تغییرات شناختی از شایع‌ترین و مهم‌ترین وضعیت‌های طبی مربوط به سن (از نظر ابتلاء، مرگ و میر، و اثر بر روی اعضاء خانواده و جامعه به‌طور کلی) می‌باشد.

تغییرات شناختی

تغییرات شناختی در پیر شدن طبیعی و در بیماری آلزایمر پیشرونده در یک راستا قرار دارند ،باری‌رایسبرگ (Barry Reisberg) و همکارانش هفت مرحله اصلی قابل افتراق از نظر بالینی، از وضعیت طبیعی تا شدیدترین بیماری آلزایمر را در مقیاس کلی زوال (Global deterioration scale) توصیف کرده‌اند. این مراحل و کاربرد آنها در زیر خلاصه شده‌اند.


- مرحله ۱:

طبیعی؛ هیچ‌گونه شواهد عینی یا ذهنی از کاهش شناختی وجود ندارد. داده‌های اپیدمیولوژیک فعلی نشان می‌دهند که تنها اقلیتی از افراد مسن در این گروه قرار می‌گیرند، شاید ۴۰-۲۰% از افراد بالای ۶۵ سال.


- مرحله ۲:

طبیعی برای سن؛ شکایات ذهنی از کاهش شناختی. بیشتر افراد بالای ۶۵ سال شکایت از این دارند که نمی‌تواننداسم افراد و محل اشیاء را به همان صورتی‌که در ۵ تا ۱۰ سال قبل می‌توانستند، به یاد بیاورند.


افراد مسن برای این شکایات به‌طور شایعی از ترکیبات دارای لسیتین و کولین، ویتامین‌ها (شامل ویتامین E) و مولتی‌ویتامین‌ها و ترکیبات گیاهی یا سنتی مختلفی استفاده می‌کنند.


داده‌های مربوط به پیش‌آگهی در حال حاضر نشان نمی‌دهند که علایم اختلال حافظه مربوط به سن، پیش‌درآمد کاهش بیشتر حافظه باشد. اگرچه به‌طور شایعی از داروها و داروهای سنتی استفاده می‌شود، شواهد متقاعدکننده‌ای درباره کارآئی آنها در دست نیست.


- مرحله ۳:

اختلال شناختی خفیف؛ شواهد اندک کاهش عینی در شناخت یا اعمال اجرائی نقایص جزئی ممکن است به روش‌های مختلفی آشکار شوند. برای مثال، ممکن است بیمار هنگام رفتن به یک مکان ناآشنا کاملاً گم شود؛ همکاران شخص ممکن است متوجه کاهش عملکرد وی در یک شغل دقیق شوند؛ بیماران ممکن است دچار اشکالات بارزی در یافتن کلمه و اسم گردند؛ نقایص تمرکز ممکن است در آزمون‌های بالینی مشخص شوند؛ و ممکن است گرایش آشکاری به فراموش کردن آنچه تازه گفته شده است و نیز به تکرار کلمات خود وجود داشته باشد.


پیش‌آگهی این علایم خفیف اما قابل مشاهده متفاوت است. در برخی موارد علایم، حاصل آسیب‌های مغزی مانند سکته‌های مغزی کوچک هستند که ممکن است در شرح حال بالینی، معاینه عصبی با یافته‌های تصویربرداری عصبی مشخص نباشند. در بسیاری از موارد علایم ثانویه به اختلالات خفیف روانپزشکی، طبی، و عصبی به علل مختلف هستند که ممکن است به روشنی قابل مشاهده نباشند.در بسیاری از موارد علایم نشان‌دهنده زودرس‌ترین تظاهرات بیماری آلزایمر می‌باشند و ممکن است تا ۷ سال هم طول بکشند. البته تشخیص قطعی بیماری آلزایمر در این مرحله را تنها به‌طور گذشته‌نگر می‌توان انجام داد. بنابراین در حال حاضر برای بیمارانی که در این مرحله هستند، تشخیص مجزائی به‌نام ”اختلال شناختی خفیف“ به‌کار می‌رود.


