اتيولوژى

اتيولوژى سيفيليس يک عفونت مزمن سيستميک است که توسط اسپيروکت ترپونماپاليدوم ايجاد مى‌شود.

اپيدميولوژى

اپيدميولوژى تقريباً تمام موارد سيفيليس به‌دنبال تماس جنسى با ضايعات عفونى ايجاد مى‌شود؛ راه‌هاى کمتر شايع انتقال شامل تماس شخصى غير جنسي، تماس داخل رحمي، و انتقال خون مى‌باشد. افزايش تدريجى تعداد موارد جديد سيفيليس عفونى از سال ۱۹۵۶ در ايالات متحده توسط ۴ سيکل ۱۰-۷ ساله قطع شده است. در هر کدام از اين سيکل‌ها افزايش و کاهش سريعى در ميزان بروز بيمارى وجود داشته است. بعد از آخرين افزايش موارد در سال ۱۹۹۰، دوباره تعداد موارد گزارش شده شاليانه به ميزان بيشتر از ۸۰% کاهش يافته است. در طول دوره اوليه اپيدمى ايدز، تقريباً نيمى از بيماران مبتلا به سيفيليس اوليه را مردان هم‌جنس‌گرا و دوجنس‌گرا تشکيل مى‌داد. به دليل تغيير رفتارهاى جنسى ناشى از اين اپيدمي، اين نسبت کاهش يافته است. جديدترين اپيدمى سيفيليس عمدتاً مردان و زنان غير هم‌جنس‌گراى آمريکائى آفريقائى تبار را گرفتار نمود و عمدتاً در مناطق شهرى روى داد. ميزان بروز سيفيليس مادرزادى با ميزان بروز سيفيليس عفونى در زنان مرتبط است. پنجاه درصد تمام تماس‌هاى شناسائى شدهٔ بيماران مبتلا آلوده هستند، لذا درمان ”اپيدميولوژيک“ تمام تماس‌ها براى کنترل سيفيليس مهم است.

تشخيص

سيفيليس در بيشتر اوقات با تست‌هاى سرولوژى تشخيص داده مى‌شود. تست‌هاى غير ترپونمائي، از قبيل VDRL و RPR، براى بيماريابى اوليه و تعيين مقدار آنتى‌بادى سرم به‌کار مى‌روند و معمولاً با درمان منفى مى‌شوند. تست‌هاى اختصاصى ترپونمائي، از قبيل FTA-ABS و MHA-TP، در مواردى که مثبت شوند، تشخيص سيفيليس را مسجل مى‌کنند، و در مواقعى که منفى باشند، موارد مثبت کاذب تست‌هاى غير ترپونمائى را مشخص مى‌نمايند، و حتى بعد از درمان، مثبت باقى مى‌مانند. تست‌هاى غير ترپونمائى مثبت کذاب در وضعيت‌هاى مختلفى بروز مى‌کنند، ولى در اين موارد تيترها به‌ندرت از ۱:۸ تجاوز مى‌کند. ارزيابى در زمينه تاريک براى بررسى ضايعات مرطوب جلدى مشکوک به‌کار مى‌رود. DFA براى شناسائى ارگانيسم دراسميرهاى فيکس شده استفاده مى‌شود. تکنيک‌هاى مبتنى بر PCR در حال پيدايش هستند. بررسى از نظر نوروسيفيليس به‌وسيله پونکسيون کمرى (LP) در موارد زير توصيه مى‌شود: بيماران داراى نشانه‌هاى نورولوژيک، سيفيليس درمان نشده با طول مدت نامشخص يا بيشتر از يک سال، شکست درمان، تيتر سرمى VDRL يا RPR بيشتر از ۱:۳۲، يا احتمال درمان با داروهاى غير پنى‌سيلين. همچنين، در بيمارانى که تست‌هاى VDRL يا RPR آنها يک سال پس از درمان مثبت مى‌ماند، بايد LP انجام شود.


به‌دليل اينکه داروهاى استاندارد براى درمان سيفيليس زوردرس در CSF به غلظت‌هاى کشنده براى ترپونماها نمى‌رسند. برخى از صاحب‌نظران انجام LP را در سيفيليس ثانويه و نهفته زودرس، به‌ويژه در بيماران آلوده به HIV، توصيه مى‌کنند. شايع‌ترين يافته‌هاى CSF پلئوسيتوز و افزايش سطح پروتئين است. VDRL مايع مغزى نخاعى يک تست تشخيصى بسيار اختصاصى ولى نسبتاً غير حساس است. تست FTA جذب نشده بر رورى CSF حساسيت بيشترى دارد ولى کمتر اختصاصى است. تست FTA جذب نشده منفى CSF نوروسيفيليس را رد مى‌کند. تمام بيماران مبتلا به سيفيليس تازه تشخيص داده شده بايد از نظر HIV بررسى شوند، همچنين، بيماران مبتلا به عفونت HIV تازه تشخيص داده شده بايد از نظر سيفيليس ارزيابى شوند. هيچ شواهدى مبنى بر تغيير حساسيت تست‌هاى سرولوژيک سيفيليس در بيماران آلوده به HIV وجود ندارد. برخى از صاحب‌نظران براى تمام بيماران آلوده به HIV مبتلا به سيفيليس، بررسى CSF را توصيه مى‌کنند. بعد از درمان، انجام تست‌هاى سرولوژيک در تمام بيماران (به‌ويژه در افراد آلوده به HIV نيز) مهم است.

