دمانس عروقی

دومین علت شایع دمانس در سالمندان، بیشتر اوقات این حالت همراه با بیماری آلزایمر اتفاق می‌افتد. مطالعات آسیب‌شناسی کلاسیک نشان داده‌اند که حدود ۵۰% مواردی از دمانس که کالبدشکافی می‌شوند تنها بیماری آلزایمر دارند، ۲۵% بیماری آلزایمر به‌علاوه عوامل عروقی مغز، و ۱۵% عوامل عروقی بدون شواهد آسیب‌شناسی عصبی از بیماری آلزایمر دارند.


اعتقاد بر این است که دمانس عروقی نتیجه سکته‌های مغزی با اندازه‌های مختلف و در مناطق متعددی از مغز می‌باشد. شرایط مرتبط با سکته مغزی (برای مثال آریتمی‌های قلبی و هیپرتانسیون) فرد را به دمانس عروقی مستعد می‌کنند.


قبلاً اعتقاد بر این بود که سیر دمانس عروقی از سیر نسبتاً تدریجی بیماری آلزایمر، پلکانی‌تر است. البته به‌ندرت در غیاب سکته‌های مغزی، یک سیر پلکانی دیده می‌شود. سیر زمانی بدتر شدن در دمانس عروقی دست‌کم به سرعت بیماری آلزایمر می‌باشد. در موارد مختلط، به‌نظر می‌رسد که وجود سکته مغزی عوارض را افزایش می‌دهد. بنابراین سرعت پیشرفت دمانس و زمان مرگ در دمانس عروقی و دمانس مختلط در مقایسه با سرعت بدتر شدن و زمان مرگ در بیماری آلزایمر نسبتاً سریع‌تر می‌باشد.


تظاهر بالینی دمانس عروقی از بیماری آلزایمر متنوع‌تر است. برای مثال ممکن است اختلال تکلم یا راه رفتن در مقاطع زمانی مختلفی از پیشرفت دمانس عروقی به‌وجود آیند، در حالی‌که در بیماری آلزایمر این نقایص اغلب در زمان‌های خاص در پیشرفت فرآیند دمانس به‌وجود آیند.


اختلالات روانی که در دمانس عروقی پدید می‌آیند، شامل وضعیت‌های روانی عمومی مربوط به دمانس می‌باشند، مانند اختلالات عاطفی و پسیکوتیک و آژیتاسیون که در هر مرحله‌ای از بیماری آلزایمر توصیف شده‌اند. تغییرات هیجانی مشخصه دمانس مربوط به سکته مغزی نیز اتفاق می‌افتد (برای مثال بی‌اختیاری هیجانی معمولاً با دارو درمان نمی‌شود. راه‌کارهائی که قبلاً برای درمان اختلالات روانی مربوط به دمانس برای بیماری آلزایمر ذکر شد، در درمان اختلالات عاطفه، روانی و سایر اختلالات رفتاری در دمانس عروقی نیز به‌کار می‌روند.


درمان علت زمینه‌‌ای دمانس عروقی شامل اقداماتی برای پیشگیری از سکته مغزی است، مانند درمان پرفشاری خون و آریتمی‌های قلبی و استفاده از عوامل ضدتجمع پلاکتی، در حین این عوامل احتمالاً سالیسیلات‌ها (مثل آسپیرین) مؤثرترین می‌باشند.

سایر اختلالات دمانسی و تشخیصی افتراقی دمانس

سایر علل دمانس عبارتند از: دمانس جسم لوی (Lewy body dementia) دمانس‌های فرونتوتمپورال که یک مثال بارز آن بیماری پیک (Pick's disease) است؛ بیماری کروتسفلد - یاکوب (Creutefeldt-Jakob disease)؛ بیماری هانتینگتون؛ سوءمصرف الکل، هیدروسفالی با فشار طبیعی؛ و دمانس‌های مربوط به اختلالات فیزیولوژیک مختلف.