اضطراب به‌طور شایعی همراه با اختلالات شناختی در افراد مبتلا به اختلال شناختی خفیف دیده می‌شود. با توجه به اغلب پیش‌آگهی خوب و ناتوانی در تشخیص قطعی یک اختلال دمانس دژنراتیو در این مرحله و سیر طولانی این علایم هنگامی‌که نشان‌دهنده نشانه‌های زودرس بیماری آلزایمر می‌باشند مؤثرترین درمان برای این اضطراب این است که بیمار از فعالیت‌هائی که باعث برانگیخته شدن اضطراب می‌شوند، دوری کند. برای مثال، ترک کردن شغلی که فرای توانائی شناختی بیمار است می‌تواند استرس روزانه و تحقیر شدن را از بین ببرد. این مسئله همچنین می‌تواند، دست‌کم به‌طور موقت، مشکلات بیمار را از بین ببرد، زیرا بیمارانی که در این مرحله هستند در انجام دادن اعمال معمول زندگی روزمره مشکلی ندارند.


چون بسیاری از بیمارانی که علایم اختلال شناختی خفیف مربوط به مرحله ۳ را دارند، در سال‌های آتی به بیماری بارز آلزایمر مبتلا خواهند شد، کارآئی و سودمندی مهارکننده‌های کولین استراز مانند دونپزیل (donepezil) در این افراد در دست بررسی می‌باشد.


- مرحله ۴:

بیماری آلزایمر خفیف؛ نقایصی که با مصاحبه بالینی دقیق به روشنی قابل‌ملاحظه هستند. نقایص تمرکز، حافظه، موقعیت‌یابی، یا توانائی عملکردی بارز هستند. اشکال در تمرکز می‌تواند آن قدر زیاد باشد که بیمار نه فقط در کم کردن استاندارد هفت‌های متوالی مشکل داشته باشد، بلکه قادر به کم کردن ۴های متوالی از ۴۰ نیز نباشد. حافظه اخیر ممکن است دچار اشکال شده باشد، به‌گونه‌ای که برخی از حوادث اصلی هفته گذشته به یاد آورده نمی‌شوند. پرسیدن سؤالات جزئی ممکن است نشان دهد که اطلاعات همسر بیمار از گذشته بیمار از خود او بیشتر می‌باشد. ممکن است بیمار تاریخ را ۱۰ روز یا بیشتر اشتباه بگوید، همسر (یا سایر اعضاء خانواده) متوجه شوند که بیمار دیگر قادر نیست از دسته چک خود به درستی استفاده کند، فراموش می‌کند اجاره یا سایر صورتحساب‌ها را به‌درستی بپردازد، در آماده کردن غذاها به مشکل برمی‌خورد، یا در انجام وظایف شغلی و اجتماعی پیچیده مشکلات مشابهی دارد.


در این مرحله می‌توان بیماری آلزایمر را با اطمینان تشخیص داد. این امکان وجود دارد که بیمار را در سیر این مرحله پی‌گیری کرد که طول مدت متوسط آن ۲ سال تخمین زده می‌شود. علایم ممکن است در این مرحله ثابت بمانند، و برخی بیماران ممکن است به مدت ۴ سال یا بیشتر به شکل بارزی بدتر نشوند.


بارزترین تظاهرات روانپزشکی مرحله ۴، کاهش علاقه به فعالیت‌های شخصی و اجتماعی و سطحی شد عاطفه می‌باشند. علایم افسردگی نیز ممکن است مورد توجه قرار گیرند، اما معمولاً آن‌قدر خفیف هستند که نیاز به درمان ندارند. گاه علایم افسردگی به اندازه‌ای شدید می‌شود که درمان، اغلب با دوز کم از یک ضدافسردگی لازم می‌گردد. اگر در فعالیت‌های پیچیده‌ای مانند پرداخت اجاره و انجام امور بانکی به بمیار کمک شود و راهنمائی صورت گیرد، هنوز قادر خواهد بود به تنهائی زندگی کند.


