اپيدميولوژى

اپيدميولوژى تعداد موارد گزارش شده بيمارى سل به‌طور ثابت رو به نزول بود، تا اينکه از اواسط دههٔ ۱۹۸۰ در بسيارى از کشورهاى صنعتى ثابت شد يا افزايش يافت. در رواج مجدد سل در ايالات متحده د رفواصل سال‌هاى ۱۹۸۶ تا ۱۹۹۲، چندين عامل دخالت داشتند از جمله: اپيدمى ايدز؛ مهاجرت از مناطق شايع سل در دنيا؛ مشکلات اجتماعى مثل فقر، بى‌خانماني، و اعتياد؛ و ظهور سل مقاوم به چند دارو (MDR) Multidrug-Resistance) - با اعمال برنامه‌هاى کنترل شديدتر، تعداد موارد در سال ۱۹۹۳ رو به کاهش يافت. در سال ۱۹۹۸ تعداد موارد سل ۱۹۹۳ رو به کاهش يافت. در سال ۱۹۹۸ تعداد موارد سل ۱۸۳۶۱ نفر گزارش شد که نسبت به اوج بيمارى در سال ۱۹۹۲، ۳۱% کاهش داشت. اخيراً در ايالات متحده سل بيشتر بيمارى افراد مسن، جوانان مبتلا به عفونت HIV، مهاجرات و افرادى است که سطح اقتصادى پائينى دارند. در بعضى از مناطق در حال توسعهٔ دنيا، اپيدمى HIV باعث دو يا حتى سه برابر شدن تعداد موارد گزارش شده سل در دههٔ گذشته بوده است؛ در صورتى‌که مراکز کنترل سل در دنيا به همين نحو باقى بمانند، تا سال ۲۰۲۰ موارد بروز سالانه سل ۴۰ درصد افزايش خواهد داشت. مايکوباکتريوم توبرکلوزيس از طريق ريزقطره‌هاى معلق تنفسى که با سرفه، عطسه، و صحبت کردن ايجاد مى‌شوند، از شخصى به شخص ديگر انتقال مى‌يابد. عفونت‌زائى يک بيمار خاص به غلظت ارگانيسم در خلط، وسعت بيمارى ريوي، تعداد سرفه، و نزديکى و مدت تماس بستگى دارد.


پاتوژنز

باسيل‌هاى سل از طريق ريزقطره‌هاى معلق به ريه‌ها وارد و سپس توسط ماکروفاژها بلعيده و به غدد لنفاوى منطقه منتقل مى‌شوند. از آنجا، به‌طور وسيع گسترش مى‌يابند. ضايعات اعم از اينکه در ريه، غدد لفناوي، يا محل‌هاى انتشار باشند دچار پاسخ‌هاى افزايش حساسيت از نوع تأخيرى (DTH; Delayed Type Hypersensitivity) و فعال‌کننده ماکروفاژ با واسطه سلول مى‌شوند. از طريق واکنش‌دهى تست پوستى به مشتق پروتئينى تخليص شده توبرکولين (PPD; Purified Protein Derivative) ايجاد ايمنى در ميزبان و DTH به مايکوباکتريوم توبرکلوزيس را بررسى مى‌کنند. تست پوستى PPD تنها تست قابل اعتمادى است که عفونت به مايکوباکتريوم توبرکلوزيس را در افراد بدون علامت مشخص مى‌نمايد. با ايجاد ايمنى اختصاصى و تجمع تعداد زيادى از ماکروفاژهاى فعال‌شده در محل عفونت، ضايعات گرانولوماتوز (توبرکل) تشکيل مى‌شود. ارگانيسم‌ها درون ماکروفاژ يا مواد نکروزه به حيات خود ادامه مى‌دهند اما بيشتر گسترش نمى‌يابند؛ بعدها ممکن است ارگانيسم‌ها مجدداً فعال شوند (بيمارى پس از درگيرى اوليه Postprimary Disease) پيشرونده و علامت‌دار ايجاد مى‌شود.

تشخيص

تشخيص شک ابتدائى به سل ريوى غالباً براساس يافته‌هاى غير طبيعى در CXR بيمار علامت‌دار صورت مى‌گيرد. در تصوير کلاسيک، ارتشاح‌هاى لوب فوقانى و کاويته ديده مى‌شود؛ اما در واقع هر الگوئى ممکن است ايجاد شود. تشخيص عفونت فعال با يافتن ارگانيسم‌هاى اسيد - فاست در خلط، مايعات بدن، يا بافت‌ها تأييد مى‌شود. رنگ‌آميزى فلورسانت آئورامين - رودامين در اکثر آزمايشگاه‌هاى مدرن به‌کار مى‌رود. رنگ‌آميزى‌هاى مرسوم اسيد - فاست نز مفيد اما وقت‌گير است. جداسازى اوليه در کشت ممکن است نياز به ۸-۴ هفته زمان داشته باشد. با شناسائى رشد راديومتريک و شناسائى از طريق پروب اسيد نوکلئيک امکان جدا ساختن ارگانيسم عامل عفونت حتى تا سطح گونه طى ۳-۲ هفته فراهم آمده است. هنگامى که خود بيمار نمى‌تواند نمونه خلط بدهد، القاء خلط مى‌تواند کمک کند. لاواژ برونکوآلوئولر، در مقايسه با خلط تنها، نتيجه تشخيصى را افزايش خواهد داد. در موارد مشکوک به بيمارى منتشر، نمونه‌گيرى از مايعات بدن (مايع پلور، پريکارد، پريتوئن، يا CSF) يا بيوپسى بافت (پلور، پريکارد، پريتوئن، صفاق، کبد، يا مغز استخوان) کمک‌کننده است. در بيماران مبتلا به HIV مشکوک به سل، بايستى کشت خون انجام شود. تست پوستى PPD در غربال‌گرى عفونت مايکوباکتريائى قبلى به‌کار مى‌رود. روش مانتو قابل اعتمادترين روش است و بايستى پس از ۷۲-۴۸ ساعت، اندازه عرض سفتى (Induration) (نه قرمزي) را به ميلى‌متر به‌دست آورد.