- دمانس جسم لوی:

اجسام لوی در تقریباً ۲۵-۱۵% تمام موارد اختلال دمانسی به‌وجود می‌آید. در اکثریت مطلق بیماران مبتلا به دمانس با اجسام لوی، به‌طور همزمان بیماری آلزایمر یا بیماری عروقی مغز یافت می‌شود. در موارد مختلط با آلزایمر یا دمانس عروقی، تصویر بالینی با وجود آسیب‌شناسی جسم لوی به‌طور مشخصی تغییر نمی‌کند. البته در تقریباً ۴% تمام موارد دمانس، اجسام لوی بدون آسیب‌شناسی همزمان دمانس وجود دارند. عبارت ”دمانس جسم لوی“ باید به شکل صحیحی تنها به این موارد خالص جسم لوی که برای آن یک تصویر بالینی مشخص ذکر شده است، اطلاق گردد. این وضعیت با خصوصیات پارکینسونی بارز، سیر بالینی نسبتاً بالا و پائین‌رونده، توهمات بینائی زنده و واضح و پیشرفت نسبتاً سریع به دمانس مشخص می‌شود.


بیماران مبتلا به دمانس جسم لوی ممکن است به داروهای روانگرا بسیار حساس باشند، و بروز فراون ”واکنش‌های حساسیتی“ به‌صورت پارکینسونیسم، افت توانائی شناختی، خواب‌آلودگی و خصوصیات ”سندرم نورولپتیک بدخیم ـ neuroleptic malignant syndrome“ با افزایش فعالیت گزارش شده است. بنابراین در بیماران مبتلا به دمانس جسم لوی باید با احتیاط از داروهای روانگرا استفاده کرد. بسیاری از بالینگران از داروهای روانگرائی که هرگونه احتمال عوارض جانبی پارکینسونی داشته باشند، اجتناب می‌کنند. بنابراین آنتی‌پسیکوتیک‌هائی که گاه برای درمان آژیتاسیون غیرقابل کنترل در دمانس جسم لوی به‌کار می‌روند، عبارتند از کوئتیاپین (quetiapine) و سایر عواملی که باعث عوارض جانبی خارج‌هرمی کمی می‌شوند یا اصلاً عوارض جانبی ایجاد نمی‌کنند. جنبه متفاوت دیگر دارودرمانی روانی دمانس جسم لوی این است که به درمان با مهارکننده‌های کولین استراز مانند دونپزیل یا داروهای مشابه پاسخ درمانی بهتر و واضح‌تری می‌دهد که به‌نظر می‌رسد هم علایم شناختی و هم علایم رفتاری را بهبود می‌بخشد.


- دمانس‌های فرونتوتمپورال:

گروه متنوعی از اختلالات دمانسی که با دژنراسیون نامتناسب در نواحی فرونتال و تمپورال مغز مشخص می‌شود، که معمولاً با تصویربرداری عصبی قابل مشاهده است. بسیاری از این وضعیت‌ها، که یک مثال بارز آن بیماری پیک می‌باشد، از نظر آسیب‌شناسی با وجود یک تائو (prion) که به شکل غیرطبیعی فسفریله شده است و به شکل ساختمان‌های نوروفیبریلاری در داخل نورون‌ها درآمده است، مشخص می‌شوند. البته برخلاف بیماری آلزایمر که تائو فسفریله شده به شکل غیرطبیعی در آن نیز وجود دارد، دمانس‌های فرونتوتمپورال فاقد رسوب غیرطبیعی و تجمع پروتئین آمیلوئید بتا در پلاک‌های پیری می‌باشند.


در کل، دمانس‌های فرونتوتمپورال در سن پائین‌تری نسبت به بیماری آلزایمر یا دمانس‌ عروقی به‌وجود می‌آیند.


اختلالات بینش و قضاوت که نشان‌دهنده اختلال لوب‌فرونتال می‌باشند، تظاهرات بالینی مشخصاً آشکاری می‌باشند در حال حاضر هیچ درمانی برای این اختلالات در دسترس نمی‌باشد.


