اپيدميولوژى / پاتوژنز

آسپرژيلوس نوعى کپک است که هايفاهاى جدا از هم با اندازه تقريبى ۴-۲ ميکرومتر دارد. گونه‌هاى آسپرژيلوس در همه جاى محيط يافت مى‌شوند و چندين سندرم از جمله آسپرژيلوز برونکوپولمونر آلرژيک، آسپرژيلوما و آسپرژيلور مهاجم را ايجاد مى‌کنند. بيمارى مهاجم پس از استنشاق اسپورهاى آسپرژيلوس از ريه منشاء مى‌گيرد و تقريباً هميشه در افرادى ديده مى‌شود که سيستم ايمنى سرکوب شده دارند. در تقريباً ۹۰ درصد از اين موارد دو عدد از عوامل خطر زير وجود دارد: نوتروپنى (گرانولوسيت زير ۵۰۰/μL)، سابقه درمان با دوز بالاى گلوکوکورتيکوئيد، يا سابقه درمان با داروهاى سيتوتوکسيک، عفونت مهاجم که ممکن است ايدز را نيز دچار عارضه نمايد با تهاجم هايفا به عروق خوني، ترومبوز، نکروز و انفارکتوس هموراژيک مشخص مى‌شود.

تظاهرات بالينى

آسپرژيلوز برونشيال آلرژيک در بيمارانى که از قبل آسم دارند به‌صورت ائوزينوفيلي، ارتشاح‌هاى ريوى گذرا و افزايش IgE ضدٌ آسپرژيلوس تظاهر مى‌کند. آسپرژيلوز ريوى ساپروفيتى ادوبرونشيال به‌صورت سرفه مزمن خلط‌دار (اغلب با هموپتزي) در بيمارانى ديده مى‌شود که از قبل به يک بيمارى مزمن ريوى مثل سل، سارکوئيدوز يا برونشکتازى مبتلا هستند. آسپرژيلوما توپى از جنس هايفا است که درون حفره يا کيست قبلى ريه، معمولاً در لوب فوقانى شکل مى‌گيرد. اسپرژيلوز مهاجم در افراد دچار ضعف ايمنى به‌صورت يک ارتشاح ريوى کاملاً متراکم حاد و سريعاً پيشرونده خود را نشان مى‌دهد. در بيمارانى که در حال بهبود از نوتروپنى هستند، کاويتاسيون به‌طور کلاسيک اتفاق مى‌افتد. انتشار عفونت از طريق خون يا گسترش مستقيم صورت مى‌گيرد.

تشخيص

جدا ساختن مکرر آسپرژيلوس از خلط به‌معنى کلونيزاسيون يا عفونت است. تشخيص آسپرژيلوز مهاجم در بيمار نوتروپنيک مبتلا به پنومونى حتى با يک‌بار جدا کردن اسپرژيلوس از خلط صورت مى‌گيرد. براى تشخيص قطعى معمولاً بيوپسى و کشت مورد نياز است؛ کشت به‌منظور تأييد و تعيين گونه صورت مى‌گيرد. کشت‌هاى خون به‌ندرت مثبت مى‌شوند. يک توپ قارچى در ريه معمولاً با CXR قابل تشخيص است. براى تشخيص آسپرژيلوز مهاجم در بيمار مبتلا به نوتروپنى CT ارزش بالائى دارد. يافته زودرس، ندول ريوى در حال رشدى است که دور آن را لبه مه‌آلودى از ادم يا خونريزى احاطه کرده است (علامت هاله Halo Sign). پس از بهبود وضعيت مغز استخوان، هسته مرکزى انفارکته به حفره تبديل مى‌شود و علامت هلال (Crescent Sign) را تشکيل مى‌دهد. آنتى‌بادى‌هاى IgG ضدٌ آسپرژيلوس در سرم غالباً در بيمارانى که به‌وسيله ارگانيسم کلونيزه شده‌اند و تقريباً هميشه در آنهائى که آسپرژيلوما داشته‌اند، يافت مى‌شود.

درمان

بيمارانى که به آسپرژيلوماى ريه و هموپتزى شديد مبتلا هستند ممکن است از لوبکتومى سود ببرند. در آسپرژيلوز اندوبرونشيال يا داخل حفره‌اى درمان سيستميک هيچ ارزشى ندارد. در مواقعى که ضعف ايمنى شديد نبوده، استفاده از آمفوتريسين B وريدى (روزانه ۵/۱-۱ mg/kg) باعث توقف يا درمان کامل آسپرژيلوز مهاجم شده است. در بيمارانى که ضعف ايمنى شديدى ندارند و آنهائى که به عفونت مهاجم بى سر و صدا يا با پيشرفت آهسته مبتلا هستند، استفاده از ايتراکونازول (۲۰۰ ميلى‌گرم هر ۱۲ ساعت) معقول به‌نظر مى‌رسد.