درمان(a)

مرحله سيفيليس بيماران فاقد آلرژى به پنى‌سيلين بيماران دچار آلرژى اثبات‌شده به پنى‌سيلين
اوليه، ثانويه، يا نهفته زودرس پنى‌سيلين G بنزاتين (تک‌دوز ۴/۲ ميليون واحد عضلاني، ۲/۱ ميليون واحد در هر باسن) تتراسيلکين هيدروکلريد (۵۰۰ ميلى‌گرم خوراکى روزى ۴ بار) يا داکسى‌سيکلين (۱۰۰mg خوراکى روزى ۲ بار) به‌مدت ۲ هفته
نهفته ديررس (نهفته داراى طول مدت نامشخص)، قلبى عروقي، يا مرحله سوم خوش‌خيم پونکسيون کمر:
CSF طبيعي: پنى‌سيلين G بنزاتين (۴/۲ ميليون واحد عضلانى هفته‌اى يک‌بار تا ۳ هفته)
CSF غير طبيعي: مانند نوروسيفيليس درمان کنيد.
پونکسيون کمر:
CSF طبيعي: تتراسيکلين هيدروکلريد (۵۰۰mg خوراکى روزى ۴ بار) يا داکسى‌سيکلين (۱۰۰mg خوراکى روزى ۲ بار) به‌مدت ۴ هفته CSF غير طبيعي: مانند نوروسيفيليس درمان کنيد.
نوروسيفيليس (بدون علامت يا علامت‌دار) پنى‌سيلين G محلول (۲۴-۱۸ ميليون واحد در روز وريدي، در دوزهاى منقسم هر ۴ ساعت) به‌مدت ۱۴-۱۰ روز
يا
پنى‌سيلين G پروکائين محلول (۴/۲ ميليون واحد در روز عضلاني) به همراه پروبنسيد خوراکى (۵۰۰mg روزى ۴ بار)، هر دو به‌مدت ۱۴-۱۰ روز
در صورت اثبات آلرژى به پنى‌سيلين با آزمايش پوستي، حساسيت‌زدائى و درمان با پنى‌سيلين انجام شود.
سيفيليس در حاملگى براساس مرحله بيمارى در صورت اثبات آلرژى به پنى‌سيلين با آزمايش پوستي، حساسيت‌زدائى و درمان با پنى‌سيلين انجام شود.


(a): براى جزئيات درمان سيفيليس در افراد آلوده به HIV به فصل ۱۷۲ در هاريسون ۱۵ مراجعه کنيد.


درمان سيفيليس بايد براساس مرحله بيمارى و بدون توجه به وضعيت حاملگى انجام شود. واکنش جاريش - هرکس هايمر (jarisch-herxheimer) نسبت به درمان سيفيليس و برخى ازا عفونت‌هاى اسپيروکتى ديگر شامل تب، لرز، دردهاى عضلاني، سردرد، تاکيکاردي، افزايش تعداد تنفس، افزايش شمارش نوتروفيل‌هاى در گردش، و اتساع عروق به همراه هيپوتانسيون خفيف است. اين واکنش خودبه‌خود محدود مى‌شود و پاتوژنز آن نامشخص است. اين حالت در حدود ۵۰% بيماران درمان شده براى سيفيليس اوليه، ۹۰% بيماران درمان شده براى سيفيليس ثانويه، و ۲۵% بيماران درمان شده براى سيفيليس نهفته زودرس روى مى‌دهد. شروع آن معمولاً ظرف ۲ ساعت بعد از شروع درمان است و ظرف ۲۴-۱۲ ساعت بهبود مى‌يابد. در نوروسيفيليس، اين واکنش با تأخير بيشترى همراه است، به‌طورى‌که بعد از حدود ۱۴-۱۲ ساعت به اوج خود مى‌رسد. پاسخ سيفيليس اوليه به درمان را بايد با اندازه‌گيرى تيتر VDRL يا RPR در زمان‌هاى ۱،۳،۶ و ۱۲ ماه بعد از درمان (در بيماران آلوده به HIV به دفعالت بيشتر) پيگيرى نمود. اگر تيتر ۴ برابر کاهش پيدا نکند، يا بالا برود، يا علائم باقى بماند يا عود کند، بيمار را بايد مجدداً درمان کرد و برا يرد کردن نوروسيفيليس تحت پونکسيون کمر (LP) قرار دارد. بعد از درمان نوروسيفيليس، بايد شمارش سلول CSF را هر ۶-۳ ماه به‌مدت ۳ سال يا تا طبيعى شدن يافته‌ها اندازه‌گيرى کرد.