نشان داده شده است که مهارکننده‌های کولین استراز مانند دونپزیل و ریواستیگمین (Rivastigmine) در کاهش برخی از نقایص شناختی در این مرحله مفید می‌باشند. تجربه نشان می‌دهد که دونپزیل به‌خوبی تحمل می‌شود، اگرچه عوارض جانبی کولینرژیک ممکن است به‌وجود آید. تأثیر درمانی متوسط است.


- مرحله ۵:

بیماری آلزایمر متوسط؛ نقایص به اندازه‌ای شدید هستند که به بیمار اجازه نمی‌دهند بدون وابستگی و بدون کمک در جامعه زندگی کند. بیماران در این مرحله اغلب دیگر نمی‌توانند جنبه‌های مهم مربوط به زندگی خود را به یاد بیاورند (برای مثال ممکن است نام رئیس‌جمهور، آدرس صحیح فعلی خود، یا اسم مدرسه‌هائی که رفته‌اند را به یاد نیاورند). بیماران در این مرحله اغلب سال جاری را به یاد نمی‌آورند و آنقدر در تمرکز و محاسبه مشکل دارند که در کم کردن ۲های متوالی از ۲۰ دچار مشکل می‌شوند.


طول این مرحله تقریباً یک سال و نیم است، اگرچه همانند مرحله قبل، ممکن است در برخی بیماران علایم برای سال‌ها ثابت باقی بماند.


علایم مرحله ۵ از بسیاری جهات مشابه علایم ذکر شده در مرحله ۴ هستند، اگرچه معمولاً بارزتر می‌باشند. در نتیجه انکار و سطحی شدن عاطفه بیمار آشکارتر می‌باشد. ممکن است علایم افسردگی به‌وجود آیند، خشم و برخی از علایم رفتاری آشکارتر بیماری آلزایمر نیز شایع هستند. براساس ماهیت و میزان علایم روانی، ممکن است درمان با یک داروی ضدافسردگی یا یک آنتی‌پسیکوتیک‌ لازم باشد. هنگامی‌که داروی آنتی‌پسیکوتیک استفاده می‌شود، همان شعاری که قبلاً در درمان پسیکوز در سالمندان ذکر شد به‌کار می‌آید، یعنی: ”با دوز کم شروع کن و آهسته پیش برو“.


بیمارانی که در این مرحله به تنهائی زندگی می‌کنند، برای ادامه حیات اجتماعی دست کم به کمک نیمه‌وقت نیاز دارند. هنگامی‌که حمایت اضافی اجتماعی ممکن یا در دسترس نیست، ممکن است لازم شود در خانه سالمندان نگهداری شوند. بیمارانی که با همسر خود زندگی می‌کنند، اغلب در برابر کمک اضافی مقاومت می‌کنند و آن را دخالت در زندگی شخصی و شکستن حریم خانه خود می‌دانند.


مشخص شده است که مهارکننده‌های کولین‌استراز در این مرحله می‌توانند باعث بهبودی متوسطی در علایم شناختی شوند.


- مرحله ۶:

بیماری آلزایمر نسبتاً شدید؛ نقایصی که آنقدر شدید هستند که فعالیت‌های اولیه زندگی روزمره بیمار را نیز نیازمند کمک می‌نمایند. بیماران در این مرحله ممکن است گاه اسم همسر خود را که برای بقا به او وابسته هستند، نیز فراموش کنند. آنها اغلب آدرس خود را نمی‌دانند، اما معمولاً می‌توانند برخی از جنبه‌های مهم از محل سکونت خود مانند خیابان یا شهر را به یاد آورند. بیماران معمولاً اسم مدرسه‌هائی را که می‌رفته‌اند، فراموش می‌کنند. اما برخی جنبه‌های مهم از اوایل زندگی خود مانند محل تولد خود، شغل قبلی، یا اسم یکی یا هر دو والد خود را به یاد می‌آورند. معمولاً بیماران هنوز قادر هستند اسم خود را به درستی بگویند. آنها ممکن است در شمردن معکوس از ۱۰ تا ۱ مشکل داشته باشند.