- بیماری کروینسفلد - یاکوب:

اختلال نادرس ایت که در شرایط معمول تقریباً در یک نفر از هر یک میلیون نفر پدید می‌آید. اکنون اعتقاد بر این است که این وضعیت در اثر تغییر شکل یک پروتئین طبیعی مغز به یک پروتئین بیماری‌زا، که به آن ”پریون ـ prion“ می‌گویند، به‌وجود می‌آید. این بیماری ممکن است در اثر خوردن گوشت حیوان آلوده یا تماس داشتن با بافت‌های آلوده ایجاد شود. شروع و سیر بیماری متغیر و حاد است اما اشکال تحت حاد و مزمن نیز توصیف شده‌اند. افتراق بیماری کروینسفلد - یاکوب از بیماری آلزایمر اغلب با توجه به سیر این بیماری که ممکن است سریع‌تر باشد، یا وقوع بیماری کانونی و موضعی عصبی انجام می‌گیرد. بیماری کانونی یا موضعی عصبی با نشانه‌های اعصاب مغزی مانند نقایص شنوائی مربوط به درگیری عصب هشت و اختلال راه رفتن مربوط به درگیری مخچه مشخص می‌گردد. گاه سیر بیماریکرویتسفلد - یاکوب بسیار مشابه بیماری الزایمر می‌شود.


- بیماری هانتینگتون:

ممکن است قبل از ظهور بیماری کره‌ای‌شکل به‌صورت یک اختلال دمانسی بروز کند و باید در تشخیص افتراقی دمانس در نظر گرفته شود.


- دمانس مداوم یا اختلال فراموشی ناشی از الکل:

اغلب به کمک وجود افسانه‌سازی (confabulation) و نقص حافظه نامتناسب با اختلالات شناختی و عملکردی در سایر زمینه‌ها از بیماری آلزایمر افتراق داده می‌شود.


- هیدروسفالی با فشار طبیعی:

با اختلال در راه رفتن، بی‌اختیاری ادرار، و گشادی بطن‌های مغزی نامتناسب با مقدار آتروفی و دمانس مشخص می‌شود. بی‌اختیاری ادرار، یافته‌های تصویربرداری عصبی، و پیدایش نسبتاً زودرس اختلال راه رفتن در افتراق این وضعیت از بیماری‌ آلزایمر کمک‌کننده است.


- دمانس‌های مربوط به اختلالات فیزیولوژیک مختلف:

تشخیص دمانس، که ممکن است در اثر بیش از ۵۰ وضعیت اولیه احتمالی به‌وجود آید، و افتراق این وضعیت‌ها از بیماری آلزایمر که علت اصلی دمانس می‌باشد، براساس بررسی‌های آزمایشگاهی و آگاهی از سیر بالینی بیماری آلزایمر انجام می‌شود. بررسی آزمایشگاهی پایه برای دمانس شامل یک شمارش کامل سلول‌های خون و شمارش افتراقی، آزمایش الکترولیت‌ها و آنزیم‌های سرم، سطح B۱۲ و فولات سرم، اندازه‌گیری هورمون‌های تیروئید، آزمایش ادرار، و یک مطالعه تصویربرداری عصبی از مغز می‌شود.


یافته‌های مثبت هرکدام از این مطالعات باید توسط پزشک تفسر شود. این یافته‌ها ممکن است نشان‌دهنده یک علت اولیه برای دمانس باشند، که می‌توانند قابل درمان باشند؛ یا ممکن است نشان‌دهنده آسیب‌های افزوده‌شده در زمینه دمانس دژنراتیو باشند؛ یا اینکه ممکن است اتفاقی باشند. آگاهی از سیر بالینی بیماری آلزایمر می‌تواند به پزشک کمک کند تا بین این احتمالات افتراق بگذارد. نقایص زودرس باید پزشک را نسبت به احتمال افزایش عوارض یا وجود یک فرآیند زمینه‌ای احتمالی قابل درمان آگاه کند.