی به‌صورت مشترک و پذیرفته‌شده وجود دارند، پسیکوتیک به حساب نمی‌آیند.