درمان

توصيه‌هائى براى درمان سل در جدول (دوز شروع درمان در بالغين مبتلا به سل) و جدول (رژيم‌هاى توصيه‌ شده براى درمان سل) آمده است. درمان به‌طور کلى شامل ايزونيازيد (INH) به‌مدت ۹ ماه است. درمان کوتاه مدت مبتنى بر ريفامپين در بيماران مبتلا به HIV مؤثر واقع شده است. در اکثر موارد، علائم طى ۳-۲ هفته تخفيف مى‌يابد ولى پاک شدن خلط ممکن است ۳ ماه طول بکشد. مقاومت داروئى مشکل جدى است و ممکن است اوليه (يعنى عفونت با سوشى که قبل از شروع درمان مقاوم بوده است) يا اکتسابى (يعنى طى درمان ايجاد شود) باشد. در اروپا و آمريکاى شمالى ميزان مقاومت توأم به INH و ريفامپين (از سوش‌هاى MDR) عموماً پائين است. مهاجرانى که در بعضى از مناطق در حال توسعه (مثل اتحاد جماهير شوروى سابق، هائيتي، آسياى جنوب شرقي، و بسيارى از قسمت‌هاى آمريکاى لاتين) سل را کسب کرده باشند، به‌طور شايع يبه بيمارى MDR مبتلا هستند. شک به بيماري، تجويز کافى دارو، آموزش بيمار، مشاهده مستقيم درمان، و پيگيرى دقيق و از نزديک بيماران براى به حداکثر رساندن ميزان درمان به حداقل رساندن انتشار سوش‌هاى MDR حياتى مى‌باشند.

جدول دوز شروع درمان در بالغین مبتلا به سل a

دارو دوز
روزانه ۳ بار در هفتهb
ايزونيازيد ۵mg/kg، ماکزيمم ۳۰۰ ميلى‌گرم ۱۵mg/kg، ماکزيمم ۹۰۰ گرم
ريفامپين ۱۰mg/kg، ماکزيمم ۶۰۰ ميليظگرم ۱۰mg/kg، ماکزيمم ۶۰۰ گرم
پيرازين‌آميد ۳۰-۱۵ mg/kg، ماکزيمم ۲ گرم ۷۰-۵۰ mg/kg، ماکزميم ۳ گرم
اتامبوتول ۲۵-۱۵ mg/kg ۳۰-۲۵ mg/kg
استرپتومايسين ۱۵mg/kg، ماکزيمم ۱ گرم ۳۰-۲۵ mg/kg ماکزيمم ۵/۱ گرم


(a): دوز اطافل نيز به همين منوال است، البته برخى از متخصصين توصيه به افزايش دوز ايزونيازيد (۲۰-۱۰ mg/kg دوز روزانه؛ ۴۰-۲۰ mg/kg دوز متناوب) و ريفامپين (۲۰-۱۰ mg/kg) مى‌کنند.


(b): دوز دو بار در هفته نيز به‌صورت فوق است، مگر در مورد پيرازين‌آميد (ماکزيمم روزانه ۴ گرم) و اتامبوتول (۵۰mg/kg).

جدول رژيم‌هاى توصيه شده براى درمان سل

انديکاسيون فاز ابتدائى فاز تداوم
مدت به ماه داروها مدت به ماه داروها
بيمار جديد با اسمير و کشت مثبت ۲ HRZE a 4 HR a
بيمار جديد با کشت منفى ۲ HRZE a ۲ (يا ۴) HR a
باردارى b ۲ HRE ۷ HR
شکست و عودc - - - -
درمان مجدد استاندارد شده (تست‌هاى حساسيتى در دسترس نيستند) ۳ HRZE d ۵ HRE
مقاومت به H + R ۱۸ - ۱۲ ZE+Q+S (يا يک داروى تزريقى ديگرe)
مقاومت به تمام داروهاى خط اول ۲۴ ۱ داروى قابل تزريق +۳ دارو از ۴ داروى اتيوناميد، سيکلوسرين، PAS, Q - -
عدم تحمل يا مقاومت به H ۲f RZE f ۷ RE
عدم تحمل به R ۲ (HES(Z ۱۶ HE
عدم تحمل به Z ۲ HRE ۷ HR


(a): هم داروها را مى‌توان به‌طور روزانه يا متناوب (۳ بار در هفته در سرتاسر درمان يا فاز ابتدائى روزانه و سپس ۲ بار در هفته)


(b): به جدول ۱-۱۶۸ در کتاب اصلى نيز مراجعه کنيد.


(c): رژيم با توجه به نتايج تست‌هاى حساسيت به دارو تنظيم مى‌شود.


(d): درمان با استرپتومايسين بايستى پس از ۲ ماه قطع شود.


(e): آميکاسين، کانامايسين، کاپرئومايسين، درمان با تمامى اين داروها بايستى پس از ۶-۲ ماه (با توجه به تحمل و پاسخ بيمار) قطع شود


(RZE :(f را مى‌توان براى سرتاسر درمان استفاده نمود.


توجه: H:ايزونيازيد؛ R: ريفامپين؛ Z: پيرازين‌آميد؛ E: اتامبوتول؛ S:استرپتومايسين؛ Q: کينولون؛ PAS: پاراآمينوساليسيليک اسيد