در طی سیر مرحله ۶ که حدود ۵/۲ سال طول می‌کشد، مشکلات در لباس پوشیدن و حمام کردن به‌طور پیشرونده‌ای افزایش می‌یابد. در بخش انتهائی از این مرحله، رفتن به دستشوئی و کنترل ادرار و مدوفع از بین می‌رود.


مشکلات هیجانی و رفتاری در این مرحله بسیار بارز و مشکل‌زا می‌شوند. آژیتاسیون، خشم، اختلالات خواب، خشونت بدنی و منفی‌کاری مثال‌هائی از علایمی هستند که در این زمان از سیر بیماری به‌طور معمول نیاز به درمان دارند. ممکن است دوز پائین آنتی‌پسیکوتیک‌ها مفید باشند. معمولاً آنتی‌پسیکوتیک‌های آتیپیک که عوارض جانبی خارج‌هرمی کمی دارند، ترجیح داده می‌شوند. برای مثال نشان داده شده است که ریسپریدون با دوز ۱ میلی‌گرم در روز مفید می‌باشد، اگرچه پزشکان ممکن است متوجه شوند که با یک‌چهارم یک قرص ۱ میلی‌گرمی در روز می‌توان علایم را با کمترین عوارض جانبی، و حتی بدون عارضه، درمان کرد.


بیماران به یاری تمام‌وقت در جامعه نیاز خواهند داشت. اگر بیمار با همسر خود زندگی می‌کند، او معمولاً دست‌کم به کمک اضافی نیمه‌وقت نیاز خواهد داشت.


مهارکننده‌های کولین استراز در بیمارانی که در این مرحله هستند یا در آنهائی که دمانس شدیدتری دارند مفید نبوده‌اند.


- مرحله ۷:

بیماری آلزایمر شدید؛ نقایصی که برای آنها کمک مداوم برای فعالیت‌های زندگی روزمره لازم می‌باشد. توانائی صحبت کردن در اوایل این مرحله به شدت محدود می‌شود و در نهایت از بین می‌رود. حرکت کردن و سایر توانائی‌های حرکتی نیز در طی پیشرفت این مرحله از بین می‌روند. بسیاری از بیماران به‌طور معمول در تمام لحظات این مرحله ممکن است فوت نمایند. بیماران به‌طور متوسط زمانی از پا درمی‌آیند که تحرک خود را از دست بدهند. اگرچه برخی بیماران در این مرحله برای ۷ سال یا بیشتر زنده می‌مانند، بیشتر آنها ۲ تا ۳ سال پس از شروع مرحله ۷ می‌میرند. به‌نظر می‌رسد که پنومونی شایع‌ترین علت فوری مرگ می‌باشد.


اگرچه آژیتاسیون برای برخی بیماران یک مشکل می‌باشد، اغلب می‌توان داروی روانگرا را به‌تدریج از شروع این مرحله کاهش داد و در نهایت آن را قطع کرد. مراکز نگهداری ممکن است برای مراقبت از این بیماران از همسران آنها مجهزتر باشند. البته بسیاری از همسران فداکار ترجیح می‌دهند به مراقبت از همسر خود ادامه دهند، که در این موارد ممکن است کمک دائمی در منزل برای مراقبت‌های بهداشتی لازم باشد، چون اداره کردن بی‌اختیاری ادرار و مدفوع و سایر فعالیت‌های اولیه زندگی مانند حمام کردن و غذا خوردن به مسائل مهمی تبدیل می‌شوند. روانپزشکان باید برای مشورت با اعضاء خانواده درباره مسائلی مانند قرار دادن در مراکز نگهداری و تداوم معنا و مقصود زندگی، آمادگی داشته باشند.